Рецидивы после оперативного лечения пролапса тазовых органов у женщин с дисплазией соединительной ткани

В совместном отчете Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) и Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS) по терминологии пролапса женских тазовых органов (ПТО) от 2016 г. ПТО был определен как «опущение передней или задней стенки влагалища, матки и купола влагалища до уровня интроитуса или ниже него [1].

Реальная распространенность ПТО остается неизвестной. Существуют работы, демонстрирующие, что распространенность пролапса тазовых органов с клиническими проявлениями намного ниже (3—6%), чем распространенность скрытого ПТО, диагностированного при гинекологическом осмотре (41—50%), при этом общая распространенность ПТО в мире составляет около 31% [2, 3]. Это несоответствие, вероятно, формируется вследствие бессимптомного протекания пролапса у большинства женщин [4]. Еще одной причиной отсутствия информации о точной распространенности ПТО является наличие множества классификационных систем, а также редкое обращение женщин за медицинской помощью по поводу пролапса [5]. В течение жизни примерно 17% женщин страдают этим заболеванием [6]. Эту проблему можно сравнить с эпидемией, приводящей на операционный стол каждую девятую женщину [7].

Являясь полиэтиологичным по своей структуре, поражение тазового дна может привести к мочевой и каловой инконтиненции, а также к сексуальной дисфункции. Такие факторы, как дефицит эстрогенов, число родов в анамнезе, возраст, индекс массы тела (ИМТ), устойчивое повышение внутрибрюшного давления, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), запоры, подъем тяжестей могут способствовать формированию ПТО [8].

Так как этиология расстройств тазового дна достаточно многогранна и сложна, требовалась систематизация известных этиологических факторов. Впервые комплексную модель факторов риска развития этой патологии описали R. Bump и P. Norton [9], разделив все факторы на предрасполагающие, инициирующие, способствующие и декомпенсирующие. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) согласно данной модели относится к предрасполагающим факторам. Считается, что у женщин с ДСТ достоверно чаще диагностируется ПТО (в данном случае и далее в статье речь пойдет о недифференцированной ДСТ, которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра кодируется как «гипермобильный синдром») [10].

Хорошо известно, что стенка влагалища имеет в своем составе соединительную ткань в субэпителиальном слое и в адвентиции. Поддерживающие ткани влагалища и матки в основном состоят из коллагена и эластина. Основную роль в вопросах удержания структур тазового дна играет коллаген I типа. Вследствие того что он представляет собой длинные и толстые волокна, именно коллаген I типа в большей степени придает прочность связочному аппарату. Повышенное же содержание в соединительной ткани коллагена III типа будет ассоциироваться с уменьшением механической прочности соединительной ткани [11].

За последнее десятилетие роль генетических факторов в патогенезе ПТО стала совершенно очевидной. Исследования близнецов показали, что существует высокая конкордантность для дисфункции тазового дна и что генетические факторы служат причиной развития этой патологии практически у 40% пациенток [12, 13]. Глобальная база данных генетических заболеваний (HuGE Navigator) содержит около 30 публикаций по исследованию генетических факторов, ассоциированных с патологией тазового дна у женщин. Большая часть данных работ посвящена изучению генов, контролирующих синтез и деградацию соединительной ткани, а именно генов коллагена (COL1A1, COL3A1), матриксных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-3, MMP-9) и ламинина (LAMC1) [14, 15].

MMP — семейство кальцийзависимых цинксодержащих эндопептидаз — контролируют ремоделирование соединительной ткани по всему телу. У женщин с ПТО наблюдалась гиперэкспрессия MMP 1-го и 2-го типов с одновременным снижением содержания их ингибиторов TIMP (тканевые ингибиторы металлопротеиназ) [16, 17]. Следствием чего являются чрезмерная склонность к деградации соединительной ткани и уменьшение количества коллагена в тканях таза, что и обнаружено у женщин с ПТО.

Считается, что частота развития рецидивов и повторных оперативных вмешательств у женщин с ДСТ может достигать 30% в зависимости от хирургической техники [18]. В связи с этим для лечения женщин с ПТО были предложены технологии с применением сетчатых имплантатов с целью возмещения недостаточности собственной соединительной ткани, так как лечение скомпрометированными тканями чаще приводит к рецидиву [19]. Использование синтетических материалов открыло множество возможностей для хирургической коррекции ПТО [20]. К сожалению, даже применение сетчатых протезов не всегда гарантирует отсутствие рецидивов у пациенток данной группы.

