Введение

Послеродовое кровотечение представляет собой основную причину материнской заболеваемости и смертности во всем мире. В 2014 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила, что кровотечения служат ведущей причиной материнской смертности во всем мире, причем почти 75% среди них приходится на послеродовое кровотечение [1].

Ежегодно послеродовое кровотечение становится причиной 25% материнских смертей во всем мире: 12% материнских смертей в США и 30% в странах Африки и Азии. По объективной оценке, распространенность послеродовых кровотечений составляет около 10,6%, по оценке субъективными методами — до 7,2%, по неопределенной оценке — до 5,4%. Большинство смертей в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 ч после родов и составляет примерно 2—5%. Наиболее частыми осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности вследствие экстирпации матки и некроз гипофиза (синдром Шихана) [2, 3]. Такие осложнения, как РДС взрослых, геморрагический шок, ДВС-синдром и острое повреждение почек представляют прямую угрозу для жизни пациентки.

Последствия пережитых критических состояний в родах остаются важнейшими причинами нарушенной или утраченной функции органов репродуктивной и экстрагенитальной систем, психологических проблем и социальной дезадаптации, формирующих высокий уровень приобретенной материнской заболеваемости, отражающих нерешенные вопросы мониторинга и активной диспансеризации этих пациенток. [4] Экстирпация матки в репродуктивном возрасте может стать причиной депрессивного состояния у женщины, распада семьи, неприятных судебных разбирательств, материальных компенсаций от врача и лечебного учреждения потерпевшей стороне. Безусловно, судебное разбирательство несет негативный опыт для акушера-гинеколога, что в последующем может сказаться на его профессиональной деятельности.

Синдром Шихана сопровождается некрозом лактотрофных клеток, что влечет за собой развитие агалактии. Мать, которая теряет контакт со своим новорожденным ребенком из-за невозможности кормления грудью, испытывает сильные чувства неудовлетворенности и разочарования. Такие осложнения очень сильно омрачают первые дни и недели материнства. Важно понимать, что синдром Шихана в зависимости от тяжести течения может проявляется гипотиреозом, гипокортицизмом, аменореей и ановуляторным бесплодием. Безусловно, эти проявления оказывают негативное влияние на качество жизни женщины, ее эмоционально-психическое здоровье и репродуктивные возможности.

В некоторых случаях роды приводят к негативным эмоционально-психическим реакциям, таким как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Послеродовое кровотечение является распространенным и основным осложнением родов, которое может потребовать проведения экстренной гистерэктомии в тяжелых случаях. Пациентки часто описывают эти осложнения как травматический опыт. Неизвестно, является ли послеродовое кровотечение фактором риска развития ПТСР [5].

Целью исследования явилась оценка послеродового кровотечения с позиции медико-социальной проблемы. В ходе исследования проведен детальный систематический анализ современной отечественной и зарубежной литературы, посвященной медицинским и социальным проблемам послеродовых кровотечений. В исследовании использовались информационные базы: e-Library, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library с момента создания до апреля 2022 г.

Экстирпация матки

Акушерская экстирпация матки — это удаление тела и шейки матки из-за угрожающего жизни кровотечения в послеродовом периоде. Пятилетнее ретроспективное когортное исследование на базе больниц с изучением медицинских записей о пациентках, перенесших экстренную акушерскую экстирпацию матки, было проведено в Региональной больнице Бафуссама (Камерун). Были зарегистрированы 30 наблюдений экстренной акушерской экстирпации матки (24 из которых были после операции кесарева сечения и 6 после родов через естественные родовые пути), что свидетельствует о распространенности экстирпации, равной 3,75 случаев на 1000 родов. Анемия (p=0,013) и сепсис (p=0,03) были наиболее статистически значимыми осложнениями экстирпации матки. Отсутствие гемотрансфузии до операции p=0,013) и длительная операция продолжительностью 2 ч и более (p=0,04) были достоверно связаны с отрицательным клиническим исходом [6].

Исследования, проведенные на территории Индии [7, 8], показали, что атоническое послеродовое кровотечение было наиболее распространенной причиной выполнения экстренной экстирпации матки. Женщины с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе подвергаются повышенному риску как из-за атонического, так и травматического послеродового кровотечения. И, конечно, такие пациентки нуждаются в интенсивной терапии и проведении гемотрансфузии [7, 8]. Безусловно, интенсивная терапия и гемотрансфузии повышают риск развития ятрогенных осложнений, которые оказывают отрицательное влияние на физическое и психическое здоровье родильницы. Нельзя забывать, что посттрансфузионные осложнения несут прямую угрозу для жизни пациентки.

