Имплантология представляет собой одно из наиболее перспективных направлений развития современной стоматологии. Протезирование с использованием дентальных имплантатов — наиболее функционально и эстетически эффективный метод замещения дефектов зубных рядов [8]. Внедрение в клиническую практику дентальных имплантатов в качестве опорных элементов ортопедических конструкций позволяет уменьшить применение съемных протезов или значительно улучшить их фиксацию в полости рта [38].
Отсутствие внутренних напряжений и точность конструкций на абатментах остеоинтегрированных имплантатов представляют собой 2 важнейших фактора обеспечения долговечности несъемных протезов с опорой на имплантаты. Выполнение этих условий позволяет не только гарантировать пассивную посадку конструкции, но и предотвратить образование микрозазоров между ее внутренней поверхностью и абатментами опорных имплантатов [36]. Наличие таких зазоров приводит к тому, что под воздействием функциональных нагрузок протез начинает совершать колебательные движения с постепенно возрастающей амплитудой, что в конечном счете может привести к поломке фиксирующих винтов. Без точного оттиска добиться прецизионного качества ортопедической конструкции практически невозможно [26, 57]. Повышенные требования к точности посадки протезов с опорой на имплантаты связаны с тем, что в отличие от естественных зубов вокруг остеоинтегрированных имплантатов нет периодонтальной связки и поэтому они обладают практически «нулевой» физиологической подвижностью [59].
При снятии оттиска для изготовления протезов на имплантатах возникают трудности, заключающиеся в том, что следует найти такие технологии, которые бы позволили воспроизвести мягкие ткани вокруг имплантатов вместе с трехмерным отображением самого имплантата. Необходимо, чтобы структура рабочей модели как можно более точно отображала все индивидуальные особенности текущей клинической ситуации и максимально точно передавала положения лабораторного аналога имплантата, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента, исключая вероятность врачебной ошибки на этом этапе изготовления зубных протезов [5]. Только высокоточный оттиск позволяет получать гипсовые модели, имеющие минимальные размерные погрешности и дающие возможность изготовить качественный зубной протез [40].
Одним из важных аспектов при снятии оттисков на имплантатах является также четкое отображение слизистой оболочки придесневой части (в области маргинальной десны) [7, 63]. Для получения высокоэстетичной ортопедической конструкции при протезировании с опорой на имплантаты соединение коронки с супраструктурой необходимо располагать субмаргинально, в пределах свободной десны [30].
В настоящее время появились методики немедленной имплантации после удаления зуба, при которых возникает необходимость в получении точного оттиска сразу после операции установки имплантатов [38]. Оттискные материалы должны быть биоинертными, чтобы исключить патологические изменения, они должны обладать специфическими свойствами, из которых самые важные — стерильность и отсутствие цитотоксичности. В таких случаях при выборе оттискного материала и метода снятия оттиска следует учитывать цель данного этапа протезирования — достичь максимальной точности и сократить временные затраты [45].
При одновременном снятии оттиска с препарированных зубов и с имплантатов появляются новые сложности. Прецизионность оттиска выражается в первую очередь в точном и детальном отображении тончайших структур в области зубодесневой борозды [12]. Чтобы правильно изготовить край коронки, на оттиске необходимо получить отчетливое отображение этой области [2, 3, 10].
Для получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты наиболее широко применяются оттискные материалы из группы безводных эластомеров — полиэфирные и А-силиконовые [9, 25, 26, 43, 47, 49, 65, 66]. Большое практическое значение вязкости для оттискных материалов объясняет принцип их классификации. По ISО 4823:1992 их классифицируют на материалы высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА добавлен тип — очень высоковязкий [22].
Полиэфирные материалы отлично отображают рельеф тканей протезного ложа. Основное их преимущество — выраженная гидрофильность, что немаловажно, так как не всегда удается добиться сухости воспроизводимой поверхности [1, 29]. Полиэфиры отличаются очень небольшой линейной усадкой, поскольку реакция полимеризации проходит по типу полиприсоединения, т.е. без выделения побочных веществ. Превосходя A-силиконы и С-силиконы по показателям восстановления объема после деформации (99,6%), полиэфирные материалы могут с успехом применяться даже при наличии значительных поднутрений без необходимости дополнительного блокирования последних [27, 55]. Однако оттиск получается достаточно жестким, и его трудно вывести из полости рта [13].
