Повторные реконструктивные вмешательства на бифуркации общей бедренной артерии у больных с острой ишемией нижних конечностей при неудовлетворительном состоянии путей оттока

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в сосудистой хирургии, у большинства успешно оперированных пациентов после первичной артериальной реконструкции нижних конечностей развиваются тромбозы шунтов. Это осложнение обусловливает необходимость выполнения повторных реконструктивных вмешательств с целью сохранения жизнеспособности конечности [1—3].

После первичных реконструкций частота ранних тромбозов бедренно-подколенных шунтов встречается в 6—31,3% случаев [4, 5], а частота позднего тромбоза достигает 35% [3]. В первые 2 года после первичной операции тромбоз бедренно-подколенного шунта (БПШ) возникает у 71% больных. Учитывая область формирования проксимального анастомоза — бифуркация общей бедренной артерии — ОБА (непосредственно над устьем глубокой артерии бедра — ГАБ), тромбозы непосредственно ОБА приводят к нарушению магистрального кровотока по ГАБ, что усугубляет течение ишемии у больного, и приводит к развитию нежизнеспособности конечности. В настоящее время проблема выбора хирургической тактики лечения при острой ишемии нижних конечностей у больных с наличием в анамнезе реконструктивных операций в бедренно-подколенном сегменте остается открытой и до конца нерешенной [6, 7]. Таким образом, необходимость повышения эффективности повторного оперативного вмешательства при вовлечении ГАБ является актуальной проблемой.

По данным литературы, частота повторных артериальных реконструкций вследствие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде составляет от 5 до 49% [3, 8]. Для большинства больных с диффузным поражением дистальных артерий реконструкция через ГАБ является единственным способом сохранить конечность или снизить уровень возможно предстоящей ампутации [9, 10].

Особую актуальность для экстренной сосудистой хирургии представляют пациенты с острой ишемией нижней конечности, обусловленной тромбозом ОБА и наличием нефункционирующего БПШ в сочетании с окклюзией артерий голени.

По данным академика И.И. Затевахина и соавт. [2], частота поздних реокклюзий после бедренно-подколенных шунтирований составляет 32,7%. При бедренно-подколенном протезировании число реокклюзий увеличивается в 5 раз, если из 3 берцовых артерий проходимость сохраняется только в одной (F. Reichel, 1979; J. Dorrler, 1983) [2].

Нередко приходится сталкиваться с тем, что пациенты, поступающие в отделение с нефункционирующими БПШ, не в состоянии с точностью определить начало ухудшения состояния оперированной конечности. Как правило, у таких пациентов возникшая после тромбоза шунтов острая ишемия быстро стабилизируется и трансформируется в хроническую форму. Это полностью согласуется с описанными академиком И.И. Затевахиным и соавт. [2] представлениями о патогенезе поздней артериальной реокклюзии: «параллельно с относительно медленным прогрессированием стенозирующего процесса в магистральном сосудистом русле происходит формирование коллатералей, которые к моменту закупорки успевают развиться настолько, чтобы в той или иной степени компенсировать кровообращение и предотвратить острую ишемию».

По данным ряда авторов [3], поздний тромбоз БПП проявляется в виде острого ишемического синдрома у 12—13% больных. Усугубление ишемии по типу прогрессирующего течения встречается примерно у 30% [2]. Если им не будет оказана экстренная медицинская помощь, то в ближайшие 12—24 ч конечность окажется нежизнеспособной.

Развитию острой ишемии нижних конечностей и дальнейшему ее прогрессированию с неблагоприятным исходом способствует выключение из кровотока таких наиболее важных коллекторов коллатерального кровообращения, какими являются система ВПА, ГАБ и подвздошной артерии (ПА), включающая трифуркацию.

Таким образом, становятся очевидными целесообразность и практическая значимость выполнения повторных реконструктивных оперативных вмешательств у больных с острой ишемией нижних конечностей вследствие окклюзии бифуркации ОБА, ГАБ и наличием нефункционирующих БПШ.

