Введение

Система гемокоагуляции — одна из основных систем, обеспечивающих гомеостаз в человеческом организме; она тесно связана с сердечно-сосудистой и гормональными системами. Нормальная беременность протекает с выраженными гемодинамическими изменениями, которые обеспечивают адекватный маточно-плацентарный кровоток [1]. Следует помнить, что плацентация у человека относится к гемохориальному типу, что означает наличие прямого контакта крови матери с элементами трофобласта плодного яйца, который неизбежно приводит к дополнительной внутрисосудистой активации гемокоагуляции. Состояние физиологической гиперкоагуляции у беременных имеет большое значение для репродукции человека [2]. Изменения гемодинамики во время физиологически протекающей беременности характеризуются снижением общего сосудистого сопротивления, включая сосудистое сопротивление легочных артерий, снижение систолического и диастолического кровяного давления. Объем циркулирующей крови увеличивается на 35—50%, происходит увеличение объема плазмы в среднем на 1,5 л. При этом количество эритроцитов увеличивается на 250—450 мл (20—30%), возникает гемодилюция [3]. Снижается средний объем эритроцита (MCV) до 80—84 фл¹ в III триместре [3]. В почках увеличение кровотока в паренхиме приводит к росту скорости клубочковой фильтрации. Изложенное свидетельствует о невозможности использования референсных значений показателей гемостазиограммы здоровых доноров для оценки изменений параметров у беременных. Кроме того, сложность возникает с интерпретацией фармакокинетики препаратов, влияющих на гемокоагуляцию. Развивающаяся при беременности дилюционная анемия [4] характеризуется снижением уровня гематокрита и гемоглобина до менее 110 г/л при количестве эритроцитов более 3,0·10¹²/л, среднем объеме эритроцита >80 фл, среднем содержании гемоглобина в 1 эритроците более 28 пг.

Данная публикация посвящена обсуждению изменений гемокоагуляции, происходящих при физиологически протекающей беременности, и оценке информативности использования современных лабораторных методов исследования системы гемокоагуляции.

Изменение факторов гемокоагуляции при беременности

Общепринятые тесты для оценки коагуляционной функции представлены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Скрининговые коагуляционные тесты

Состояние гиперкоагуляции при беременности связано с повышением выработки коагуляционных факторов и снижением фибринолитической активности. По мере прогрессирования беременности уровень фибриногена увеличивается до 4—9 г/л, содержание факторов VII, VIII, X повышается на 20—100% [3]. Отмечается снижение содержания свободного протеина S и ингибитора пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor) — TFPI, возрастают уровни тромбомодулина (ТМ), при этом содержание ингибитора фибринолиза, активированного тромбином (thrombin activated fibrinolysis inhibitor) — TAFI не меняется [3]. По нашему глубокому убеждению, происходящие изменения обусловлены взаимодействием клеточных элементов трофобласта зародыша, эмбриона и плода, а также белков крови, но не отражают «готовность» организма беременной к кровопотере в процессе родоразрешения [6]. Гиперкоагуляция при самопроизвольных родах и абдоминальном разрешении обусловлена особенностью гемодинамики организма и повреждением тканей. В сводных табл. 2—5 представлены изменения отдельных показателей системы гемокоагуляции.

Изменение гемокоагуляции по триместрам

Изменения параметров гемокоагуляции при беременности представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели гемокоагуляции у беременных по триместрам физиологической беременности и в послеродовом периоде. (Сводная таблица по результатам исследований [7—9])

По мере прогрессирования беременности происходит рост уровня фибриногена (FI), фибринопептида A (ФпА), протромбиновых фрагментов F 1+2, FV, FVII (количество и функциональная активность), FVIII (количество и функциональная активность), FX, FXII, снижается активность FXI и прекалликреина.

Во время нормальной беременности также отмечается повышение тромбиновой активности: увеличение F 1+2, тромбин-антитромбиновых комплексов (TAT), содержание растворимого фибрина, плазмин-антиплазминовых комплексов (ПАП) [10].

В табл. 3 представлены изменения белков-антикоагулянтов при физиологической беременности.

Согласно представленным в табл. 3 данным активность антитромбина III (АТ III) и протеина C (ПC) практически не меняется, а активность протеина S, как общего (ПS), так и свободного (ПS св.), снижается по мере прогрессирования беременности.

