Введение

Пролапс органов таза (ПТО) — аномальное положение матки и стенок влагалища, которое заключается в их опущении до влагалищного входа или за его пределы.

По распространенности указанного заболевания нет универсальных данных, цифры зависят от способа исследования, с помощью которого устанавливают эпидемиологию. Если методом исследования был выбран опрос, то распространенность пролапса устанавливается около 3%. Если же исследование заключается в объективном гинекологическом осмотре без учета симптомов, то показатель достигает 50% [1]. Кроме того, эпидемиология зависит от наличия или отсутствия факторов риска. К ним относятся акушерские факторы (количество беременностей и родов, возраст первородящей после 30 лет, масса тела новорожденного, оперативное вагинальное родоразрешение), образ жизни (физическая активность, ожирение), неизменяемые факторы (возраст, этническая принадлежность), сопутствующая патология, социальные факторы (образование) и хирургические факторы (стадия по POP-Q и дефект леваторов) [2—4].

Ввиду такого большого разброса данных по распространенности и большого количества факторов риска развития ПТО выбор метода хирургического лечения представляет актуальную проблему. В настоящее время лапароскопическая сакровагинопексия (сакропромонтопексия) зарекомендовала себя как высокоэффективная операция, ставшая «золотым стандартом», хотя и в этой методике есть недостатки и неизученные вопросы, которые предстоит уточнить [5]. Поэтому стоит рассмотреть еще один метод оперативного вмешательства — крестцово-остистую фиксацию. Однако выбор оперативного вмешательства стоит делать в пользу наиболее подходящего для конкретной пациентки метода, используя индивидуальный подход.

Чтобы избежать путаницы в терминологии, мы опирались на отчет, разработанный Американским урогинекологическим обществом (AUGS) и Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA) [6].

SCP — сакрокольпопексия — подвешивание купола влагалища к передней продольной связке крестца с помощью трансплантата.

SSLF — фиксация крестцово-остистой связки — одностороннее или двустороннее подвешивание купола влагалища к крестцово-остистой связке с помощью шва или трансплантата.

SHP — сакрогистеропексия — подвешивание шейки или перешейка матки к передней продольной связке крестца с помощью трансплантата с сохранением тела матки.

Соответственно, лапароскопическая сакрогистеро/цервико/кольпопексия — это малоинвазивная операция, заключающаяся в фиксации сеткой тела матки/шейки или купола влагалища к передней продольной связке крестца, а трансвагинальная крестцово-остистая фиксация — это протезирование маточно-крестцовой связки влагалищным доступом (трансплантат фиксируют одним концом к шейке матки/перешейку/куполу влагалища, другим — к передней или традиционно к задней крестцово-остистой связке). И крестцово-остистую фиксацию, и лапароскопическую сакрокольпопексию относят к наиболее часто используемым операциям [7].

Сравнительная характеристика лапароскопической сакрогистеро/цервико/вагинопексии и трансвагинальной крестцово-остистой гистеро/кольпопексии

Проведен поиск в PubMed и eLIBRARY.RU за последние 5 лет рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров и метаанализов, клинических испытаний, когортных исследований и обзорных статей, в которых рассматривались наблюдения пациенток с ПТО II стадии и более по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), по отношению к которым были применены рассматриваемые нами методы хирургического лечения: лапароскопическая сакрогистеро/цервико/кольпопексия и вагинальная крестцово-остистая фиксация.

В дальнейшем проводили сравнительный анализ двух методов операций по эффективности оперативного лечения, частоте возникновения рецидивов, необходимости повторной операции по поводу ПТО, продолжительности вмешательств, наличию осложнений (симптомы затруднения дефекации, дисхезии, вагинальные и тазовые боли, частота обнажения сетки, мочевые симптомы, изменение оси влагалища, диспареуния, сексуальная активность, репродукция, сексуальная функция).

В 2022 г. были опубликованы общенациональное когортное исследование M. Brunes и соавт. [8] и метаанализ W. Zhang и соавт. [9], в которых была оценена эффективность сакрокольпо/цервикопексии и крестцово-остистой фиксации у женщин с гистерэктомией. Частота рецидивов и необходимость повторной операции по поводу ПТО после крестцово-остистой фиксации без трансплантата были выше, чем частота рецидивов после сакровагино/цервикопексии и крестцово-остистой фиксации с применением трансплантата [8, 9]. Однако в исследовании A. van Oudheusden и соавт. [10] продемонстрированы одинаковые эффективность этих операций, частота рецидивов и качество жизни.

Важный показатель для оценки операционных вмешательств — это объем кровопотери, который был меньше при сакрокольпо/цервикопексии, с меньшим снижением уровня гемоглобина по сравнению с таковым при крестцово-остистой фиксации с трансплантатом или без него, но лапароскопическая манипуляция оказалась более длительной по времени выполнения, пребывания пациентов в стационаре и более дорогостоящей по сравнению с трансвагинальным методом [8, 11, 12].