Цель исследования: анализ и улучшение результатов хирургического лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей, обусловленной тромбозом ПА/бифуркации ОБА в сочетании с нефункционирующим бедренно-подколенным протезом.

В период с января 2018 по сентябрь 2024 г. в отделении выполнено 54 повторных операции у больных с острой ишемией нижних конечностей, обусловленных тромбозом бифуркации ОБА, ГАБ и наличием нефункционирующего бедренно-подколенного (берцового) протеза.

Всего было 37 (68,5%) мужчин и 17 (31,4%) женщин. Средний возраст поступивших составил 69,8 года (от 53 до 84 лет).

У всех больных в анамнезе имелось бедренно-подколенное шунтирование: у 17 (31,4%) по поводу хронической ишемии нижних конечностей выше щели коленного сустава, а у 37 (68,5%) — ниже щели коленного сустава. Все пациенты оперированы в различных стационарах. Характер выполненных реконструктивных операций у больных в анамнезе представлен на рис. 1.

Рис. 1. Характер выполненных реваскуляризирующих операций в анамнезе.

БПШ — бедренно-подколенный шунт.

Острая ишемия 2А степени имелась у 30 (55%) пациентов, 2Б степени — у 18 (33%), 2В степени — у 6 (11%). Степень острой ишемии оценивали по классификации И.И. Затевахина и соавт. [2].

Распределение больных по срокам начала острой ишемии представлено на рис. 2.

Рис. 2. Сроки от момента начала развития острой ишемии нижних конечностей.

Характер сопутствующих заболеваний у пациентов представлен в таблице.

Сопутствующие заболевания у оперированных больных

Всем больным при поступлении выполняли общий анализ крови, рентгенографию легких, электрокардиографию, ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением выполнена 38 (70,3%) пациентам, классическое ангиографическое исследование (ААГ) аорты, артерий нижних конечностей — 16 (29,6%) пациентам. В 33 (61,1%) случаях проксимальная окклюзия отмечена на уровне наружной ПА и дистальнее БПШ, в 21 (39%) случае — тромбоз общей бедренной артерии и далее БПШ.

Распределение больных по срокам выполнения повторных реконструктивных вмешательств представлено на рис. 3.

Рис. 3. Распределение больных по срокам выполнения повторных оперативных вмешательств с момента поступления в стационар.

Пациентам, которые были оперированы в сроки более 12 ч с момента поступления в стационар, потребовалось выполнение дополнительных исследований, стабилизация общего состояния, компенсация сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что за время дообследования у этих пациентов острая ишемия не прогрессировала.

Непосредственно перед оперативным вмешательством всем больным согласно протоколу периоперационной подготовки проводилась антибиотикопрофилактика (препаратами цефалоспоринового ряда).

Наружно-поздошно-глубокобедренное протезирование выполнено 28 (52%) пациентам, протяженная профундопластика — 16 (29,6%), в 8 (14,8%) случаях потребовалось выполнение аорто(подздошно)глубокобедренного протезирования, в 2 (3,7%) случаях ввиду выраженного диффузного атеросклеротического поражения ГАБ и неудовлетворительного состояния дистального отдела периферического артериального русла выполнить оперативное вмешательство не представлялось возможным (рис. 4).

Рис. 4. Виды повторных реконструктивных вмешательств.

Оценку непосредственных результатов хирургического лечения проводили на основании такого критерия, как восстановление магистрального кровотока в ишемизированной конечности и купирование острой ишемии конечности. Так, хорошими считали результаты, при которых происходило полное восстановление функции конечности; к удовлетворительным относили случаи, когда происходило выраженное уменьшение степени ишемии конечности (клинически), с переходом ее на менее высокий уровень или снижался уровень предстоящей ампутации. Плохими считали результаты, когда не происходило купирование острой ишемии или развивался ретромбоз реконструированного участка артериального русла (в ближайшем послеоперационном периоде) с прогрессированием острой ишемии конечности. Всем больным в послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию.

