Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита

Лечение хронических форм апикального периодонтита (ХФАП) остается одной из самых актуальных проблем эндодонтии. В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает 3-е место после кариеса зубов и пульпита; в возрастной группе 34—47 лет частота этой формы осложненного кариеса достигает 50% [1, 9]. Наибольшую опасность для человека представляют деструктивные формы хронического периодонтита, являющиеся очагами одонтогенной инфекции [17, 21]. Поскольку микроорганизмы, инфицирующие корневой канал, недоступны для действия иммунологических механизмов и системных антибиотиков, самопроизвольное разрешение периапикальных повреждений невозможно. Это и объясняет необходимость эндодонтического вмешательства [17].

Прогноз эндодонтического лечения ХФАП зависит от качества хемомеханической обработки системы корневых каналов, которое во многом определяется способом введения в нее дезинфицирующего раствора [2, 6, 19—21]. Во время инструментальной обработки до 40% поверхности корневых каналов в молярах недоступны для контакта с эндодонтическим инструментом и, следовательно, остаются необработанными в ходе соответствующей механической подготовки, поэтому на поверхности дентина корневого канала остаются микроорганизмы и дентинная стружка [2, 15].

В русле последних научных исследований появляются работы, посвященные клиническому использованию и сравнительной оценке эффективности методов антисептического воздействия на систему корневого канала. Однако отечественными исследователями метод гидродинамической ирригации как способ очищения системы корневых каналов изучен недостаточно [2, 15].

В последние десятилетия в большинстве стран мира в практическую медицину интенсивно внедряется лазерное излучение. Клинические наблюдения показали эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения с различной длиной волны как в случае местного его применения так и при воздействии на весь организм [3, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 22]. Уникальные свойства лазерного луча открыли широкие возможности его использования в разных областях медицины, в том числе и в стоматологии [11, 13, 15, 18].

В настоящее время широкое распространение получил метод лазертерапии инфракрасным (ИК) светом с длиной волны 0,85—0,89 мкм. Последний обладает наибольшей глубиной проникновения в биологические ткани (до 50 мм) и соответственно обеспечивает высокий лечебно-профилактический эффект [3—5, 18]. Учитывая биологические свойства, которыми обладает ИК лазерный свет, представляется актуальным изучение сочетанного воздействия гидродинамического метода ирригации системы корневых каналов зубов и указанного физиотерапевтического средства при лечении ХФАП.

Цель исследования — оценить эффективность методов комплексного эндодонтического лечения ХФАП.

Проведено эндодонтическое лечение 143 пациентов в возрасте от 24 до 56 лет (79 женщин и 64 мужчины) с ХФАП; пролечено 176 многокорневых зубов (премоляры, моляры). В зависимости от объема лечебных мероприятий выделены 2 группы наблюдения: основная и сравнения. Основную группу составили 92 человека (38 мужчин и 54 женщины) с диагнозом хронического апикального периодонтита (ХАП), у которых на 123 зубах наряду с традиционными эдодонтическими манипуляциями применяли гидродинамический метод ирригации корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (NaOCl) с использованием аппарата Rins Endo. В зависимости от метода эндодонтического лечения основная группа разделена на 2 подгруппы: 1-я — 47 человек (18 мужчин и 29 женщин), которым дезинфекция системы корневых каналов (61 зуб) проведена методом гидродинамической ирригации с использованием 3% раствора NaOCl; 2-я — 45 человек (20 мужчин и 25 женщин), которым дополнительно к гидродинамической ирригации корневых каналов (62 зуба) проводили лазертерапию ИК-светом с длиной волны 0,89 мкм (аппарат Оптодан): частота импульса — 80—100 Гц; мощность — 1,5—1,8 Вт (1-й канал); экспозиция — 2 мин. В группу сравнения вошел 51 человек (26 мужчин и 25 женщин) с диагнозом ХАП, у которых на 53 зубах применено традиционное эндодонтическое лечение; инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором NaOCl с использованием шприца (ручной метод) и последующее окончательное их пломбирование методом латеральной конденсации; в качестве силера применяли пасту «АH-plus». Все пациенты прошли комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме (ВОЗ, 1997) с использованием традиционных стоматологических методов исследования и специальных (внутриротовая дентальная компьютерная радиовизиография, ортопантомография). Для объективной интерпретации рентгенологических данных в динамике рассчитан периапикальный индекс PAI (D. Orstavik, Brynolf et al., 1986), согласно которому состояние апикального периодонта оценивается по 5-балльной системе. Оценка результатов лечения ХАП проведена в непосредственные (до 7 сут), ближайшие (6 мес) и отдаленные (до 2 лет) сроки.

В соответствии с директивами Европейского общества эндодонтологии (ESE, European Society of Endodontology, 1994) для оценки качества лечения ХФАП использовали следующие критерии результативности:

— «полное выздоровление» или «успех» — отсутствие клинических симптомов (боль, отек, свищи), сохранение функции, рентгенологически определяемое нормальное состояние периодонтальной щели (рентгенологические признаки регенерации костной ткани);

— «неполное выздоровление» — отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей;

— «неуспех» — отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта;

— «отсутствие выздоровления» или «неудачное лечение» — наличие симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте.