В то же время частота развития осложнений в группе крестцово-остистой фиксации с трансплантатом или без него была выше, чем в группе пациенток, которым выполнялась сакровагинопексия [8].

Кроме того, нужно знать, что SSLF бывает одно- и двусторонней, что предпочтительнее, так как вторая фиксация обеспечивает более симметричное расположение полости влагалища, устраняет дорсально-каудальное отклонение оси влагалища [13], дает возможность проведения диагностики и профилактики рака влагалища и шейки матки [14] за счет сохранения физиологического положения и подвижности шейки матки [15] и превосходит по таким параметрам, как меньшая интраоперационная анестезия, послеоперационная задержка мочи и сокращение длительности пребывания пациенток в стационаре, а также имеет лучшие показатели сексуального удовлетворения. Следовательно, у пациенток, желающих сохранить матку и подвергнуться меньшему риску развития осложнений, может быть более быстрое послеоперационное восстановление и возвращение к привычной жизни [13]. Таким образом, билатеральная вагинальная крестцово-остистая фиксация с применением апикального слинга и формированием неоцервикса [16] или в сочетании с передней пластикой собственными тканями [17] является эффективной и приводит к уменьшению количества и выраженности симптомов ПТО.

При обследовании пациенток в целях выявления симптомов затруднения дефекации в группах с сакрокольпопексией и крестцово-остистой фиксацией не было различий: около 50% пациенток имели данные симптомы до операции, а после хирургического вмешательства нарушение дефекации было выявлено у 35% обследуемых при наблюдении в течение 2 лет [18]. В долгосрочном исследовании P. Hu и соавт. [19] была установлена более высокая распространенность запоров и дисхезий при сакрокольпопексии по сравнению с крестцово-остистой фиксацией с последующим компенсаторным выпадением прямой кишки после операции, а в исследовании M. IJsselmuiden и соавт. [20] был выявлен симптом недержания кала при сакрогистеропексии.

При этом частота возникновения вагинальных и тазовых болей достоверно ниже при выполнении крестцово-остистой фиксации с наложением швов по сравнению с лапароскопической сакрокольпопексией, где частота зарегистрированных наблюдений хронических абдоминальных болей de novo достигает 5,7% [10, 19, 20]. При этом в метаанализе R. Geoffrion и M. Larouche [21] распространенность тазовых болей при сакрокольпопексии наблюдалась в 11,5% случаев.

При выполнении сакрогистеропексии и крестцово-остистой фиксации с протезом частота развития таких осложнений, как обнажение сетки, снижается до ¹/₅ в группе пациенток с нативной маткой по сравнению с показателем в группе женщин, у которых была выполнена гистерэктомия в сочетании с операцией по поводу ПТО. К важным преимуществам органосохраняющей операции относятся поддержание фертильности, уменьшение затраченного времени, меньшая кровопотеря, сниженная стоимость вмешательства, сохранение чувственной идентичности. Однако не было преимуществ перед гистерэктомией при оценке рецидивов ПТО [22—24]. К недостаткам органосохраняющего лечения относятся трудности у хирургов при проведении последующей гистерэктомии при совершенной сакрогистеро/колькопексии, а также необходимость наблюдения за эндометрием и шейкой матки. К тому же почти 10% женщин, перенесших гистерэктомию из-за симптомов пролапса, посещают гинеколога для хирургической коррекции пролапса сводов влагалища [25]. При влагалищной гистерэктомии длина влагалища укорачивается, в связи с чем затруднена половая жизнь, что немаловажно для сексуально активных пациенток. В таком случае можно выполнить операцию, применяемую при рецидиве тотального ПТО — влагалищную гистерэктомию с использованием синтетической ленты или лапароскопическую сакрокольпопексию, рекомендуемую женщинам, планирующим беременность, после которых формируется глубокое влагалище, что способствует половой жизни [26, 27].

Однако даже при желании пациентки сохранить матку, это не всегда возможно при наличии противопоказаний (большие миомы, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, дисплазия шейки матки, синдром Линча, мутации гена BRCA 1 и 2, терапия тамоксифеном, удлинение шейки матки или невозможность гинекологического наблюдения) [23, 27].

Влияние гистерэктомии на мочевые симптомы варьирует [28] и, вероятно, зависит от предоперационных симптомов и размеров матки [29].