В настоящее время для смешивания основной и катализирующей масс применяют новые системы автоматического замешивания, позволяющие предотвратить образование пузырьков. При этом значительно сокращается время замешивания: около 30 с требуется, чтобы заполнить среднего размера оттискную ложку [17].
Полиэфиры при дезинфекции активно поглощают влагу, а при хранении адсорбируют ее, поэтому оттиски изменяют свою размерную точность. Чтобы избежать деформации оттисков, их необходимо хранить сухими [22, 56]. Следует иметь в виду, что паста катализатора иногда может вызывать аллергическую реакцию [51]. M. Rее (2001) описал случай воспаления маргинальной десны, вызванного фрагментом полиэфирного материала, застрявшего в десневой бороздке [62].
Многие авторы определяли цитотоксичность полиэфирных оттискных материалов [44, 64, 70]. При этом подчеркивается, что, несмотря на существенную токсичность, влияние оттискного материала в клинике невелико, его контакт с тканями полости рта очень краток, и токсичные молекулы не могут легко проникать через барьерные мембраны слизистой оболочки во время твердения при снятии оттиска.
При протезировании с опорой на имплантаты широко применяются и А-силиконовые оттискные материалы, обладающие сочетанием качеств, в наибольшей степени соответствующих всем требованиям, предъявляемым к оттискным материалам [15]. Многочисленные клинические данные свидетельствуют о высоком качестве моделей, полученных по оттискам из этих материалов [32, 61]. Аддитивные силиконы отличает высочайшее качество воспроизведения деталей благодаря хорошо сбалансированному сочетанию текучести и структурной вязкости. Кроме того, они размеростабильны, так как реакция полимеризации происходит без выделения побочных продуктов, что обусловливает минимальную усадку материала [26].
А-силиконы не обладают вкусом и запахом, имеют достаточную прочность на разрыв и упругость, отличаются оптимальной совместимостью с кожей и слизистой оболочкой полости рта, что обусловливает их хорошую переносимость пациентами, восстанавливают объем после деформации при их выведении из полости рта на 99,84%, тиксотропны, устойчивы к давлению, обладают хорошим послойным соединением [28, 34, 35]. А-силиконы гидрофобны, поэтому для придания им гидрофильных свойств в них дополнительно вводят полиэфирные компоненты или сурфактанты [54].
Среди недостатков А-силиконовых оттискных материалов можно выделить: отрицательное влияние латексных перчаток на скорость и качество полимеризации, плохую адгезию к оттискной ложке (эта проблема решается путем нанесения на оттискную ложку специального клеевого состава (адгезива)). Перекись водорода, анестетики, ретракционные растворы инактивируют катализатор — необходимо работать в тщательно промытой и высушенной полости рта [25, 32].
Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными [5, 6, 32] и зарубежными учеными [49]. Одна из последних классификаций, предложенная А.Н. Ряховским (2002), учитывает этапность получения оттиска и количество слоев, из которых состоит оттиск. Согласно данной классификации, среди современных методов получения оттиска с помощью эластичных материалов выделяют одноэтапные и двухэтапные. При одноэтапном снятии оттиска ложку с оттискным материалом накладывают 1 раз и после выведения ее из полости рта оттиск отправляют в лабораторию. При двухэтапном методе оттиск снимают поочередно: сначала базовой массой, а затем, после ее структурирования для уточнения деталей протезного ложа повторно накладывают полученный оттиск, добавляя корригирующий материал. При протезировании с опорой на имплантаты в основном используется одноэтапный (однослойный или двухслойный) метод [11].
