В современной стоматологии широко используется метод имплантации искусственных опор для съемных и несъемных зубных протезов. Имплантаты расширяют возможности стоматолога в восстановлении частичных и полных дефектов зубных рядов и имеют целый ряд преимуществ перед традиционным протезированием [2].

Имплантаты позволяют восстанавливать целостность зубного ряда несъемными конструкциями при концевых и обширных включенных дефектах, а также при полном отсутствии зубов. Эффективность жевания при съемном протезе, опирающемся на имплантаты, на 40% выше, чем при обычном съемном протезе [3]. Имплантаты позволяют проводить полноценное ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов в условиях резкой атрофии верхней и нижней челюстей, когда обычное съемное протезирование неэффективно.

Длительность функционирования имплантата зависит от качества и технологии его изготовления, особенностей подготовки костного ложа, соблюдения хирургического и ортопедического протоколов лечения [4].

Главным условием достижения остеоинтеграции признается тесный контакт между костным ложем и поверхностью имплантата непосредственно в момент оперативного вмешательства [4, 5]. Поэтому при проведении хирургического этапа имплантации необходимо учитывать плотность костной ткани. Исходная или возрастная недостаточность остеобластов приводит к снижению качества кости, при этом в челюсти образуется тонкая пористая компактная пластинка, а плотность трабекул губчатого вещества значительно снижается. Остеопороз и возрастные гормональные изменения в костях чаще возникают у женщин, преимущественно на верхней челюсти. Они снижают надежность фиксации имплантатов в костной ткани из-за уменьшения площади контакта имплантата с костью. C. Misch [7] различает 4 типа качества кости челюстей. При кости с пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры (Д3), а особенно когда компактное вещество кости представлено рыхлой, тонкой тканью (Д4), подготовка ложа для имплантата затруднена, так как может отсутствовать первичная его стабильность [4].

В последние годы появились научные публикации, указывающие на необходимость проведения предоперационного анализа состояния костной ткани и планирования оптимальной методики оперативного вмешательства [4]. Решающую роль в оценке этих параметров во время планирования лечения и последующего контроля внутрикостной имплантации играет рентгенологическое исследование. Однако, анализируя обычные рентгеновские снимки, качество кости можно оценить только ориентировочно. Достоверно его определить позволяют только изучение томограмм, денситометрия и визуальный осмотр во время операции.

Традиционная методика создания костного ложа не учитывает состояние кости в области введения имплантата; при низкой ее плотности возникает слабая первичная стабильность имплантата, между имплантатом и костью образуется фиброзная ткань, в результате чего длительное функционирование имплантата не обеспечивается.

Цель данного исследования — уточнить методику определения качества костной ткани в период планирования имплантации и разработать технику операции при низком качестве кости, позволяющую создать условия для остеоинтеграции.

Работа выполнена на кафедре стоматологии ИПО СамГМУ. Проведен анализ результатов выполнения имплантации при низком качестве кости по разработанной нами технологии [1]. Использовали винтовые имплантаты двух фирм: «OSSTEM» системы GS, Корея — 39 пациентов, 111 имплантатов; «SGS PREMIUM», Швейцария — 19 пациентов, 65 имплантатов. Имплантаты в основном (у 87% пациентов) были установлены в передний отдел верхней и задний отдел нижней челюсти.

Среди пациентов были 31 (53,4%) женщина и 27 (46,6%) мужчин, возраст пациентов колебался от 19 до 68 лет (в среднем — 41,2 года), причем 12 (20,7%) больных были старше 55 лет. Наибольшее число пациентов (36,2%) были в возрасте от 40 до 50 лет, лица старше 60 лет составили 8,6%.

Протезирование на имплантатах проводилось с использованием разных видов несъемных и съемных протезов. Несъемные протезы изготовлялись из циркония или на цельнолитых каркасах, которые покрывали керамикой. Съемные протезы при полной вторичной адентии фиксировали к имплантатам балочной системой.

Всем пациентам проводилась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) аппаратом VATECH Pax 3DUO фирмы «E-WOO». С помощью денситометрии измеряли оптическую плотность ткани по шкале Хаунсфильда, применяли модифицированный алгоритм Фельдкампа—Девиса—Кресса, выполняли и объемную визуализацию слоя.

Имплантацию производили, разрезая слизистую оболочку и надкостницу и обнажая альвеолярный отросток челюсти. Костное ложе вначале формировали направляющим сверлом или шаровидным бором. Во время сверления уточняли толщину кортикального слоя кости и ее плотность. Затем сверлами создавали необходимые диаметр и длину костного канала. Диаметр костного ложа на уровне кортикальной пластинки соответствовал диаметру вводимого имплантата, а на уровне губчатого вещества составлял ¹/₂ или ¹/₃ диаметра имплантата в зависимости от плотности кости. Костное ложе в пределах губчатой кости заполняли порошком аллогенной кости или синтетической кальций-фосфатной керамики. При помощи остеотомов и штопферов материал внедряли в стенки костного ложа. Вновь образовавшийся костный канал заполняли обогащенной тромбоцитами аутоплазмой в виде геля, после чего имплантат устанавливали путем инструментального ввинчивания.

Плазму, обогащенную тромбоцитами, получали из крови пациента методом центрифугирования по известной методике [4].