По нашему мнению, именно анализ послеоперационных рецидивов является оптимальной «работой над ошибками» в практике врача. Подробные разборы помогают обнаружить недостатки каждой конкретной тактики и исключить их в дальнейшем. В связи с этим мы предлагаем вниманию читателей три наблюдения из нашей клинической практики, осложнившихся рецидивами и повторными хирургическими вмешательствами.

Пациентка С., 1954 года рождения, обратилась в клинику в июле 2022 г. с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, периодически учащенное мочеиспускание. Наличие данных жалоб отмечает в течение многих лет. Постменопауза 12 лет. Акушерско-гинекологический анамнез: 3 беременности, 1 самопроизвольные роды, 2 аборта. В анамнезе аппендэктомия, резекция щитовидной железы, варикозная болезнь вен нижних конечностей, близорукость. Последние два заболевания могут свидетельствовать о наличии у пациентки ДСТ. При общем осмотре тургор кожи снижен. При гинекологическом осмотре промежность немного провисает, отмечается умеренное расхождение леваторов, тонус их слабый. При пробе Вальсальвы отмечается полное выпадение матки с наличием декубитальной язвы на шейке матки. Диагностировано опущение матки IV стадии по POP-Q (pelvic organ prolapse quantification). С учетом полного выпадения матки, наличия признаков ДСТ пациентке рекомендовано оперативное вмешательство в объеме лапароскопии, субтотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, промонтофиксации культи шейки матки сетчатым протезом, задней кольпоррафии с леваторопластикой. На этапе предоперационной подготовки в течение 1 мес в соответствии с инструкцией интравагинально применяла препарат, содержащий эстриол, а также антибактериальные вагинальные свечи. В результате подготовки достигнута полная эпителизация декубитальной язвы.

В августе 2022 г. выполнено оперативное лечение. Интраоперационно: промонториум полностью освобожден от клетчатки, обнажена передняя продольная связка. Мочевой пузырь отсепарован от лобково-шеечной фасции до его шейки. После субтотальной гистерэктомии полипропиленовая сетка при помощи отдельных полиглактиновых швов и нерассасывающейся полимерной нити (этилентерефталата) фиксирована к культе шейки матки и лобково-шеечной фасции и проведена к промонториуму. При помощи упомянутой нерассасывающейся нити полипропиленовый сетчатый имплантат фиксирован к передней продольной связке позвоночника. Вагинальным доступом выполнена прецизионная репарация ректовагинальной фасции с идентификацией дефектов. Послеоперационный период протекал без особенностей.

В конце декабря 2022 г. пациентка поскользнулась на улице, после падения отмечала тянущие боли в пояснице и внизу живота. В мае 2023 г. обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, беспокоившее с января 2023 г. При гинекологическом осмотре: шейка матки опущена, немного выступает за пределы половой щели вместе с задней стенкой. Диагностировано энтероцеле, рецидив после хирургического лечения от 11.08.2022.

В июле 2023 г. выполнена лапароскопия, пластика энтероцеле, рефиксация культи шейки матки. Интраоперационно: визуализирован отрыв полипропиленового сетчатого имплантата от культи шейки матки. В позадиматочном пространстве определяется энтероцеле (рис. 1, 2 на цв. вклейке). Выделен оторвавшийся от культи шейки матки участок полипропиленовой сетки (рис. 3 на цв. вклейке). При помощи отдельных полиглактиновых швов интракорпорально выполнена пластика энтероцеле по МакКолу (рис. 4 на цв. вклейке). Наложен Z-образный укрепляющий шов нерассасывающейся полимерной нитью (этилентерефталата) (рис. 5 на цв. вклейке). Участок оторвавшейся полипропиленовой сетки при помощи упомянутой нерассасывающейся нити фиксирован к культе шейки матки двумя швами (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 1. Энтероцеле (вид со стороны полости таза).

Рис. 2. Тампон во влагалище (вид со стороны полости таза).

Рис. 3. Выделение полипропиленового импланта и рассечение брюшины над энтероцеле.

Рис. 4. Пластика энтероцеле по МакКолу.

