Расщелина губы и неба (РГН) является наиболее распространенным пороком развития лица, по данным ВОЗ частота встречаемости которого в России достигает 1:600—1:500 рождений [8].

Деформации челюстно-лицевой области у пациентов с РГН обусловлены как первичными изменениями, которые связаны с пороком развития костей и мягких тканей и последующей диспропорцией роста между порочно развитыми и нормальными отделами челюстно-лицевой области [6], так и вторичными ятрогенными изменениями, а также изменениями, связанными с отсутствием физиологических контактов зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Возникновение ятрогенных изменений связано с тем, что хирургическое устранение анатомических дефектов при РГН приводит к возникновению рубцов, препятствующих развитию верхней челюсти [3, 12, 14, 22]. В последние годы появились сообщения об аномальном положении языка и нарушениях его функции у пациентов с РГН [23].

В целом для оценки положения языка применяются клинический метод, определение положения спинки языка по отношению к своду неба (Р. Френкель, 1967) [20], изучение формы языка после смазывания метиленовым синим по отпечатку на промокательной бумаге, определение формы и объема языка по методу Н. Bandy и W. Hunter (1969) [18], позволяющему рассчитать объем подвижной части языка.

Большая детализация особенностей положения языка возможна при анализе ТРГ. T. Rakosi [24] определял положение верхушки и спинки языка, измерял размеры языка.

В публикациях 1990-х годов появляются сообщения о возможности исследования особенностей положения и функции языка на основании проведения расчетов ТРГ [1]. Предложенный авторами метод является творческим развитием технологии определения положения языка, разработанным в трудах J. Subtelni [27] и A. Wildman и соавт. [28]. Авторы предложили методику определения положения языка в полости рта и расчета площади сечения переднего и заднего отделов языка в сагиттальной плоскости на основании использования скелетотопических ориентиров.

В дальнейшем эти же авторы разработали методику расчета общей площади полости рта и ее различных отделов, также используя скелетотопические ориентиры на ТРГ в боковой проекции [2].

J. Battagel и соавт. [19] и Ю.А. Гиоева и соавт. [4] по телерентгенограмме головы в боковой проекции уточняли расположение верхушки языка и его спинки, измеряли площадь всего языка, площадь полости рта, площадь пространства, свободного от языка, косвенно указывающего на положение языка в полости рта.

Первые сообщения о возможностях рентгенологической оценки положения и функции языка у детей с РГН относятся к первой половине 1980-х годов [10]. Авторами показано, что при выполнении ОПТГ с функциональными фонационными пробами есть возможность оценки подвижности мягкого неба, корня языка и задней стенки глотки у пациентов с РГН.

В настоящее время широко используется оценка строения, положения и функции языка с помощью ультразвукового исследования. Авторами показано, что для пациентов с РГН характерно аномальное строение и функция языка [9, 23].

Так, УЗИ позволило выявить часто встречающуюся асимметрию правой и левой половин языка, а также — характерные особенности его положения: для пациентов с РГН характерно низкое расположение верхушки языка, которая оказывает патологическое давление на резцовую часть альвеолярного отростка нижней челюсти и не имеет физиологического контакта со скатом неба и резцовой частью альвеолярного отростка верхней челюсти. Авторы полагают, что отсутствие физиологического воздействия языка на верхнюю челюсть является одним из факторов, усугубляющих ее недоразвитие, а патологическое воздействие на нижнюю челюсть может способствовать развитию нижней промакрогнатии. Это усугубляет выраженность вторичной деформации челюстно-лицевой области у пациентов с РГН. На основании этого были разработаны ортодонтические технологии по нормализации положения языка, с целью использования его потенциального физиологического воздействия на верхнюю челюсть и устранения его патологического воздействия на нижнюю челюсть [25, 26].

УЗИ подтверждает характерное для пациентов с РГН высокое расположение спинки языка, которое выявлялось также и другими авторами [6, 7, 12, 16] и трактовалось ими как компенсаторная реакция языка, направленная на обтурацию ротоносового соустья и разобщение полости рта и полости носа.

Кроме того, высокое расположение спинки языка, по данным УЗИ, сопровождается ее ригидностью, что ранее не было констатировано [23].