Таблица 3. Динамика уровня белков-антикоагулянтов при физиологической беременности и в послеродовом периоде. (Сводная таблица по результатам исследований [7—9])

Изменения тромбоцитарного звена системы гемокоагуляции при беременности отражены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей тромбоцитарного звена гемокоагуляции при физиологической беременности и в послеродовом периоде. (Сводная таблица по результатам исследований [7—9])

Представленные данные свидетельствуют о значительной активации тромбоцитарного звена системы коагуляции в процессе прогрессирования беременности по следующим показателям: активности фактора Виллебранда (фВ), ристоцетин-кофакторной активности и увеличению содержания FVIII.

К системам, поддерживающим проходимость сосудистого русла при пристеночном тромбообразовании и тромбозе, относится фибринолитическая система. В табл. 5 представлены изменения в системе фибринолиза по мере прогрессирования беременности.

Таблица 5. Динамика изменений показателей фибринолиза при физиологической беременности. (Сводная таблица по результатам исследований [7—9])

Примечание. * — в норме 50% плазминогена связано с гликопротеином, богатым гистидином, и его превращение в плазмин затруднено. ** — соотношение у пациенток после родов; *** — C1-ингибитор эстеразы ингибирует фибринолиз, компоненты системы комплемента, калликреина, белков-прокоагулянтов.

Данные табл. 5, свидетельствуют о торможении фибринолиза в процессе прогрессирования беременности; благодаря взаимосвязи тромбообразования и фибринолиза некоторые показатели повышены в связи с интенсификацией тромбообразования в процессе беременности. Во время беременности характерны следующие изменения фибринолитической системы: уровни плазминогена, тканевого активатора плазминогена (ТАП) повышаются, увеличивается активность PAI-1, продуцируемого эндотелиальными клетками. Отмечаются также высокие уровни PAI-2, который образуется в плаценте. Содержание TAFI не меняется во время нормальной беременности [10]. По данным S. Mackinnon и соавт. [11], уже через 15 мин после родоразрешения происходит увеличение фибринолитической активности: увеличивается уровень ТАП, резко снижается активность PAI-1 (в течение 3—5 дней в 10 раз) [11]. В целом беременность как биологическое состояние — это состояние, характеризующееся гиперкоагуляцией и слабой активацией воспалительной реакции [12].

Обследование системы гемокоагуляции при нормально протекающей беременности — стандартное, включает определение содержание FI, числа тромбоцитов, определение протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) [1]. Широко распространенными и информативными, часто исследуемыми параметрами гемокоагуляции являются F 1+2, тромбин-антитромбин комплексы (ТАТ), ФпА, D-димер, растворимый фибрин, ПАП [3].

Общепринятые методики у отдельных пациенток, используемые в коагулограмме, малоинформативны для оценки изменений, происходящих при гестации; однако при обследовании больших контингентов пациенток можно установить достоверные различия. W. Wang и соавт. [13] сообщают, что в популяции здоровых беременных достоверно изменяются показатели ПВ, АЧТВ, ТВ в сторону их укорочения, снижается содержание АТ-III и увеличивается содержание FI, D-димера и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) по сравнению с таковыми в группе небеременных женщин, а также беременных в I и II триместрах. Наибольшие показатели содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и D-димер максимального уровня достигают в III триместре [6]. Важно учитывать сопутствующие факторы, влияющие на гемостаз. Так, по данным M. Nair и соавт. [14], у женщин с тяжелой анемией в III триместре отмечается статистически значимое, на 27% увеличение содержания D-димера, снижение содержания F1 на 1,2 г/л. При сравнении ранних и поздних сроков беременности выявлено достоверное снижение АЧТВ и ПВ без изменения содержания F1 и укорочения ТВ, достоверное снижение количества тромбоцитов и увеличение среднего объема тромбоцита (mean platelet volume — MPV) в III триместре по сравнению с таковым в I триместре [15]. Во время нормальной беременности снижается уровень XI-фактора, свободной фракции протеина S. Уровень TFPI снижается, уровни ТМ возрастают. Фибринолитическая активность снижается за счет значительного повышения уровня PAI-1 из эндотелиальных клеток и PAI-2 из плаценты. Содержание TAFI не меняется. Общий гемостатический баланс определяется по F 1+2, ТАТ, ФпА, растворимому фибрину, D-димеру, комплексам ПАП. Происходит активация свертывания крови с последующим увеличением фибринолиза без признаков органной дисфункции во время нормальной беременности [10].