Восстановление магистрального кровотока по ПА и далее по общей и ГАБ достигнуто у 4 (7,4%) пациентов, непосредственно по общей бедренной и ГАБ — у 44 (81.4%), что позволило снизить уровень предстоящей ампутации; в 4 (7,4%) случаях магистральный кровоток был восстановлен до уровня подколенной артерии и в 2 (3,7%) случаев — на всех уровнях (по одной из артерий голени). Ишемическая гангрена и необходимость в выполнении вторичной ампутации возникла у 4 (7,4%) пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных по уровню восстановления магистрального кровотока в ишемизированной конечности после реваскуляризации.

Осложнения в послеоперационном периоде были связаны с длительными сроками ишемии, травматичностью повторного доступа, снижением резервно-адаптационных возможностей у больных пожилого и старческого возраста, а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии суб- или декомпенсации.

Ввиду наличия длительных сроков ишемии (более 12 ч с момента развития острой ишемии нижних конечностей) у 14 (23,9%) пациентов развился реперфузионный синдром, что потребовало наблюдения и лечения в условиях специализированного реанимационного отделения острых эндотоксикозов. Критерием для применения методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез) служили повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) более 10 000 ед/л, уровень креатинина более 300 мкмоль/л, мочевины более 18 ммоль/л. Постишемическая невропатия берцовых нервов, которая проявлялась парезом стопы (pes equinus), развилась у 11 (20,3%) пациентов.

Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 5 (9,2%) случаях. Все случаи инфицирования послеоперационной раны отмечены у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, наличием в анамнезе сахарного диабета 2-го типа, трофических нарушений или сегментарного некроза пальцев, которые служат источниками распространения инфекции по ходу сосудов. У 4 (7%) пациентов инфекция была локализована в пределах подкожной жировой клетчатки и не представляла угрозы. У 1 (1,85%) больного во время выполнения повторного доступа в бедренном треугольнике в ране определялось гнойное содержимое (при посеве отделяемого выявлен St. aureus). Во всех случаях при местных инфекционных осложнениях применяли консервативное лечение, которое включало антибиотикотерапию, дренирование ран двухпросветными дренажами с налаживанием аспирационно-промывной системы, местное применение ферментативных и антисептических средств. Аррозивного кровотечения у этих больных не было.

Течение острой ишемии нижних конечностей у больных с наличием в анамнезе реконструктивных вмешательств (бедренно-подколенное шунтирование) зависит от ряда причин, а именно: от локализации уровня тромбоза (ПА, ОБА и ГАБ), протяженности первоначально тромбированного сосудистого протеза, скорости распространения тромба (аппозиционный рост), системной гемодинамики, состояние коллатералей и периферических магистральных артерий.

Определение показаний к повторным реконструктивным операциям у больных с острой ишемией нижних конечностей представляет сложную задачу. Правильное решение этой задачи зависит от степени и сроков острой ишемии нижних конечностей, локализации окклюзии и ее протяженности, состояния путей оттока, наличия адекватного пластического материала, состояния тканей в области предполагаемой операции и, наконец, от опыта хирурга и хирургических возможностей лечебного учреждения.

В анализируемом нами материале у пациентов имелась острая окклюзия (тромбоз) подзвдошной/ОБА, нефункционирующие бедренно-подколенные/берцовые протезы. Учитывая уровень проксимальной окклюзии, во всех случаях кровоток по ГАБ отсутствовал, что усугубляло течение острой ишемии. Ввиду неудовлетворительного состояния дистального отдела периферического артериального русла выполнение прямой, повторной реконструктивной операции в объеме дистальных шунтирований, гибридных вмешательств представлялось сомнительным и единственной целью хирургического лечения было восстановление кровотока именно по ГАБ.