При оценке частоты недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря с достоверной вероятностью распространенность данного симптома в группе сакрокольпопексии выше, чем в группе крестцово-остистой фиксации [19, 20]. В то же время в ретроспективном когортном исследовании C. Eto [30] не выявлена связь между типом операции по поводу ПТО и транзиторной дисфункцией мочеиспускания. К факторам, повышающим вероятность развития транзиторной дисфункции мочеиспускания, относятся сопутствующая операция по устранению недержания мочи и передняя пластика [30].

Лапароскопическая сакрокольпопексия не имеет существенных отличий от крестцово-остистой фиксации по частоте развития раневых инфекций, повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишечника [9].

В 2019 г. C. Juliato и соавт. [31] опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивалась ось влагалища с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в послеоперационном периоде у женщин, перенесших крестцово-остистую фиксацию и сакрокольпопексию. Авторы пришли к выводу, что при обеих операциях средний и нижний сегменты оси влагалища значительно отклонены относительно аналогичных показателей у здоровых женщин, хотя у женщин без симптомов ПТО может быть разная форма влагалища, что сложно оценить, так как при стандартном осмотре с помощью гинекологических зеркал ось влагалища выпрямляется [31]. Что касается верхнего сегмента влагалища, то обе операции не имели существенных различий точно так же, как не было выявлено различий в подвижности органов малого таза и угле смещения шейки матки при напряжении при сакрогистеропексии и односторонней крестцово-остистой фикции матки [32]. При этом ни у одной пациентки средний угол оси влагалища не был ниже 5-го или выше 95-го перцентиля [31], поэтому при апикальном ПТО рекомендовано использовать вагинальную крестцово-остистую фиксацию и лапароскопическую сакровагинопексию, так как матка (культя шейки матки), купол влагалища располагаются в физиологическом положении и с опорой на леваторную пластину [33].

В исследовании N. Okcu и соавт. [34] не было выявлено достоверных различий в сексуальной активности пациенток после гистерэктомии в группах с лапароскопической сакрогистеропексией и вагинальной крестцово-остистой фиксацией матки с трансплантатом, хотя, вероятнее всего, такие результаты были получены в связи с маленькой выборкой пациенток. При этом в систематическом обзоре D. Antosh и соавт. [35] при крестцово-остистой фиксации диспареуния de novo составляла 8—9% наблюдений, в то время как при сакрокольпопексии — 5,9%. И при SCP, и при крестцово-остистой фиксации пациентки отмечали улучшение общей сексуальной жизни (уровень желания, удовлетворения, смазки, возбуждения и оргазма), но вместе с тем и снижение сексуальной активности. Причинами сексуальной пассивности являлись проблемы, чаще всего связанные с партнером; боли и диспареуния были крайне редким ответом пациенток при опросе о причине снижения сексуальной активности [35, 36]. В ходе анализа многоцентрового рандомизированного исследования пациентки, перенесшие лечение при ПТО посредством фиксации крестцово-остистой связки с сеткой, также заявляли об улучшении образа тела и сексуальной функции, однако последнее оценить объективно достаточно сложно, так как многие женщины меняли статус сексуальной активности в ходе исследования. К тому же не стоит забывать про такие факторы, как появление нового или потеря настоящего партнера, его сексуальная дисфункция, а также стресс обоих партнеров, которые также оказывают влияние [37]. Некоторые пациентки расценивают диспареунию, сексуальную дисфункцию и рецидив ПТО как серьезное нежелательное явление, равноценное госпитализации в отделение интенсивной терапии или даже смерти [38].

Для пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, предпочтительным методом коррекции пролапса тазовых органов является сакровагинопексия [39], еще одним ее большим преимуществом служит возможность проведения при цистаденомах яичников и больших размерах (8—9 см) миоматозных узлов [27]. Однако, несмотря на хорошие результаты различных исследований влияния беременности на вероятность рецидива ПТО после крестцово-остистой гистеропексии или SHP, доказательства ограничены и имеют низкое качество [23].

К недостаткам лапароскопической промонтофиксации определенно можно отнести невозможность проведения операции при ожирении и выраженном спаечном процессе в брюшной полости [40]. Возможны mesh-ассоциированные осложнения, которые возникают и при крестцово-остистой фиксации с трансплантатом, и при сакрокольпопексии: хронические тазовые боли, диспареуния, перфорации органов, кровотечение, инфекция, вытеснение или врастание имплантата во влагалище и/или органы брюшной полости, аномальные выделения из влагалища, эрозии слизистой оболочки влагалища, синехии влагалища, эрозии слизистой оболочки мочевого пузыря, уретровлагалищные свищи, сморщивание протеза, экструзии сеток [26, 41, 42]. Частота возникновения осложнений может быть связана не только с техникой выполненной операции по поводу ПТО, но и с методом проведения операции, так как при якорных технологиях осложнения возникают реже, чем при троакарных методиках [43]. Безусловными преимуществами малоинвазивного метода являются низкая травматичность, снижение длительности операции, косметичность, возможность выполнения при сопутствующей патологии [40] и более низкая, чем при SSLF, частота развития лихорадки [9]. К тому же промонтофиксацию можно выполнять пациенткам с поливалентной аллергией. Описаны случаи, когда женщины с апикальным пролапсом II степени, страдающие поливалентной аллергией, в том числе на синтетические материалы, подвергались хирургическому вмешательству с использованием титанового сетчатого имплантата и дальнейшей его фиксацией к продольной связке крестца. В дальнейшем осущестлялось амбулаторное наблюдение через 1, 3, 6 и 12 мес. Операция оказалась безопасной и улучшила качество жизни пациенток [44].