Рис. 5. Укрепляющие узлы из нерассасывающейся нити.

Рис. 6. Вид в конце оперативного вмешательства.

На повторном осмотре в октябре 2023 г. жалоб не предъявляет, при гинекологическом осмотре влагалище достаточно глубокое, отмечается незначительное провисание передней стенки влагалища справа, при ультразвуковом исследовании признаки цистоцеле отсутствуют.

Пациентка Б., 1949 года рождения, обратилась в клинику в июле 2011 г. с жалобами на учащенное мочеиспускание, ощущение инородного тела во влагалище. Наличие данных жалоб отмечала в течение многих лет. Постменопауза 10 лет. В анамнезе 3 беременности, 2 самопроизвольных родов и 1 аборт. При гинекологическом осмотре диагностированы пролапс гениталий, цистоцеле III степени, ректоцеле II степени по Baden—Walker.

Рекомендовано оперативное вмешательство в объеме ампутации шейки матки, трансвагинальной субфасциальной полной реконструкции тазового дна с использованием проленовой сетки Prolift-total. На этапе предоперационной подготовки в течение 1 мес интравагинально применяла препарат эстриола в дозе 500 мкг 2 раза в неделю.

В ноябре 2011 г. проведено хирургическое лечение. Операция выполнена в соответствии с рекомендованной инструкцией без технических сложностей. Послеоперационный период протекал без особенностей.

В апреле 2012 г. вновь обратилась в клинику с жалобами на учащенное ургентное мочеиспускание каждые 2,5—3 ч и на недержание мочи при кашле и чихании. При гинекологическом осмотре кашлевая проба положительная. Диагностирована смешанная форма недержания мочи, рекомендовано: прием Солифенацина 10 мг/сут, ведение дневника мочеиспускания, поведенческая терапия, решение вопроса о петлевой уретропексии трансобтураторным доступом через 3 мес. В мае 2012 г. жалобы сохранялись, появилась сухость во влагалище. К терапии добавлены интравагинальные препараты эстриола в дозе 500 мкг 2 раза в неделю. В декабре 2013 г. при очередном осмотре диагностирован рецидив пролапса гениталий, опущение матки II—III стадии, цистоцеле II—III степени, стрессовое недержание мочи.

В апреле 2014 г. выполнена лапароскопия, тотальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией, коррекция энтероцеле (пластика по МакКоллу), трансобтураторная уретропексия проленовой сеткой. Интраоперационно: энтероцеле ушито с использованием нерассасывающейся полимерной нити (этилентерефталат). Послеоперационный период протекал без особенностей.

В мае 2015 г. обратилась в клинику с жалобой на чувство инородного тела и выпадение купола влагалища, возникшее через 6 мес после хирургического лечения. При гинекологическом осмотре влагалище емкое, складчатость не выражена, энтероцеле с полным выпадением за пределы половой щели. Рекомендована лапароскопическая промонтофиксация.

В апреле 2016 г. выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопии, MESH-сакровагинопексии. Интраоперационно: при осмотре позадиматочного пространства определяется выраженный дефект брюшины в области проленовой сетки в переднем и заднем сводах, пролабирующий во влагалище. Выделены края передней и задней частей проленовой сетки (Prolift-total), сшиты между собой при помощи нерассасывающейся полимерной нити (этилентерефталата, 2 интракорпоральных шва). Затем в брюшную полость введена полипропиленовая сетка (Gyne Mesh soft). Один конец ее при помощи упомянутой нити интракорпорально фиксирован к сшитым между собой частям сетки Prolift-total двумя швами. Второй конец сетки фиксирован к промонториуму. Послеоперационный период протекал без особенностей.

В апреле 2017 г. обратилась на очередной прием с жалобами на боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу, которые появились после падения на улице месяц назад. При гинекологическом осмотре в области купола влагалища дефект фасции с выпячиванием по типу энтероцеле размером 2×2 см. Рекомендовано оперативное лечение в объеме пластики энтероцеле.

В июле 2017 г. выполнена хирургическая коррекция энтероцеле. Вагинальным доступом выявлен дефект фасции, которая была фиксирована к сетчатым имплантатам, установленным ранее, по передней и задней стенке, а затем дефект зашит при помощи нерассасывающейся полимерной нити (этилентерефталата, 3 шва). Слизистая оболочка влагалища зашита отдельными полиглактиновыми швами. Послеоперационный период протекал без особенностей.

