Постоянная микрофлора полости рта человека сформировалась в процессе взаимной адаптации организма и микробов. Взаимосвязанные приспособительные изменения привели к биологическому равновесию, которое является динамическим [2, 7—10]. Возможности поддержки организмом биологического равновесия постоянно нарушаются различными факторами, такими как расстройство глотания, жевания и дыхания. Часто эти расстройства сопровождаются сухостью слизистых оболочек полости рта и всегда приводят к нарастанию количества патогенной флоры. Бактериальный состав микрофлоры зубного налета, согласно современной точке зрения, обусловливает развитие воспалительных заболеваний пародонта [1, 2, 19]. Микробиологические исследования показали, что воспалительные заболевания полости рта представляют собой смешанные бактериальные и дрожжевые инфекции с более выраженной анаэробной составляющей. Основными представителями нормальной микрофлоры являются стрептококки, главным образом зеленящие, и лактобактерии [11].

Достаточно сильное влияние на развитие воспалительных процессов в тканях пародонта оказывают индивидуальные особенности пациента, такие как скученность зубов, использование несъемной ортодонтической техники, мостовидных протезов, шинирующих конструкций и т.д. [3—5].

При перемещении зубов в окружающих их тканях равновесие биологических процессов нарушается, и ткани переходят из стационарного состояния в реактивное. Такие изменения происходят при перемещении зубов в процессе прорезывания, наклоне при утрате соседнего зуба или в ходе ортодонтического лечения. Доказано, что данные изменения не носят патологического характера. Они рассматриваются как сдвиг равновесия в системе костной ткани [20]. Однако следует отметить, что при определенных условиях крайней степенью выраженности изменений может стать развитие патологического процесса.

Биопленки и мягкий зубной налет, которые формируются на поверхности зубов и элементов ортодонтических аппаратов, — один из ведущих факторов развития заболеваний пародонта [12—16, 18]. На гладких и чистых поверхностях зубов формирование зубной бляшки замедляется [14, 15, 17, 18]. Этот факт послужил основанием к изучению изменений динамики микробного состава зубодесневой борозды пациентов в процессе ортодонтического лечения, в целях обоснования выбора наиболее эффективных способов и средств гигиенического ухода за полостью рта [6].

Цель работы — изучить изменения состава микрофлоры зубодесневой борозды во время ортодонтического лечения; пациенты использовали разные методы индивидуальной гигиены.

Исследование проводили на материале, полученном из зубодесневой борозды. В исследование были включены пациенты (n=31) с разными видами ортодонтической патологии в возрасте от 20 до 35 лет.

В зависимости от характера гигиенических мероприятий пациенты были распределены на 2 группы. Пациенты группы контроля (в дальнейшем — группа 1; n=15) чистили зубы обычной зубной щеткой, использовали зубные нити и интердентальную зубную щетку. Пациенты 2-й группы (n=16) применяли электрическую зубную щетку и дополнительные способы гигиены. Всем пациентам перед фиксацией ортодонтической аппаратуры была проведена профессиональная гигиеническая обработка, кроме того, их обучали уходу за полостью рта и рекомендовали зубную пасту с ионами кальция.

Материал для микробиологического исследования забирали до начала лечения и каждые 30 дней на протяжении 6 мес стерильными пинами размером №30 по стандартам ISO и транспортировали в пробирке со стерильным 0,5% сахарным бульоном в лабораторию ФГУЗ г. Иваново. Анализ микробного содержимого зубодесневой борозды проводили стандартными микробиологическими способами с использованием пластинчатых и жидких питательных сред.

При статистической обработке полученных данных использовали критерий t-Вилкоксона для парных сравнений. Различия усредненных показателей выборок считали достоверными при р<0,05.

У пациентов 1-й группы, использующих обычную зубную щетку, зубную нить и интердентальную щетку, наиболее часто (в 14,29% случаев) выделяли Streptococcus viridans: и в 1-м (до начала лечения) и во 2-м исследовании (через 30 дней после установки аппаратуры) — в 14,29% случаев. При 3-м и 4-м исследованиях его встречаемость значительно возросла — до 21,43% от общего числа микроорганизмов, — однако в 5-м и 6-м исследованиях снизилась до 9,52%. Поскольку St. viridans — основной представитель нормальной микрофлоры рта, достаточно высокий процент его выделения рассматривается как благоприятный признак, поэтому снижение этого показателя к концу наблюдения может рассматриваться как негативное явление, связанное, возможно, со снижением локального иммунитета.