Согласно Рекомендациям по лечению критической ишемии конечностей и диабетической стопы (Guidelines for Critical Limb Ishemia and Diabetic Foot) реконструкцию ГАБ необходимо выполнять в случае невозможности восстановления кровотока по бедренно-подколенному сегменту при наличии хорошего русла оттока по ГАБ [цит. по 11].

При выполнении операций подобного рода важным техническим аспектом является то, что не всегда возможно выполнение повторных стандартных операций типа бедренно-подколенного репротезирования или эндартерэктомия (ЭАЭ) из бифуркации ОБА. Учитывая важную роль ГБА в кровоснабжении конечности как последний шанс для спасения конечности от ампутации или снижения ее уровня возможно предстоящей ампутации может быть предпринята профундопластика (T. David, 1978; D. Freimen, 1979) [2].

В исследовании И.И. Сухарева и соавт. [12] показано, что «при восстановлении проходимости ГБА объемный кровоток в конечности увеличивается в 10 раз, а мышечный кровоток на голени — в 2—3 раза, что позволяет не только спасти конечность, но и восстановить ее функциональную возможность» [6, 7]. Профундопластика зарекомендовала себя как операция с превосходными результатами по долгосрочной проходимости, низкой частотой развития осложнений и летальных исходов, коротким сроком пребывания в стационаре [13—15].

В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны различные модификации профундопластики (Waibel, Martin, Feldhaus, Cotton, Roberts). Большое количество статей посвящено тематике изолированной профундопластики как метода выбора реваскуляризации у больных с диффузным атеросклеротическим поражением и неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла. Однако, исходя из нашего опыта выполнения повторных реконструктивных вмешательств, мы полагаем, что описанные методики имеют больше исторический характер, и возможно, могут быть рекомендованы к применению у больных во время первичных операций. Указанные методики не всегда применимы у больных с острой ишемией нижних конечностей, у которых основополагающим принципом является «максимальная эффективность при минимально затраченном времени».

Восстановление магистрального кровотока по ГАБ при повторных операциях диктует необходимость соблюдения ряда принципов, а именно: 1) продольный разрез через устье ГБА проводится с таким расчетом, чтобы оставалось не менее 2 мм ее стенки в области ее бифуркации (для четкой визуализации и захвата необходимого количества артерии в шов); 2) после выполнения непосредственно ЭАЭ из ГБА необходимо фиксировать интиму в дистальном отделе сосуда, ЭАЭ «вслепую» недопустима— возрастает риск ретромбоза; 3) аутовенозная заплата должна иметь конфигурацию, не допускающую «бульбообразного» расширения по ходу сосуда, а при использовании аутоартерии целесообразно выкраивать языкообразную заплату из передней стенки ПБА, по типу «ласточкин хвост» [2].