При осмотре в ноябре 2017 г.: влагалище заканчивается слепо, определяется небольшое энтероцеле размерами 1—2 см в куполе влагалища. Рекомендовано динамическое наблюдение. В течение всего времени наблюдения с 2011 г. пациентка получала интравагинально препараты эстриола.

Считаем важным отметить, что в 2018 г. была выполнена замена хрусталика в обоих глазах, в 2019 г. — комбинированная венэктомия слева по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Перечисленные данные в совокупности со снижением тургора кожи и выраженным гравитационным птозом лица, живота и молочных желез могут служить признаками ДСТ. В 2021 г. пациентка скончалась от короновирусной инфекции COVID-19.

Пациентка Я., 1980 года рождения, обратилась на прием к акушеру-гинекологу в марте 2023 г. с жалобами на учащенное и затрудненное мочеиспускание, необходимость при этом натуживания, ощущение инородного тела во влагалище. Такие жалобы появились в 2018 г. Акушерско-гинекологический анамнез: 8 беременностей, 1 аборт, 4 неразвивающихся беременности, 3 родов — 2 самопроизвольных (2003 и 2008 гг.) и 1 оперативные в мае 2022 г. В 2009 г. — лапароскопия, MESH-промонтоутеропексия, после которой фактически сразу появились боли внизу живота, в связи с чем в 2010 г. выполнена повторная лапароскопия и иссечение сетчатого имплантата. После данного вмешательства наблюдался рецидив ПТО. В анамнезе — аппендэктомия, хронический аутоиммунный тиреоидит и гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Характер труда: работа связана с физическим и эмоциональным напряжением. Рост 164 см, масса тела 64 кг, ИМТ 23,8 кг/м².

При гинекологическом осмотре определяется выраженное расхождение леваторов, тонус их слабый, опущение передней стенки III степени со срединным и поперечным дефектами, задней стенки — III степени, элонгация шейки матки. При осмотре вагинальным датчиком — без особенностей.

В октябре 2023 г. в связи с категорическим отказом пациентки от использования сетчатых имплантатов выполнена манчестерская операция. При осмотре через 3 мес после оперативного вмешательства: влагалище узкое, глубокое, пациентка жалоб не предъявляет, в том числе на сексуальную дисфункцию.

Таким образом, у всех представленных пациенток наблюдались признаки ДСТ. Компенсировать ПТО в этих наблюдениях удалось лишь с использованием сетчатых имплантатов, фиксированных нерассасывающимся шовным материалом. Однако в двух клинических наблюдениях случайные падения на улице привели к отрывам имплантатов и необходимости повторных хирургических вмешательств. В третьем наблюдении первое оперативное вмешательство с использованием сетчатого имплантата по поводу ПТО было проведено в 29 лет, что привело к компенсации состояния пациентки. Однако по настойчивой просьбе женщины через год сетчатый имплантат был иссечен в связи с синдромом хронической тазовой боли, и через 8 лет пациентка вновь обратилась за помощью с выраженным рецидивом ПТО.

Представленные клинические примеры показывают важность активного выявления у пациенток на амбулаторном приеме гинекологом симптомов ДСТ и предупреждения пациенток о связанных с заболеванием рисках, в том числе о риске формирования ПТО. При хирургическом лечении необходимость использования имплантатов у пациенток данной когорты остается очевидной. В первом клиническом наблюдении не было учтено наличие энтероцеле, в связи с чем не выполнено протезирование задней стенки влагалища сетчатым имплантатом. В рекомендациях по образу жизни в послеоперационном периоде врачам крайне важно делать акцент на изменении образа жизни: ограничении подъема тяжестей, ограничении физической нагрузки, осторожном передвижении по улице в зимне-весенний период, так как несоблюдение этих рекомендаций может привести к отрыву/разрыву установленного имплантата и рецидиву ПТО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тугушев М.Т.

Сбор и обработка материала — Никонова М.А.

Написание текста — Никонова М.А.

Редактирование — Тугушев М.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Tugushev M.T.

Data collection and processing — Nikonova M.A.

Text writing — Nikonova M.A.

Editing — Tugushev M.T.

Authors declare lack of the conflicts of interests.