St. аnhaemolyticus при первичном исследовании и через 30 дней выделялся в 4,76% случаев, в 3-й пробе этот показатель снизился до нулевой отметки, в 4-й он достиг 2,38%, а в 5-й и 6-й не обнаруживался (табл. 1).

Количество Enterococcus faecium на протяжении всего исследования изменялось незначительно и составило: в 1-й пробе — 4,76% и в 6-й — 2,38%.

Частота выделения S. epidermidis колебалась достаточно резко. Если при 1-м исследовании он был выделен в 4,76% случаев, то во 2-м — в 11,9% (увеличение более чем в 2 раза), в 3-м частота его выделения снизилась до исходного показателя — 4,76%, в 4-м составила 11,9%, в 5-м — 4,76%, в 6-м — снова 11,9%. Возможно, такие резкие колебания выделения эпидермального стафилококка связаны с его высокой чувствительностью к определенным условиям среды тканевого обитания, которые меняются в процессе ортодонтического перемещения зубов.

Staphylococcus aureus при 1-м и 2-м исследованиях был обнаружен в 4,76% случаев, затем частота его выделения стала минимальной, к 5-му исследованию возросла до 7,14%, а затем снова пошла на спад.

Аналогичная картина наблюдалась и в отношении кишечной и синегнойной палочек. Бактерии группы кишечной палочки высевались в небольшом количестве практически на всем протяжении исследования. В 1-й пробе их частота составила 4,76%, в последующих не превышала 2,38%.

Частота выделения Pseudomonas aeruginosa в 1-м исследовании составила 2,38%. Максимальной (4,76%) она была во 2-м исследовании, далее к 3-му исследованию снизилась до 2,38% и впоследствии колебалась от 0 до 2,38%.

Pseudomonas spp. при первом заборе материала был обнаружен в 4,76% случаев, в процессе исследования его показатели изменялись волнообразно и незначительно.

Грибы рода Candida были выявлены только к 3-му исследованию (в 9,52% случаев), затем их количество менялось несущественно (см. табл. 1).

Во 2-ю группу вошли пациенты, использующие электрическую зубную щетку (фирмы Oral-B) в сочетании с зубной нитью и интердентальной зубной щеткой.

Исходно частота выявления у них St. viridans составила 9,52% случаев. В процессе наблюдения она возросла до 23,81%, а к 6-му, заключительному, исследованию снизилась незначительно (табл. 2).

При первичном исследовании St. anhaemolyticus был выделен в 9,52% случаев, ко 2-му исследованию данный показатель снизился в 2 раза. Однако количество негемолитических стрептококков к 3-му исследованию восстановилось до первоначальных показателей. В дальнейшем (4—6-е исследования) St. anhaemolyticus не высевался.

E. faecium выделяли чаще всего — в 7,14% случаев. Значительное снижение этого показателя — до 4,76% — отмечено во 2-м и 6-м исследованиях, а также в 5-м (до 2,38%).

S. epidermidis встречался в небольшом проценте случаев (2,38—4,76) на всем протяжении наблюдения. Отмечено возрастание частоты его выделения во 2-м исследовании (до 7,14%) и 4-м (до 11,9%).

Частота выделения S. aureus была незначительной и этот показатель не был стабильным (см. табл. 2).

Доля бактерий группы кишечной палочки (Pseudomonas spp., Ps. aeruginosa) у пациентов этой группы была невысокой. В отличие от 1-й группы, грибы рода Candida на протяжении всего исследования высевались всегда.

Фактически изменения в составе микрофлоры зубодесневой борозды у пациентов 2-й группы имели ту же тенденцию, что и в 1-й группе (см. табл. 2). В то же время отмечено, что частота выявления зеленящих стрептококков во 2-й группе имела четкую тенденцию к росту, к 6-му исследованию она возросла до 19%, в то время как в 1-й группе этот показатель колебался на протяжении всего периода наблюдения, в конце исследования данный микроорганизм определялся в меньшем проценте случаев (9,5%). Возрастание количества зеленящих стрептококков в целом мы рассматриваем как позитивный фактор, так как они являются основными представителями нормальной микрофлоры полости рта, выделяют специфические вещества и ферменты, обеспечивающие их антагонистические свойства по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам.