Использование современных аппаратных методик для определения параметров гемокоагуляции

В настоящее время в арсенале лабораторной диагностики появилось множество перспективных и точных интегральных тестов. Показатели гемокоагуляции анализируются с помощью современных аппаратных тестов, таких как SONOCLOT (определение физических параметров сгустка), тромбоэластография, ротационная тромбоэластометрия, исследование тромбодинамики, определение общего гемостатического потенциала плазмы. Все методики доказывают характерные для гиперкоагуляции изменения во время беременности [10]. Одной из методик является исследование SONOCLOT, представляющее информацию о скорости образования фибрина, его полимеризации, о взаимодействии фибрина и тромбоцитов, о функциях тромбоцитов и фибринолизе. Такие показатели, как активированное время свертывания — SON ACT и пиковое время, не изменяются в процессе беременности, но достоверно укорачиваются по сравнению с показателями, полученными через 8 нед после родоразрешения. SON ACT — время, скорость образования сгустка (clot rate) и АЧТВ коррелируют между собой [10]. Кроме того, пиковое время и показатель активированного времени свертывания — SON ACT-время констатируют гиперкоагуляцию по мере прогрессирования беременности [16].

Основные параметры исследования SONOCLOT [16, 17].

SON ACT time — активированное время свертывания; PT — время достижения пика; CR — скорость свертывания; PA — амплитуда пика; Clot retraction — время ретракции сгустка.

Еще один из методов исследования — тромбоэластография (ТЭГ) — представляет данные об образовании фибрина, функции тромбоцитов и фибринолиза. Благодаря этому методу результаты могут быть получены намного быстрее, чем при общепринятых лабораторных коагулологических анализах [10]. Кроме того, по сравнению с обычными тестами на коагуляцию ТЭГ может более полно отражать весь процесс свертывания и фибринолиза [18]. Показатели ТЭГ свидетельствуют, что с увеличением срока беременности прогрессирует гиперкоагуляция — происходит укорочение R (время реакции до появления первых признаков образования тромба), k (время о появлении первых признаков сгустка до достижения им длины 20 мм), увеличивается угол α (угол скорости увеличения амплитуды сгустка). Родоразрешение путем кесарева сечения еще больше изменяет эти показатели в сторону активации свертываемости крови [19]. С течением времени и к началу родов картина меняется: происходит потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови, включая F1. Сразу после родоразрешения и отделения плаценты активируется фибринолиз, что сопровождается повышением уровня D-димера. После родов гемостазиологические показатели приходят в норму на протяжении 4—6 нед. Сниженное число тромбоцитов и ПS св. может нормализоваться на протяжении более продолжительного времени. Целесообразно исследовать показатели гемокоагуляции не ранее чем через 3 мес после родоразрешения, чтобы исключить влияние беременности [10].

Показатели ТЭГ имеют диагностическое значение при преэклампсии (ПЭ), служа маркерами степени тяжести заболевания и динамики течения ПЭ у конкретных пациенток. Велика роль аппаратных методик при ведении пациенток и лечения осложнения беременности, поскольку их показатели обладают диагностической и прогностической ценностью [20]. В работе H. Lidan и соавт. [21] проводились исследования у группы здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью и беременных с ПЭ. Время R (укорочение), время k (укорочение), коагуляционный индекс (увеличение), угол α значительно отличались от контрольных, полученных при физиологическом течении беременности аналогичного гестационного возраста; наибольшей диагностической чувствительностью и специфичностью обладал показатель коагуляционного индекса, который может быть использован для диагностики и определения степени тяжести ПЭ в клинической практике. Как и обычные коагуляционные параметры, данные ТЭГ могут выявить группу риска среди беременных с ПЭ, характеризующихся гипокоагуляцией, что не наблюдается при физиологически протекающей беременности [22].

Еще одним методом, представляющим интерес в исследовании состояния гемокоагуляции, является исследование микрочастиц с помощью анализатора тромбодинамики (LLC HemaCore, Москва, Россия) [23]. Тромбодинамика является методикой, при использовании которой возможны исследования степени активности микрочастиц эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток, моноцитов [23]. Показатели тромбодинамики свидетельствуют, что у беременных значительно усиливается спонтанное внутрисосудистое свертывание крови; а у беременных с ПЭ наряду с гиперкоагуляцией усиливается потребление тромбоцитов и факторов гемокоагуляции [24].