В итоге выбор доступа сводится к вопросу опытности хирурга. Р.В. Васин и соавт. [26] рекомендуют влагалищный доступ у пациенток пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями и высоким риском развития осложнений, так как он может снизить риск рецидива, M. Jeon [45] придерживается мнения, что операции через влагалищный доступ рекомендуются женщинам с низким риском развития рецидива или с риском развития осложнений. Ряд исследователей считают, что в случае высокого риска неудачи (при рецидиве ПТО у пациенток с ожирением и подверженных тяжелой физической нагрузке) полипропиленовые сетки являются необходимыми [26]. Другие же авторы не рекомендуют использовать сетчатые имплантаты вагинальным путем пациенткам моложе 50 лет [33].

Обсуждение

По итогу проведенной работы мы пришли к выводу, что достоинствами сакрогистеро/цервико/кольпопексии являются следующие: низкий объем кровопотери, сохранение репродуктивной функции, возможность проведения операции при цистоаденоме яичников и больших размерах миоматозных узлов, низкая частота возникновения лихорадки. Недостатками этого метода являются большая длительность операции, бóльшее время пребывания в стационаре, дороговизна, невозможность проведения операции при ожирении и выраженном спаечном процессе. Чаще выявлялись такие осложнения, как запоры и дисхезии, с последующим компенсаторным выпадением прямой кишки, вагинальные и тазовые боли, недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь.

В противовес мы рассматривали достоинства крестцово-остистой фиксации, к которым относятся высокая эффективность и низкая частота рецидивов, меньшая продолжительность операции и продолжительность пребывания в стационаре, более доступная стоимость, возможность осуществления при ожирении и выраженном спаечном процессе в брюшной полости, вероятность коррекции ПТО в пожилом возрасте. Недостатками были больший объем кровопотери, повышенная частота диспареунии.

Стоит отметить, что при оценке оси влагалища обе операции не изменили средний угол оси влагалища, а mesh-ассоциированные осложнения возможны как при сакрокольпопексии, так и при крестцово-остистой фиксации, но частота их возникновения не определена.

Кроме того, в нашем обзоре мы оценили достоинства органосохраняющей операции при ПТО, которыми стали снижение частоты обнажения сетки, сокращение времени и объема операции, меньшие кровопотеря и стоимость, а также чувственная идентичность по сравнению с такими недостатками, как трудности при выполнении гистерэктомии после операций по поводу ПТО, а также сложности в наблюдении за эндометрием и шейкой матки при обследованиях. Кроме того, после влагалищной гистерэктомии наблюдается укорочение влагалища, что затрудняет половую жизнь, хотя этого недостатка можно избежать при лапароскопической сакрогистеропексии.

Заключение

В итоге проведенной работы были собраны и проанализированы преимущества и недостатки сакрокольпопексии и крестцово-остистой фиксации. Однако по вопросам эффективности, частоты возникновения рецидивов, симптомов нарушения дефекации, mesh-ассоциированных осложнений и др. после проведенных указанных операций единого мнения в настоящее время не существует, проблема хирургического лечения при ПТО требует дальнейшего изучения. При этом при выборе техники оперативного вмешательства стоит опираться на изученные вопросы с учетом достоинств и недостатков манипуляций при индивидуальном подходе к выбору операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.А. Петренко, Н.А. Петренко

Сбор и обработка материала — О.А. Петренко, Н.А. Петренко

Статистическая обработка — О.А. Петренко, Н.А. Петренко

Написание текста — О.А. Петренко, Н.А. Петренко

Редактирование — О.А. Петренко, Н.А. Петренко, К.Р. Бахтияров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — O.A. Petrenko, N.A. Petrenko

Data collection and processing — O.A. Petrenko, N.A. Petrenko

Statistical processing of the data — O.A. Petrenko, N.A. Petrenko

Text writing — O.A. Petrenko, N.A. Petrenko

Editing — O.A. Petrenko, N.A. Petrenko, K.R. Bakhtiyarov

Authors declare lack of the conflicts of interests.