Привлекло наше внимание также изменение высеваемости эпидермального стафилококка. Как и у пациентов 1-й группы, во 2-й группе частота его выделения значительно колебалась. Для обеих групп характерно ее увеличение к концу исследования, однако у пациентов 2-й группы она была в 2,5 раза меньше.

Патогенный стафилококк у пациентов 2-й группы к концу наблюдения не выявлялся, в то время как в 1-й группе его количество к последнему сроку составило 4,8%.

Частота высеваемости грибов рода Candida в обеих группах значительно колебалась в процессе исследования и в заключительной пробе во 2-й группе она была на 2,5% меньше, чем в 1-й.

Изменение характера микробной флоры у пациентов обеих групп в процессе наблюдения было связано с установкой ортодонтической аппаратуры, что, безусловно, является стрессом для органов и тканей полости рта. В этот момент в обеих группах возрастало количество микроорганизмов, относящихся к группе условно-патогенных. К середине исследования в обеих группах наблюдалось определенное динамическое равновесие, что скорее всего связано с процессами адаптации к новым условиям. Однако к концу исследования мы отметили возрастание частоты выявления таких условно-патогенных видов, как эпидермальный стафилококк и грибы рода Candida, что может расцениваться как истощение защитных сил организма, которое привело к снижению местного иммунитета.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что при использовании ортодонтической аппаратуры необходим особенно тщательный уход за зубами и полостью рта. Важными моментами при составлении плана ортодонтического лечения мы считаем обучение пациентов правилам гигиены полости рта и контроль за ее проведением еще на предварительном этапе, а также использование дополнительных средств гигиены, таких как интердентальные зубные щетки и флоссы. Преимущества электрической зубной щетки подтверждены и результатами микробиологического исследования.

По нашему мнению, механическая чистка зубов необходима прежде всего для удаления налета, а не микроорганизмов. Поэтому при 1-м исследовании мы видим преобладание в зубодесневой борозде St. viridans, который является представителем нормальной микрофлоры.

После фиксации ортодонтической аппаратуры и через 1 мес в обеих группах увеличилась частота выявления условно-патогенных бактерий, в данном случае S. epidermidis, при одновременном уменьшении количества E. faecium, который является представителем нормальной микрофлоры.

В группе пациентов, использовавших электрическую зубную щетку, ко 2-му исследованию происходит одновременное увеличение частоты встречаемости грибов рода Candida и, — видимо, в качестве защитной реакции — увеличение количества St. viridans. Просматривается компенсационный тандем представителей нормальной микрофлоры, а именно St. viridans, E. faecium и St. anhaemolyticus. Появление представителей кишечной микрофлоры косвенно свидетельствует о снижении местного иммунитета в процессе ортодонтического лечения. Одновременно срабатывают защитные механизмы и увеличивается частота выделения St. viridans и E. faecium(см. табл. 2). Увеличение частоты встречаемости St. haemolyticus, который обнаруживается при ангинах и ревматоидном артрите, а также S. aureus, являющегося возбудителем воспалительных процессов, к 4-му исследованию, по нашему мнению, связано со сменой ортодонтической дуги, происходящей примерно в это время. Такая тенденция отмечена нами только в контрольной группе.

Нарастание частоты встречаемости грибов рода Candida, которые являются условно-патогенными бактериями, прослеживается на всех этапах исследования, наибольшее их количество было определено в 6-м исследовании в группе контроля. В этой группе частота выделения условно-патогенных и патогенных бактерий была выше, причем это наблюдалось и в группе, применяющей для чистки зубов электрическую зубную щетку (2-я группа), хотя и в меньшей степени.

Исследование позволяет сделать вывод об эффективности использования электрической зубной щетки для гигиенического ухода в период ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет заключить, что:

— перемещение тканей в процессе ортодонтического лечения сопровождается изменением состава микробной флоры зубодесневой борозды;

— динамика микробной флоры четко связана с основными этапами лечения: установкой ортодонтической аппаратуры, адаптацией тканей полости рта к новым условиям и завершением лечения;

— применение электрической зубной щетки оказалось более эффективным, чем ручной, о чем свидетельствуют как клинические данные, так и результаты микробиологического исследования.