Однако вопрос о морфологических и функциональных особенностях языка у пациентов с РГН остается одним из наименее изученных в специальной литературе.

Ряд авторов [17] отмечают наличие у пациентов с РГН макроглоссии, в результате чего появились рекомендации по проведению секторальной резекции языка как составной части протокола лечения пациентов с РГН.

Однако данные УЗИ позволяют усомниться в наличии макроглоссии у пациентов с РГН, поскольку для этой группы пациентов характерна гипоплазия мышц языка [13].

Некоторые авторы считают возможным использовать ткани языка для устранения дефектов твердого неба после уранопластики [5]. Однако такой подход приводит к увеличению дефицита тканей языка, а послеоперационные рубцы усугубляют и без того нарушенную его функцию.

Очевидно, что целесообразность проведения того или иного вида хирургического вмешательства на языке (его частичная резекция или использование языка как донорской зоны) определяется тем, имеется ли у пациентов с РГН макроглоссия.

Для этого необходимо провести детальную оценку соотношения величины языка и полости рта.

На первый взгляд, эти задачи можно решить при проведении расчетов площади сечения языка и полости рта по ТРГ в боковой проекции [1, 2].

Однако возникают определенные сомнения в достоверности предлагаемых методик определения площадей различных анатомических структур на ТРГ в боковой проекции и значимости получаемых результатов.

Так, рассчитывая по ТРГ в боковой проекции площадь полости рта, авторы [2] включают в нее площадь сечения твердого неба, передней носовой кости, альвеолярного отростка верхней челюсти и резцов, что совершенно некорректно.

Кроме того, вызывает сомнение утверждение о том, что по ТРГ возможно оценить величину полости рта и величину языка [1, 2], так как само понятие величина органа или полости объективно характеризуется не их линейными размерами или площадями их сечения, а их объемом. Очевидно, что ТРГ не дает возможности вычислить объем изучаемых структур.

На наш взгляд, максимально полную и точную информацию о линейных размерах и объемах языка и полости рта может дать только компьютерная томография, поскольку этот метод позволяет изучить состояние и мягкотканных структур, и костей лицевого скелета в различных плоскостях [11, 15, 21]. Именно использование мультипланарных реконструкций предоставляет возможность прецизионного расчета искомых параметров.

Цель исследования — провести сравнительный анализ морфофункциональных особенностей языка и объема полости рта у пациентов с расщелиной губы и неба и здоровых пациентов.

Проанализированы данные МСКТ 82 пациентов с РГН, находящихся на лечении в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ», и архивные данные. Обследованы 52 пациента мужского пола и 30 пациентов женского пола с РГН в возрасте от 3 до 34 лет, которые составили основную группу исследования.

Контрольную группу составили 27 условно здоровых пациентов в возрасте от 6 до 35 лет (17 пациентов женского пола и 10 — мужского пола), направленных на МСКТ для исключения различных видов приобретенной патологии, не имевших существенных изменений в челюстно-лицевой области. Пациенты контрольной группы распределились по подгруппам 2—6. В 1-й подгруппе пациентов контрольной группы не было.

Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе (Aqullion 16, Toshiba Medical Systems, Япония) с использованием штатных программ обработки изображения.

Показанием для проведения компьютерной томографии пациентам с РГН являлось предстоящее оперативное вмешательство: костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, ортогнатическая реконструктивная операция на челюстях, септопластика.

С целью снижения лучевой нагрузки при обследовании всех пациентов использовался протокол сканирования головного мозга детей раннего возраста при толщине среза 0,5 мм.

Сканирование осуществлялось от середины лба до подъязычной кости, с закрытым в положении привычной окклюзии ртом и с привычным положением языка в полости рта.

Вычисление площадей поверхности и объемов языка проводилось по реконструированным изображениям во фронтальной плоскости с шагом 3—5 мм от верхушки языка до корня языка включительно и при использовании мультипланарных реконструкций в трех плоскостях. При этом с помощью курсора обводился контур языка, включая слизистую оболочку спинки и боковые поверхности языка до уровня дна полости рта (рис. 1).

Данные, полученные на совокупности всех срезов, автоматически суммируются и обсчитываются с последующим отображением результата — площади поверхности и объема языка.