Экстирпация матки по жизненным показаниям — это только часть проблемы, так как связана с высоким уровнем материнской заболеваемости и тяжелыми осложнениями [9]. Немаловажным остается вопрос о качестве дальнейшей жизни женщины. По современным представлениям, клинический симптомокомплекс, развивающийся после гистерэктомий с сохранением одного или двух яичников, характеризующийся психовегетативными и метаболическими нарушениями, объединяют в постгистерэктомический синдром. Гистерэктомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни. Наибольшее число гистерэктомий приходится на наиболее социально-активный период жизни женщин. Постгистерэктомический синдром резко снижает качество жизни женщины. Исследования Р.Н. Еспаевой [10] показали, что ухудшение качества жизни после массивных кровотечений, закончившихся экстирпацией матки, отмечается по следующим параметрам: ощущение усталости, снижение общего тонуса, подавленность, депрессивное состояние, ощущение тревожности и нервозности, стремление к одиночеству, проблемы со сном, изменения сексуальных желаний. Общий итог проведенного исследования можно характеризовать как угнетение физической активности и психического состояния [10].

Гистерэктомия приводит к нарушениям нейроэндокринного взаимоотношения гипоталамус—гипофиз—яичниковой системы, а также коры надпочечников и щитовидной железы, что неблагоприятно сказывается на кровоснабжении малого таза и его иннервации [11]. Фактором, запускающим патологические изменения, в том числе метаболические расстройства, принято считать гипоэстрогению. Общеизвестной причиной формирования гипоэстрогении при экстирпации матки является нарушение микроциркуляции яичников вследствие выключения из их кровоснабжения яичниковых ветвей маточных артерий и развития стрессовой реакции с выбросом биологически активных веществ, вторично угнетающих адекватный кровоток. Синтезируемые маткой простагландины относятся к депрессорным механизмам регуляции артериального давления, обладают антиатерогенными и антитромботическими свойствами. Кроме того, гистерэктомия влияет и на ускоренное формирование остеопороза. Наиболее типичные места переломов костей — это перелом лучевой кости в «типичном» месте, перелом шейки бедренной кости, компрессионные переломы позвонков [12]. Соответственно, можно сделать вывод, что удаление матки запускает в организме женщины каскад неблагоприятных реакций.

В настоящее время общество стало все чаще задаваться вопросом: «А с какими проблемами психологического спектра сталкиваются женщины, пережившие удаление матки в молодом возрасте?». Исследования российских акушеров-гинекологов показали, что под воздействием негативных факторов оперативного вмешательства и утраты репродуктивной функции происходит изменение функционального состояния нервной системы, проявляющееся нарастанием тревоги и тревожности, снижением активности и ростом числа пациенток с признаками социально-психологической дезадаптации [11—13]. В то же время исследования зарубежных коллег показали, что в качестве основных проблем этих женщин были определены утрата женственности и потеря супружеской близости [14]. Потеря женственности и супружеской близости, безусловно, оставляют негативный отпечаток на всю дальнейшую жизнь женщины. Пациентки, перенесшие экстирпацию матки, нуждаются в проведении комплексной медикаментозной и психологической реабилитации с целью коррекции психологической дезадаптации.

Посттравматическое стрессовое расстройство и послеродовая депрессия

В некоторых случаях роды приводят к негативным эмоционально-психическим реакциям, таким как посттравматическое стрессовое расстройство. Послеродовое кровотечение является одним из самых частых и грозных осложнений родов, которое иногда требует экстренной экстирпации матки в тяжелых случаях с целью спасения жизни женщины. Авторы часто описывают эти осложнения как травматический опыт пациенток [15—18]. Следует отметить, что в отечественной литературе мало внимания уделяется психологическим проблемам, связанным с родами. Многие не задумываются о том, с какими эмоциональными трудностями сталкиваются молодые мамы, особенно пережившие тяжелые послеродовые осложнения. При этом исследования зарубежных авторов показали, что стойкие заболевания после перенесенного послеродового кровотечения включали послеродовую депрессию (13%), ПТСР (3%) и состояние здоровья, которое пациентки описывают как «намного хуже, чем год назад» (6%) [19, 20]. Эти данные подтверждают связь послеродового кровотечения с ПТСР и послеродовой депрессией. Нарушение духовного равновесия молодой мамы негативно влияет на всех членов семьи. Конечно, такая проблема может стать причиной ссор и непонимания между супругами. Женщина будет чувствовать себя брошенной и непонятой, а ребенок может ассоциироваться с источником всех страданий. И как итог — социальная дезадаптация молодой мамы и в последующем подрастающего ребенка.