Учитывая, что в нашем исследовании все операции выполнялись из повторного доступа, первым этапом выполняли выделение дистальной порции наружной ПА, которую дважды обводили силиконовой держалкой с целью достижения проксимального контроля на случай, если при трудностях выделения из рубцовых тканей внезапно возникнет кровотечение. Вторым этапом в дистальном углу раны выделяли протез и также под него подводили силиконовую держалку. Третьим этапом осуществляли выделение глубокой артерии в неизмененных тканях. Только после выполнения этих трех этапов переходили к выделению проксимального анастомоза. Выделение проксимального анастомоза в рубцовых тканях обычно сопровождалось повреждением лимфатических сосудов и коллекторов, коллатеральных сосудов, что после операции приводило к образованию гематом и лимфореи. Эта ситуация требует тщательного гемостаза путем электрокоагуляции, а после операции дренирование раны. При выделении протеза необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть анастомоз до мобилизации анастомозированных с протезом магистральных артерий. Ключевым моментом при выполнении повторного доступа в бедренном треугольнике является адекватное выделение ГАБ до наименее пораженного атеросклерозом места; как правило, таковым является место деления артерии на ветви на границе средней трети бедра, уровень прободающих артерий. В некоторых случаях во время первичной операции бедренно-подколенного шунтирования ГАБ выделяется не полностью, и соответственно вена, огибающая бедренную кость, не лигируется. Поэтому при повторных вмешательствах эта вена может служить своеобразным ориентиром нахождения ГАБ в рубцовой ткани; в то же время это представляет угрозу активного кровотечения при выделении ее из рубцов. Мы всегда перевязываем ее, называя это «жестом доброй помощи» на случай необходимости повторного оперативного вмешательства в будущем. У 4 (7%) оперированных пациентов мы не смогли выделить ГАБ до пережатия артерий и протеза. В этих случаях мы использовали баллонную окклюзию ГАБ катетерами Фогарти 6—7 F из просвета артерии. После выполнения артерио/протезотомии и разведения стенок артерии/протеза изнутри определяли устье глубокой артерии, после чего продолжали выделение артерии (ориентируясь на устье). После выполнения ЭАЭ (тромбэндартерэктомии) из ГАБ выполняли пластику последней. Следует отметить, что в случае, если бляшка в дистальном направлении не уходила «на нет», мы выполняли фиксацию бляшки П-образными швами.

В 8 (15%) случаях нам не удалось получить магистральный центральный кровоток, что потребовало выполнения забрюшинного доступа к вышележащим отделам — общей ПА, аорте и выполнения аорто/подзвдошно-глубокобедренного протезирования.

Учитывая протяженность поражения ГАБ более 10 см, в 28 (52%) случаев мы выполняли наружно-подвздошно-глубокобедренное протезирование, тем самым сокращая время операции и избегая пластики артерии с большой тромбогенной поверхностью.

В литературе [16, 17] описана техника использования так называемого собственного кондуита (proper conduit technique), модифицированная Jachrome. Методика основана на заборе облитерированной поверхностной бедренной артерии, ее дезоблитерации и использовании как аутоматериала для выполнения протезирования.

В нашей клинике отдаем предпочтение методике использования поверхностной бедренной артерии после ЭАЭ из нее по технике «свободного кондуита» [16, 17]. Лишь в 2 (3,7%) случаях нам удалось полностью восстановить магистральный кровоток на всех уровнях. Ввиду проходимости дистальных анастомозов повторные доступы в области дистальных анастомозов в этих случаях не выполняли. Интраоперационно проводили ангиографию. В остальных случаях БПШ были окклюзированы. Протез выделяли на протяжении и как можно дистальнее лигировали с целью предотвращения инфекционных осложнений в ране, и пуск кровотока осуществляли в ГБА.

Выполняя восстановление кровотока по ГАБ, необходимо помнить, что у ГБА есть ряд уязвимых мест, которые в некоторых случаях могут быть причиной неудовлетворительного результата. Первым слабым местом является устье ГБА. По данным M. Merlini и соавт. [18], изгиб приустьевого отдела ГБА в заднелатеральном направлении вызывает значительную потерю кинетической энергии и, таким образом, уменьшение кровотока.

Ко второму слабому месту ГБА относят разность диаметров ГБА по отношению бифуркации ОБА. Такая «перекалибровка» приводит к образованию турбулентного кровотока в проксимальном отделе ГБА. Турбулентность обусловлена изменением направления тока крови в устье ГБА, резким уменьшением диаметра при переходе ОБА в ГБА, стенозом в устье ГБА (в случае атеросклеротического поражения) и сужением в устье ПБА. Перечисленные факторы приводят к значительному снижению кровотока [15, 18]. Третье слабое место — непосредственно геометрическая форма ствола ГБА. По данным R. Berguer и соавт. (1975), в отсутствие поражения отношение площадей бифуркации бедренных артерий к площади поперечного сечения ствола ОБА превышает 1 [1; 15]. При окклюзии ПБА отношение площадей уменьшается на 0,5 и этим как бы образуется «стеноз» 50% в ГБА. Если же происходит утолщение интимы до 0,5 или 1 мм в устье ГБА, то степень стеноза увеличивается до 64 и 78% соответственно [2]. На этом основании автор сделал вывод, что стеноз ГБА даже легкой степени обязательно требует хирургической коррекции.