По аналогичной методике вычислялась площадь поверхности и объем собственно ротовой (задневнутренней) полости, расположенной кнутри от альвеолярных отростков верхней челюсти. При этом границами полости рта считались: язычная поверхность зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти, дно полости рта, небная поверхность зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, твердое небо. Окклюзионная плоскость делила полость рта на верхний и нижний отделы.

Это позволило раздельно рассчитать объем верхнего и нижнего отделов полости рта, а также провести следующие вычисления: суммарного объема полости рта, соотношения верхнего и нижнего объемов полости рта, относительные объемы верхнего и нижнего отделов полости рта (по отношению к общему объему полости рта).

Кроме того, в верхнем отделе полости рта дополнительно оценивался объем пространства, свободного от языка.

У 75% пациентов с РГН выявлена асимметрия языка с более высоким расположением тела языка на стороне расщелины по сравнению с контралатеральной стороной.

В покое у здоровых пациентов верхушка языка располагалась у верхних резцов в области ската твердого неба, а спинка практически на всем протяжении соприкасалась с твердым и мягким небом (рис. 2).

Сравнение объемов языка и полости рта в норме и у пациентов с РГН представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у пациентов с РГН в 2—6-й возрастных подгруппах было выявлено уменьшение площади поверхности и объема языка по сравнению с пациентами контрольной группы.

У пациентов с РГН в 3—6-й возрастных подгруппах отмечено преобладание объема пространства, свободного от языка в верхнем отделе полости рта, по сравнению с пациентами контрольной группы. Нулевой результат среди пациентов 4-й и 5-й подгрупп контрольной группы характеризует полное примыкание языка к небу.

Соотношение сравниваемых параметров среди пациентов 1-й подгруппы не проводилось из-за отсутствия пациентов контрольной группы.

Соотношение объемов верхнего и нижнего отделов полости рта в норме и у пациентов с РГН представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у пациентов с РГН во 2—6-й возрастных группах было выявлено уменьшение относительных объемов верхнего отдела полости рта и увеличение относительных объемов нижнего отдела полости рта по сравнению с пациентами контрольной группы.

Отношение верхнего отдела полости рта к нижнему отделу полости рта у пациентов с РГН в этих группах было меньше по сравнению с пациентами контрольной группы.

Соотношение сравниваемых параметров среди пациентов 1-й группы не проводилось из-за отсутствия пациентов в контрольной группе.

По данным МСКТ для пациентов с РГН характерны:

1. Асимметрия правой и левой половин тела языка с более высоким расположением той половины, которая соответствует стороне расщелины.

2. Аномальное положение языка, заключающееся в высоком расположении спинки языка и низком расположении верхушки языка, которая упирается в основание альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне резцов.

3. Уменьшенный объем языка по сравнению с пациентами контрольной группы.

4. Увеличенный объем пространства, свободного от языка в верхнем отделе полости рта.

5. Уменьшенный относительный объем верхнего отдела полости рта.

6. Увеличенный относительный объем нижнего отдела полости рта.

7. Уменьшенное отношение верхнего отдела полости рта к нижнему отделу полости рта.

Наше исследование показало, что у пациентов с РГН имеется микроглоссия, а также — аномальные положение и форма языка:

1. Наличие микроглоссии подтверждается выявленным в нашем исследовании уменьшением объема языка по сравнению с возрастными нормами, а также — увеличенным объемом пространства, свободного от языка в верхнем отделе полости рта (при условии недоразвития верхней челюсти!).

2. Патологическое давление верхушки языка на резцовую часть альвеолярного отростка нижней челюсти совпадает с наличием нижней промакрогнатии, что подтверждается в нашем исследовании увеличенным относительным объемом нижнего отдела полости рта.

3. Отсутствие физиологического воздействия верхушки языка на резцовую часть альвеолярного отростка верхней челюсти совпадает с верхней ретромикрогнатией, что подтверждается в нашем исследовании уменьшенным относительным объемом верхнего отдела полости рта.

4. Одностороннее высокое расположение спинки языка совпадает со стороной расщелины.

Полученные результаты позволяют считать, что язык является одним из факторов развития зубочелюстных деформаций у пациентов с РГН.