Однофазная техника снятия оттиска является наиболее распространенной. При одноэтапном монофазном оттиске материалы относятся к группе средне- и вязкотекучих, авторы отдают предпочтение полиэфирной массе [27]. При этом методе снижается расход материала, сокращаются временные затраты на этапе получения оттиска. Однако такой оттиск не даст четкого отображения поддесневой части протезного ложа, так как не происходит динамического продвижения оттискной массы под десну, что ухудшает качество оттиска при одновременном протезировании на имплантатах и естественных зубах. В таких случаях необходимо максимально индивидуализировать оттискную ложку [12]. Лучший результат наблюдается при внесении массы материала в ложку, а дополнительно – из шприца непосредственно в зубодесневой желобок [21].
«Сэндвич-техника» снятия оттиска с установленных трансферов мало чем отличается от аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Работа обязательно производится «в 4 руки». При одноэтапном двухслойном снятии оттиска не возникает упругой деформации базового слоя. В случае близко расположенных трансферов, а также при обнаружении видимых поднутрений между трансферами и десневым краем необходимо покрывать трансфер корригирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком для предотвращения скопления пузырьков воздуха, препятствующих проникновению основного слоя [33]. Для снятия двухслойных оттисков применяют оттискные материалы, имеющие несколько степеней вязкости. Особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя [1].
Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубого альвеолярного отростка. Хорошо подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее должна подбираться ложка [24, 53].
Различают стандартные и индивидуальные оттискные ложки. С использованием стандартной оттискной ложки оттиск снимается базисным и корригирующим слоями силиконовых или полиэфирных материалов по стандартной методике «сэндвич-оттиска». Примером стандартной является ложка Wintray, которая имеет сегменты в области окклюзии, соответствующие расположению имплантата, которые можно снять, выкрутив крепежный болтик. Данную ложку нельзя использовать при сильном увеличении угла наклона имплантата.
В большинстве случаев при протезировании с опорой на имплантаты применяется индивидуальная оттискная ложка [4]. Индивидуальная оттискная ложка отличается от стандартной тем, что она дает возможность получить равномерной толщины оттискной материал с учетом особенностей строения тканей полости рта пациента. Однородность толщины оттиска в свою очередь гарантирует от заметных искажений и уменьшает затраты материала, а также дает более точный и соответствующий оригиналу оттиск [39]. Установлено, что оттиски, полученные с применением индивидуальных оттискных ложек, являются более точными по сравнению с оттисками с использованием стандартных ложек [16, 18, 58, 69].
Индивидуальные ложки изготавливают в полости рта или в зуботехнической лаборатории из пластмассы различными методами: формирование вручную, методом прессования, методом литья, светоотверждения, вакуумно-температурной штамповки. Материалами для изготовления индивидуальных ложек могут быть металл (сталь, алюминий), самоотвердевающая пластмасса, пластмасса горячего отверждения, светоотверждаемая пластмасса, воск, термопластичная пластмасса [13, 32].
Наибольшее распространение получили индивидуальные ложки из самоотвердевающей пластмассы, изготавливаемые в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помощью предварительного оттиска, снятого стандартной оттискной ложкой (метод свободной формовки на гипсовой модели) [8]. Однако этот метод не может считаться перспективным, так как наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности, края ложек очень часто отходят от границ в области переходной складки [20]. В этом случае относительно эффективно неточность компенсируется оттискными массами. Светоотверждаемые (или фотоотверждаемые) полимеры в виде пластин, повторяющие форму верхнего или нижнего зубного ряда для оттискных ложек, являются прекрасной альтернативой самоотвердевающим материалам, так как оттискную ложку из этих материалов можно полностью сформировать до того, как приступить к ее отверждению под действием ультрафиолетового света. К недостаткам такой индивидуальной ложки в период ее припасовки относят: повышенную твердость, связанную со структурной характеристикой светополимеризующихся материалов; то, что при сошлифовывании краев ложки образуется значительное количество мелкодисперсной пылевидной массы, затрудняющей припасовку ложки; необходимость в аппаратуре для отверждения ультрафиолетовым светом, в камере ультрафиолетового света; более высокую стоимость фотоотверждаемого материала [20, 23].