Определение общего гемостатического потенциала плазмы (Overall Hemostatic Potential in Plasma — OHPP) является методом анализа образования фибрина. Результаты отображаются как кривая при спектрофотометрической регистрации коагуляционных процессов. Метод позволяет изучать свойства про- и антикоагулянтов и свидетельствует о наличии гиперкоагуляции во время беременности [5]. Тест генерации эндогенного тромбина свидетельствует о повышенной или неизмененной способности генерации тромбина во время нормальной беременности [10].

Калиброванная автоматическая тромбинограмма (calibrated automated thrombinogram — CAT) доказывает повышение генерации тромбина при прогрессировании беременности и ее осложнениях [25]. Исходя из результатов лабораторных данных при беременности наблюдаются повышенная генерация эндогенного тромбина, приобретенная повышенная резистентность к активированному протеину C, укорочение АЧТВ, увеличение содержания протромбинового комплекса [10]. При этом число тромбоцитов находится в пределах нормы, кроме ряда случаев, когда в III триместре беременности наблюдается гестационная тромбоцитопения, при которой уровень тромбоцитов варьирует от 80 до 150·10⁹ /л [26]. Время кровотечения при беременности не меняется [10].

Изменение гемостаза в зависимости от гормонального фона, циркадного ритма и возраста

Менструальный цикл в женском организме сопровождается колебанием уровня половых гормонов, что сказывается на показателях гемокоагуляции. Общая концентрация тромбина в лютеиновую фазу выше, чем в фолликулярную, по данным калиброванной автоматизированной тромбограммы [27], однако, по данным тех же авторов, концентрация FX достоверно выше в фолликулярную фазу. Концентрация прогестерона достоверно положительно коррелирует с содержанием FI и FX во время фолликулярной фазы менструального цикла, а с FII и FVII — во время лютеиновой фазы. Уровень белка, связывающего половые гормоны, не изменяется на протяжении всего менструального цикла. Во время менструации имеется увеличение локального фибринолиза за счет выделения из эндометрия активаторов плазминогена и плазмина. Наименьшего уровня фактор Виллебранда достигает во время менструации и в раннюю фолликулярную фазу. Наивысшая концентрация FVIII наблюдается во время овуляции. Содержание D-димера достоверно выше в фолликулярную фазу. Содержание АТ-III не меняется в процессе менструального цикла.

Влияние циркадного ритма

Циркадный ритм — это изменение и колебание в системе гемокоагуляции, комплемента, иммунного ответа и других системах организма в зависимости от времени суток [28]. Изменение PAI-1 объясняет частоту развития инсультов и инфарктов миокарда в утренние часы в связи с низкой фибринолитической активностью и повышенной активностью тромбоцитарного звена системы гемостаза [29]. К настоящему времени известно, что циркадному ритму подвержены не только системы, содержащие клетки с ядром, но и безъядерные клетки — эритроциты и тромбоциты, в которых происходят циклические колебания ферментных систем, ответственных за функционирование клеток [28]. Гены циркадного ритма относятся к Clock-системе (CLOCK — circadian locomotor output cycle kaput) [30]. Фибринолитическая система в плазме крови регулируется основными Clock-генами — Bmal, CLOCK, cry- и дополнительными генами Rev-Erb и Ror и ответственна за эмбриогенез, влияет на активность клеток воспаления, их пролиферацию.

Изменение факторов гемостаза в зависимости от возраста

С увеличением возраста изменяются показатели гемокоагуляции, что также необходимо учитывать при интерпретации результатов тестов у конкретной пациентки. Так, по данным D. Mari и соавт. [31], концентрация некоторых факторов: FI, FV, FVII, FVIII, VWF, FIX, FXII, высокомолекулярного кининогена и прекалликреина увеличивается с возрастом у здоровых людей, как и содержание маркеров гиперкоагуляции: F1+2, ФпА, D-димер, TAT [31]. У здоровых юных беременных показатели гемокоагуляции по тестам АЧТВ, ПВ, активности протромбина аналогичны таковым у здоровых взрослых беременных женщин. Исключением был средний показатель F1. Меньшее значение F1 наблюдалось у юных беременных и составило 3,49 г/л, у здоровых взрослых беременных уровень F1 был 3,59 г/л [32]. У женщин с возрастом происходит достоверный рост содержания ингибитора пути тканевого фактора — TFPI, одновременно с увеличением содержания FVII. Уровень ПС не изменяется, однако уровень пептидов, активированных ПС, увеличивается, свидетельствуя о сниженной активности. Уровень АТ-III не меняется, но повышенная активность FX снижает эффективность этой антикоагулянтной системы за счет изменения положения глюкозаминогликанов, модулирующих ее активность [31]. Концентрация в плазме свободного протеина S повышается с возрастом, концентрация кофакторов гепарина II с возрастом снижается [31]. Фибринолитическая активность с увеличением возраста достоверно снижается, если судить по увеличению показателя теста времени лизиса эуглобулинового сгустка и содержанию PAI-1 [31].