При выборе оптимальной методики хирургической коррекции повторных артериальных реконструкций также очень важно оценить состояние дистального артериального русла (путей оттока). Это представляет, пожалуй, единственный статистически достоверный фактор, тесно коррелирующий с результатами восстановительных операций на бедренной-подколенном сегменте. В работе F. Ray и соавт. (1970) показано, что число поздних тромбозов шунта увеличивается с 7,4 до 35%, если отток крови происходит не по трем берцовым артериям, а только по одной из них. В нашем исследовании из 54 больных лишь у 2 (3,7%) удалось восстановить магистральный кровоток на всех уровнях.

Иллюстрации решения конкретных клинических проблем представлены на рис. 6—11.

Рис. 6. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии.

а — до операции: 1 — окклюзия наружной подвздошной артерии от устья; 2 — окклюзия глубокой артерии бедра; зеленая стрелка — нефункционирующий бедренно-подколенный протез; б — после операции тромбэндартерэктомии из наружной подвздошной артерии, бифуркации общей бедренной артерии и наружно-подвздошно-глубокобедренного аутовенозного протезирования (1). Желтыми стрелками обозначены проксимальный и дистальный анастомозы шунта.

Рис. 7. Продолженные тромботические массы, удаленные из бедренных артерий и бедренно-подколенного шунта. Интраоперационная фотография.

Рис. 8. Окончательный вид повторной реконструкции.

1 — поверхностная бедренная артерия; 2 — пластика глубокой артерии бедра.

Рис. 9. Выделение глубокой артерии бедра с целью подготовки к реконструкции. Интраоперационная фотография.

1— наружная подвздошная артерия (дистальный отдел); 2 — общая бедренная артерия, 3 — глубокая артерия бедра, 4 — латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 5 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 6 — поверхностная бедренная артерия.

Рис. 10. Наружноподвздошно-глубокобедренное протезирование. Интраоперационная фотография.

1 — наружная подвздошная артерия; 2 — глубокая артерия бедра; 3 — синтетический протез. Желтыми стрелками указаны проксимальный и дистальный анастомозы.

Рис. 11. Наружно-подвздошно-глубокобедренное протезирование у больного с тромбозом общей бедренной артерии, бедренно-подколенного шунта.

В качестве аутоматериала использована методика «собственного кондуита» (поверхностная бедренная артерия дезоблитерирована путем эверсионной эндартерэктомии).

Таким образом, восстановление магистрального кровотока по ГАБ при повторных реконструктивных вмешательствах у больных с острой ишемией нижних конечностей, тромбозом бифуркации общей бедренной артерии и нефункционирующим бедренно-подколенным протезом, сомнительным состоянием дистального артериального русла является оптимальной в хирургической стратегии и может считаться операцией выбора.

1. У больных острой ишемией нижних конечностей, обусловленной тромбозом бифуркации общей бедренной артерии и наличием нефункционирующего бедренно-подколенного протеза, восстановление магистрального кровотока по глубокой артерии бедра является достаточным для купирования острой ишемии и сохранения жизнеспособности конечности в 96,2%.

2. Реваскуляризация конечности в условиях острой ишемии путем восстановления магистрального кровотока по глубокой артерии бедра при сомнительном состоянии дистального отдела периферического артериального русла является методом выбора для сохранения конечности.

3. При повторных операциях наружноподвздошно-глубокобедренное протезирование является методом выбора и представляет собой эффективный, быстрый способ восстановления прямого магистрального кровотока в глубокую артерию бедра.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.