Если усилие при введении имплантата превышало 35 Н/см, его выкручивали, увеличивали диаметр ложа с помощью остеотомов либо аналогов имплантата меньшего диаметра. Перед наложением швов на альвеолярный отросток укладывали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.

Используя КЛКТ, не сложно получить данные о состоянии костной ткани в области операции. Программа объемной визуализации слоя позволяла «вырезать» фрагмент челюсти, равный размерам имплантата, и переведя изображение в режим VR, воссоздать поверхность костной ткани, сохранив ее естественную текстуру с мельчайшими деталями объекта. Это давало возможность определить состояние анатомических образований, которые граничат с областью вмешательства (нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус, полость носа). Производили виртуальную постановку имплантата, выбирали наиболее безопасный и целесообразный путь его введения.

Предлагаемый способ позволяет увеличить количество костной ткани на границе имплантат—кость, состоящей из аутогенной костной ткани, которая, обладая остеоиндуктивностью, инициирует метогенез стволовых клеток костного мозга, хемотаксис клеток-предшественников и их дифференцировку в остеобластном направлении. Внедрение в стенки костного ложа порошка аллогенной кости или синтетической кальций-фосфатной керамики способствует созданию оптимальных пространственных условий роста новообразующейся костной ткани. Использование аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяет оптимизировать образование костной ткани на границе между поверхностью тела имплантата и костным ложем, обеспечивая плотный контакт этих структур на уровне кортикальной пластинки альвеолярного отростка.

Это создает условия для длительного функционирования имплантатов благодаря надежной первичной и последующей фиксации их в челюсти, при введении винтового имплантата увеличивается объем костной ткани на границе имплантат — кость.

Таким образом, предлагаемый комплекс методик обеспечивает остеоинтеграцию имплантата при низком качестве костной ткани челюсти. Предлагаемый способ имплантации используется при наличии тонкого компактного вещества челюсти и губчатых структур, представленных рыхлой трабекулярной костью. Способ может использоваться при применении винтовых имплантатов по одно- и двухфазной методике.

Клинический пример.

Больной, 52 лет, обратился в клинику с жалобами на одностороннее пережевывание пищи. Объективно: частичное отсутствие зубов верхней челюсти, «II класс по Кеннеди» (отсутствуют 24,25).

На томограмме на уровне 24,25 определяются тонкая компактная кость, остеопороз губчатой кости, качество кости Д3. Проведение имплантации по традиционной методике рискованно, так как может отсутствовать начальная стабильность имплантата, что затруднит остеоинтеграцию. Принято решение провести операцию по вышеописанной методике.

После инфильтрационной анестезии произведен горизонтальный разрез со стороны неба в проекции 24,25. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, обнажен гребень альвеолярного отростка. Ланцетным и финальным сверлом диаметром 2 мм созданы костные ложа длиной 12 мм в области 24,25. На уровне кортикальной пластинки формирующим сверлом диаметром 3,6 мм расширен диаметр ложа. Костные каналы заполнены гранулами Cerasorb, которые стоматологической гладилкой и штопфером с цилиндрической головкой внедрены в губчатую кость. Воссозданные костные ложа заполнены обогащенной тромбоцитами аутоплазмой в виде геля. Установлены винтовые имплантаты GS II фирмы «Осстем» (Корея), диаметром 4 мм и длиной 11,5 мм. Максимальное усилие при закручивании не превышало 35 Н/см. На область операции уложена мембрана из плазмы, обогащенной тромбоцитами больного. Слизисто-надкостничный лоскут смещен, рана ушита наглухо.

Через 3 мес на рентгенограмме отмечается увеличение плотности кости на границе кость — поверхность имплантата, что указывает на истинную остеоинтеграцию, которая обеспечивает длительное функционирование имплантата. 2-м этапом операции иссечены слизистая оболочка и надкостница над имплантатом, удалены запорные винты, фиксированы формирователи десны. Установлено, что имплантаты жестко фиксированы в кости. Через 5 дней формирователи десны удалены, фиксированы опорные головки и изготовлены металлокерамические коронки. Пациент доволен результатом, при контрольных обследованиях через 3, 6 и 9 мес жалоб не предъявляет, слизистая оболочка в области имплантации — без признаков воспаления, подвижности коронок 24,25 не определяется. Данные томографии и денситометрии указывают на остеоинтеграцию.

При обследовании в срок до 2 лет каких-либо осложнений не выявлено. При изучении КЛКТ отсутствовало рентгенологическое разрежение между имплантатом и костью; атрофия кости была <0,2 мм в течение 1-го года, что, по мнению T. Albrektsson [6], указывает на успех имплантации.

Таким образом, разработанная нами методика, при которой создаваемый диаметр костного ложа при низком качестве кости составляет ¹/₂ или ¹/₃ диаметра вводимого имплантата, в его стенки остеотомами внедряется порошок или гранулы костно-пластического материала, а затем в костное ложе вводится гель аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяет значительно улучшить результаты дентальной имплантации. Этому также способствует мембрана из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, которую укладывали на альвеолярный отросток. Использование аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами, стимулирует образование костной ткани на границе между поверхностью имплантата и костным ложем, что позволяет достичь остеоинтеграции при низком качестве кости.