Оценка влияния метода ирригации корневых каналов зубов на степень их очищения визуально проведена с помощью оптического микроскопа OPMI PICO («Karl Zeiss»); увеличение 1×10. Полученные цифровые изображения 427 фотографий в формате JPG оценены в баллах по количеству остаточных опилок: 0 баллов — минимальное; 1 балл — среднее; 2 балла — максимальное.

Результаты клинических исследований проанализированы по следующему алгоритму: микроскопирование корневых каналов; рентгенологическая оценка качества их пломбирования; клиническая эффективность эндодонтического лечения в ближайшие сроки; клинико-рентгенологическая характеристика периодонтального статуса в отдаленные сроки.

Визуальная оценка степени очищения корневых каналов зубов после их окончательной хемомеханической обработки во всех группах наблюдения с использованием оптического микроскопа OPMI PICO продемонстрировала, что максимальное (2 балла) количество остаточных опилок зарегистрировано в группе сравнения (табл. 1).

Через 6 мес после лечения ХАП ни в одной из групп пациенты жалоб не предъявляли. По категориям результативности «полное выздоровление» или «успех» определялся: в 1-й подгруппе — у 11,4% пациентов; во 2-й — у 8,1%, в группе сравнения — у 3,8%. «Неполное выздоровление» соответствовало значительному уменьшению рентгенологических признаков периодонтита и составило по группам соответственно: 62,2; 74,2 и 66,0%. «Неуспех» лечения при спокойной клинической ситуации и стабильной рентгенологической картине был отмечен соответственно в 26,4; 17,7 и 30,2% случаев. Критерия «отсутствие выздоровления» или «неудачное лечение» в ближайшие сроки наблюдения во всех группах не отмечено.

Состояние апикального периодонта в основных группах, согласно индексу PAI, до лечения было оценено в среднем в 2,9 балла, в группе сравнения — в 2,84 балла. Через 6 мес после эндодонтического лечения индекс PAI, достоверно снизился до 2,41 балла в 1-й подгруппе, до 2,29 балла — во 2-й и до 2,62 балла — в группе сравнения, однако эти изменения происходили не в одинаковой степени и зависели от методики лечения (p≤0,01) — табл. 2.

Через 12 мес после эндодонтического лечения пациентов с ХФАП в категории «полное выздоровление» или «успех» оказалось: в 1-й подгруппе — 27,9%, во 2-й — 30,6%, в группе сравнения — 13,2%. При этом снизилось количество зубов «неполностью излеченных» и «неуспешно пролеченных»: соответственно в 1-й подгруппе — 61,0 и 9,8%, во 2-й — 63,0 и 4,8%, в группе сравнения — 62,2 и 21,0%. Частота «неудачного лечения» в основных группах составила по 1,6% случаев, в группе сравнения — 3,8%.

Индекс PAI продолжал неуклонно снижаться во всех группах, однако темпы восстановления костных структур по-прежнему различались: в 1-й подгруппе — на 31,7% от первоначального уровня и на 17,8% от предыдущего срока наблюдения, во 2-й подгруппе — на 36,2 и 19,2% (1,98 и 1,85 балла соответственно), в группе сравнения — на 17,2% от исходных показателей и на 10,3% от значений, зарегистрированных через полгода после лечения (2,35 балла) — см. табл. 2. На заключительном этапе наблюдения (через 24 мес) частота «полного выздоровления» составила: в 1-й подгруппе — 74,0%, во 2-й — 79,0% и в группе сравнения — 68,0%. В категорию «неполное выздоровление» вошли: в 1-й подгруппе — 21,3% пациентов, во 2-й — 18,0% и в группе сравнения — 21,0%. К категории «неуспешное лечение» в 1-й подгруппе отнесено 5,0% больных, во 2-й — 3,2% и в группе сравнения — 11,3%; «неудачного лечения» во всех группах зарегистрировано не было (рис. 2).

Из приведенных данных следует, что у пациентов группы сравнения процесс восстановления костной ткани в периапикальной области происходил медленнее, особенно в первые 6 мес, и приближался к нормальному лишь к 2 годам наблюдения. Факторный дисперсионный анализ для выборок показателей индекса PAI показал, что сочетанное воздействие гидродинамической ирригации и ИК лазерного света на систему корневых каналов зубов достоверно позитивно влияет на результативность лечения и сроки регенерации тканей периодонта через 12 мес наблюдения за пациентами с ХФАП.

Таким образом, клинико-рентгенологическая оценка эффективности гидродинамического метода ирригации и лазертерапии при лечении пациентов с ХФАП свидетельствует о том, что восстановление костной ткани в периапикальной области протекает активнее в 1,3 раза, чем при традиционной хемомеханической обработке корневых каналов зубов. Использование современных зубосохраняющих технологий при лечении ХФАП обеспечило «полное выздоровление» в отдаленные сроки в 79,0% случаев (в группе сравнения — в 68,0%). Сочетанное воздействие активной гидродинамической ирригации 3% раствором гипохлорита натрия и ИК лазерного света более эффективно при ХФАП, чем традиционная терапия.