Другие исследования показали, что послеродовой депрессии и повышенной тревожности предшествует история психических расстройств, сексуальной травмы, сексуального насилия в детстве, насилия партнера. Такой анамнез является фактором риска развития или обострения перинатального ПТСР [21—23]. Безусловно, вероятность того, что послеродовое кровотечение спровоцирует ПТСР или послеродовую депрессию у таких пациенток высока. Пациенткам этой группы в случае развития послеродового кровотечения, а тем более если в исходе была экстирпация матки, необходима помощь психолога уже на этапе пребывания в послеродовом отделении.

В доказательство связи между депрессивными симптомами и послеродовым кровотечением можно привести результаты исследований коллег из Китая, которые показали, что родильницы с послеродовым кровотечением с большей вероятностью имели положительный результат скрининга на послеродовые депрессивные симптомы, чем те, у кого не было послеродового кровотечения (16,4% против 11,7%; p=0,016) [24]. Ни для кого не секрет, что психическое состояние родильницы влияет на лактогенез. Результаты ряда исследований показали взаимосвязь лактогенеза и состояния психики у женщин. Наиболее низкие показатели среднесуточного количества молока были выявлены у родильниц с послеродовыми кровотечениями. Важной проблемой оказалась перегруженность получаемой информацией, медицинскими терминами, непонятными неподготовленным, иногда далеким от медицины людям. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении лактогенеза у женщин с послеродовыми кровотечениями на фоне изменения психоэмоционального статуса. Следовательно, женщинам с послеродовыми кровотечениями необходимо проводить оценку психоэмоционального состояния, чтобы своевременно выявить расстройства настроения и проводить профилактику нарушения лактации [25—27].

Ряд исследований выявили пять основных тем, которые связаны с травматическим опытом родов — «соблюдение плана родов», «акушерские проблемы», «связь между матерью и младенцем», «эмоциональные раны» и «перинатальный опыт». В большинстве ответов родильниц при анкетировании упоминалось о недостаточном информировании со стороны медицинского персонала, неуважении, отсутствии поддержки во время и после родов. Страх, одиночество, травматический стресс и депрессия были повторяющимися темами в ответах участниц [28—30].

В свое время исследование российских акушеров-гинекологов, проведенное совместно с профильным специалистом психического здоровья в отдаленном периоде после пережитого критического состояния, показало, что наиболее выраженные нарушения развивались у пациенток, переживших одновременно потерю матки и плода, которые характеризовались развитием состояний сниженного настроения (86,5%; p<0,01), клинически выраженной тревогой (42,3%; p<0,01) и депрессией (32,5%; p<0,05). Этих пациенток отличал высокий уровень личностной и ситуативной тревожности (46,2%; p<0,01), чувства вины (84,6%; p<0,01), семейной тревоги (76,9%; p<0,01) и семейно-обусловленной нервно-психической напряженности [4].

Синдром Шихана

Синдром Шихана, или Послеродовой гипопитуитаризм — гипоталамо-гипофизарная недостаточность, возникающая вследствие тотальных или субтотальных ишемических изменений, развивающихся в гипертрофированном во время беременности гипофизе, в результате тромбоза, кровоизлияния или вазоспазма при массивной послеродовой кровопотере. После массивной кровопотери в родах синдром встречается в 40% случаев, при этом после гиповолемического шока симптомы легкой степени возникают у 5% родильниц, средней степени — у 7%, тяжелой степени — у 55% [31—33].

Для легкой формы характерны неспецифические симптомы: головная боль, быстрая утомляемость, склонность к гипотензии, вероятно, отсутствие лактации. Учитывая такие неспецифические проявления легкой формы вторичного гипопитуитаризма, трудно распознать и своевременно диагностировать эту патологию. При синдроме Шихана средней степени тяжести наблюдается гипофункция яичников: олигоаменорея и ановуляторное бесплодие (вторичный гипогонадизм). Наблюдается отсутствие лактации. Помимо отечности и утомляемости наблюдается ломкость ногтей, гипотония со склонностью к обморокам, брадикардия, «алебастровая кожа», выпадение волос. При тяжелой форме отмечают симптоматику тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью всех гормонов. Характерным для тяжелой формы является то, что масса тела значительно падает и развивается анемия, устойчивая к общепринятой терапии. Первым симптомом после родов служит агалактия (пролактин резко снижен). Следует отметить, что легкие формы и формы средней степени тяжести, как правильно, не диагностируются — все симптомы связывают с «усталостью после родов» [34, 35]. Соответственно, без коррекции гормонального фона состояние здоровья и качество жизни таких женщин ухудшается. Не говоря уже о негативных эмоциях, связанных с отсутствием грудного вскармливания и нарушением репродуктивной функции. Своевременная заместительная гормональная терапия имеет первостепенное значение для улучшения качества жизни женщин с синдромом Шихана. Ранняя диагностика и лечение имеют первостепенное значение, чтобы избежать опасного для жизни надпочечникового криза [36, 37].