Толщина оттискного материала, которая устанавливается с помощью слоя воска, должна быть однородной. Gordon (1990) и соавт. предлагали толщину оттискного материала 3 мм [50], Smith и соавт. (1999) — 1,5 мм [68], Castellani и соавт. (1997) — 1,5—2 мм [42]. Ortensi (2000) считает, что эта толщина должна составлять 3—4 мм [60]. Тjan и соавт. (1997) полагают, что толщина материала не влияет на точность оттиска [71]. R. Mархkоrs (2006) утверждает: чтобы избежать пластической деформации толщина оттискного материала должна быть в 4 раза больше глубины поднутрения [57].
В клинике снятие оттисков при протезировании на имплантатах является сложным процессом, включающим в себя ряд субъективных вариаций методики, учитывающей особенности каждого клинического случая [73].
К этим особенностям относятся: варианты анатомического строения; число и расположение имплантатов; дивергенция имплантатов; многочисленные элементы конструкций имплантатов; точность оттискных материалов и аппаратурное обеспечение процесса. На сегодня в мире насчитывается более 500 имплантационных систем, и каждая из них имеет свои отличительные черты и особенности. В зависимости от типа имплантационной системы могут различаться и технологии снятия оттиска. Специальным приспособлением для переноса пространственного положения имплантата на модель является оттискной трансфер. Обычно он состоит из 2 частей: собственно слепочной части и винта. Иногда необходим рентгенологический контроль для подтверждения того, что трансфер был правильно посажен [15]. Phillips и соавт. (1994) считают, что придание слепочному колпачку прямоугольной формы позволяет статистически значимо уменьшить величину отклонения размеров и искажения, которые оказываются более высокими при конических колпачках.
Различают 3 стандартных способа получения оттисков, используемых в стоматологии [40]:
— препарированный абатмент; оттиск абатмента(ов) получают непосредственно в полости рта пациента, так же, как при получении оттисков для традиционной техники несъемного протезирования; оттиски препарированного абатмента всегда получают с помощью закрытой ложки [31];
— оттиск на уровне имплантата получают с помощью специального переносчика (трансфера), который фиксируют непосредственно к имплантату; такой трансфер позволяет передать место расположения и наклон имплантата;
— оттиск на уровне абатментов, который применяется с целью последующего изготовления конструкции с винтовой фиксацией; cпециальные трансферы устанавливают на предварительно фиксированные к имплантатам абатменты; такой оттиск позволяет отобразить место расположения и наклон абатментов для винтовой фиксации.
Оттиски, получаемые как на уровне абатментов, так и на уровне имплантатов, могут быть выполнены по одной из следующих методик: закрытая ложка, т.е. непрямой метод; метод переноса, или открытая ложка, т.е. прямой метод, или метод захвата.
Непрямой метод переноса трансфера. Эта технология применяется в основном для протезирования на единичных имплантатах, но может использоваться также для изготовления индивидуальной открытой оттискной ложки, для изготовления временных протезов [59]. При получении оттиска закрытой ложкой непрямой трансфер после выведения оттиска из полости рта остается в полости рта. Затем трансфер снимают и соединяют с аналогом имплантата и осторожно помещают в соответствующее отверстие в оттиске. При этом ощущается сопротивление и раздается щелчок, что свидетельствует о правильной посадке, не должно быть никакого несовпадения [31]. Дополнительный перенос трансфера из полости рта в готовый оттиск обусловливает погрешности. При затруднении выведения оттискной ложки с оттискной массой из полости рта может нарушиться истинное положение трансфера, возможны ошибки в результате наклонов, вращения и смещений по оси слепочных трансферов [4, 46]. Чем больше остаточная деформация оттискного материала, тем меньше ретенция непрямого слепочного трансфера и тем больше изменяется его позиция в оттиске [59]. Vigolo и соавт. (2003) предлагают обработать поверхность колпачка пескоструйным способом и нанести затем на его поверхность адгезив для оттискного материала, что исключит искажения в результате возможных вращательных движений [72].