В зарубежной литературе можно найти множество клинических наблюдений поздней диагностики синдрома Шихана — спустя многие годы. К примеру, 36-летняя женщина на протяжении 8 лет страдала неспецифическими симптомами генерализованной миалгии и интенсивной усталостью. Дальнейшая клиническая оценка выявила аменорею и агалактию, которые имелись в течение нескольких лет без установленного клинического диагноза. Объективный сбор анамнеза и физические данные привели к постановке диагноза во время обычного амбулаторного визита. После начала лечения у пациентки наблюдалось значительное улучшение. Это клиническое наблюдение иллюстрирует, что недиагностированный синдром Шихана связан с долгосрочной заболеваемостью, и необходимо проявить высокую настороженность, чтобы диагностировать синдром во время обычного приема [38, 39].

Массивная кровопотеря в послеродовом периоде может привести также к развитию острого течения вторичного гипопитуитаризма. Безусловно, острый синдром Шихана развивается редко, и клиницисты встречаются с этой патологией нечасто, что может привести к фатальному исходу у пациентки. Опасным осложнением синдрома Шихана является гипопитуитарная кома, которая может возникнуть на ранних стадиях заболевания. Причины комы окончательно не установлены. По-видимому, основное значение имеют некроз передней доли гипофиза, а также биохимические изменения в клетках центральной нервной системы, аноксия мозга, гипогликемия. Предшественниками комы могут быть сонливость, адинамия, рвота, озноб, профузный пот, судороги. При гипопитуитарной коме отмечается замедление пульса, резкое снижение артериального давления, и чаще всего она заканчивается смертью больной [40]. Описан случай, когда после массивной кровопотери (около 5000 мл) в послеродовом периоде вследствие атонии матки на 8-й день у пациентки внезапно начались судороги. Впоследствии она впала в коматозное состояние. Лабораторные исследования выявили гипотиреоз, гипогликемию, гипопролактинемию, надпочечниковую недостаточность. Таким образом, у родильницы был диагностирован острый синдром Шихана. После лечения тироксином и гидрокортизоном ее состояние улучшилось, и она была выписана на 24-й день после родов [41, 42].

Как уже отмечалось, функция яичников регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, вследствие чего синдром Шихана приводит к нарушению фертильности. Женщины с гипопитуитаризмом часто нуждаются в применении вспомогательных репродуктивных технологий, причем частота наступления беременности колеблется от 47 до 100%. В то же время глюкокортикоиды, левотироксин и десмопрессин при отсутствии противопоказаний назначаются во время беременности, схемы лечения гормоном роста значительно различаются между странами. Данные исследований демонстрируют положительный эффект от заместительной гормональной терапии и стимуляции овуляции у женщин, имеющих репродуктивные планы [43—45].

Заключение

Послеродовые кровотечения, несмотря на широкое внедрение клинических рекомендаций последних лет в акушерскую практику, остаются серьезной медико-социальной проблемой, так как служат основной причиной материнской смертности и оказывают огромное влияние на физическое и психическое здоровье женщин. Безусловно, экстирпация матки в ряде случаев является операцией, спасающей жизнь женщины, но она несет в себе множество негативных последствий. Постгистерэктомический синдром и синдром Шихана ухудшают качество жизни пациенток и обусловливают необходимость гормональной коррекции. Немаловажной проблемой остается несвоевременная диагностика вторичного гипопитуитаризма, которая сопровождается длительным ухудшением состояния здоровья женщины. Депрессивные синдромы в послеродовом периоде тоже являются очень серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку негативно влияют на лактацию, состояние новорожденного и родильницы. Все перечисленные последствия послеродового кровотечения снижают рождаемость в нашей стране. Современное здравоохранение должно быть направлено на диспансеризацию и своевременную диагностику отдаленных последствий послеродового кровотечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Мудров

Сбор и обработка материала — А.Г. Сидоркина, М.Н. Мочалова

Написание текста — М.Н. Мочалова, А.Г. Сидоркина

Редактирование — М.Н. Мочалова, В.А. Мудров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — V.A. Mudrov

Data collection and processing — A.G. Sidorkina, M.N. Mochalova

Text writing — M.N. Mochalova, A.G. Sidorkina

Editing — M.N. Mochalova, V.A. Mudrov

Authors declare lack of the conflicts of interests.