Прямой метод переноса трансфера применяют при протезировании на 1 или нескольких имплантатах. Снятие оттисков открытой оттискной ложкой — наиболее распространенная методика. Системой прямых оттискных трансферов с имплантата или его абатмента обладают практически все имплантационные системы [33]. Метод позволяет как зарегистрировать место расположения имплантатов, так и отобразить контур мягких тканей. При использовании открытой ложки трансфер остается в оттиске после выведения последнего из полости рта [14]. Для получения оттиска этим методом необходимо изготовить индивидуальную оттискную ложку или модифицировать стандартную таким образом, чтобы в проекции имплантатов были отверстия для беспрепятственного ввода винтов. Трансфер не должен соприкасаться с краем ложки и препятствовать ее свободному движению. Поэтому перфорационное отверстие должно быть сформировано с избытком в 5 мм на каждый установленный трансфер. В случае множественных имплантатов лучше делать 1 окно для всех трансферов [31]. Окно с внешней стороны должно быть покрыто мягким воском, чтобы при заполнении ложки исключить вытекание оттискного материала [40].
Винты, фиксирующие трансферы для открытой ложки на этапе изготовления оттиска, удаляют через отверстия в ложке после застывания материала. Затем оттиск выводят из полости рта вместе с находящимися в нем трансферами. После этого к расположенным в оттиске трансферам присоединяют аналоги имплантатов и отливают из гипса рабочую модель, расположение аналогов в которой полностью соответствует положению имплантатов в полости рта пациента.
Когда имплантаты имеют дивергенцию, применение методики закрытой ложки практически невозможно; метод открытой ложки позволяет вывести оттиск из полости рта вместе с трансферами, что исключает деформацию и повреждение оттискного материала [11, 47, 59]. Однако данная технология снятия оттиска более трудоемкая и требует большего внимания от врача-стоматолога.
Прямой метод дает лучшие результаты, несмотря на то, что его применение не всегда возможно. У беспокойных пациентов или пациентов со склонностью к кровотечениям лучше предварительно оценить возможности применения прямого метода снятия оттиска, так как для него оттискную ложку необходимо удерживать в полости рта дольше [40].
При наличии 2 и более имплантатов основная задача — обеспечить неподвижность слепочных трансферов, что достигается путем их соединения [28]. В качестве каркаса между трансферами можно использовать отрезок проволоки, флосс или ретракционную нить. Затем трансферы шинируют самоотвердевающей пластмассой. При наличии большого расстояния между имплантатами зубной техник на заранее отлитой модели может подготовить пластмассу на трансферах, после этого пластмассу распиливают, и модель с шинированными трансферами отправляют для получения оттиска. Это позволяет избежать искажений, возникающих при полимеризации пластмассы [48]. Есть данные, что пациенты способны ощутить эффект давления при усадке во время соединения акрилом трансферных колпачков внутри полости рта [41].
C. Hsu и соавт. (1993) сравнили точность положения имплантатов при методиках получения оттисков с трансфером с применением пластмассовых шин, ордонтической проволоки и без шинирования в случае использования полиэфирных оттискных материалов [52]. Между перечисленными методиками не было обнаружено разницы, поэтому предположили, что применение шинирования не обязательно. D. Assif и соавт. (1996) полагают, что в случае шинирования результаты лучше, чем в его отсутствие [37].
Вероятно, в будущем окажется возможным сканировать ткани полости рта с помощью оптического, механического или лазерного считывающего устройства для получения необходимых для протезирования данных, но в настоящее время применение оттискных материалов остается необходимым этапом протезирования [67].
В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных протезов, отношение к оттиску переходит на качественно другой уровень [19].
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что получение оттиска при протезировании с опорой на имплантаты — актуальная, но не до конца изученная проблема.
Пока не разработан алгоритм выбора оттискного материала и методики выполнения оттисков с учетом конкретной клинической ситуации.
Дальнейшая работа в данном направлении должна быть нацелена на создание единого подхода к выбору материала и методике получения оттиска при протезировании с опорой на имплантаты, который бы позволил врачу применить оптимальный вариант ортопедического лечения.