Изменение показателей гемокоагуляции при осложнениях беременности

Важно знать нормы показателей гемокоагуляции во время беременности, чтобы понимать, диагностировать и лечить пациенток с акушерскими осложнениями, в патогенезе которых участвуют изменения в системе гемокоагуляции [10].

Будучи формально скрининговыми исследованиями при физиологически протекающей беременности, параметры гемокоагуляции имеют большое диагностическое и прогностическое значение при ее осложнениях. Так, по данным N. Shreeve и соавт. [33], параметры ТЭГ — время R, время k и угол α достоверно различаются в группе пациенток с тяжелой ПЭ, умеренной ПЭ и при физиологически протекающей беременности и могут служить маркерами для оценки степени тяжести ПЭ [33]. У пациенток с тяжелой ПЭ средний объем тромбоцита был достоверно больше, чем у пациенток с умеренной ПЭ и нормально протекающей беременностью. По данным L. Han и соавт. [15], концентрация D-димера у здоровых составляла 687,1±592,5 мкг/л, была снижена в группе пациенток с нетяжелой ПЭ и составляла 542,1±259,3 мкг/л, а в группе с тяжелой ПЭ была достоверно выше и составляла 1037,7±1381,8 мкг/л [15]. Показатель ПВ более 12,65 с служит ранним маркером развития ПЭ, а увеличения среднего объема тромбоцита более 9,95 фл — для предсказания тяжести ПЭ в ранних сроках беременности. Показатели ТЭГ имеют диагностическое значение при ПЭ, являясь маркерами оценки степени тяжести заболевания и для мониторинга динамики ПЭ у конкретных пациенток [21]. В работе H. Lidan и соавт. [21] проводились исследования в группах здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью и беременных с преэклампсией (ПЭ). Как и обычные коагуляционные параметры, данные ТЭГ могут выявить группу риска среди беременных с ПЭ, характеризующуюся гипокоагуляцией, что нехарактерно для физиологически протекающей беременности [22]. Предполагается, что основные нарушения гемокоаугляции при тяжелой ПЭ происходят во внутреннем звене активации системы гемостаза [34]. Содержание D-димера увеличивается с увеличением срока беременности и может отражать динамические изменения как при избыточной гиперкоагуляции, так и при активированном фибринолизе, что наблюдается при ПЭ [15]. Изменение общего гемостатического потенциала плазмы по сравнению с таковым у здоровых беременных позволяет выделять пациенток с ПЭ из группы с физиологически протекающей беременностью [35]. Пациентки с ПЭ или плацентарной недостаточностью входят в группу высокого риска развития преждевременных родов; вероятность обнаружения антифосфолипидных антител — волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител (IgG и IgM), равных или больше 40-го перцентиля, антител (IgG и IgM) к анти-β2-гликопротеину I, равных или больше 40-го перцентиля, — у таких пациенток в 8 раз больше, что может служить прогностическим критерием при ведении беременности [35]. Определение содержания PAI-1 в крови вены пуповины при плацентарной недостаточности может служить маркером гипоксии плода и нарушения ангиогенеза [36].

При эмболии околоплодными водами очень важна своевременная диагностика коагулопатии. Критериями диагноза служат низкое содержание фибриногена, FV, очень высокий уровень D-димеров при небольшом снижении количества тромбоцитов и содержания АТ-III. Доступность информативных коагулогических показателей, возможность современной инфузионной терапии способствуют правильной постановке диагноза и выживанию пациенток [37].

Самым тяжелым и фатальным последствием тяжелой акушерской патологии — отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами, HELLP-синдрома, синдрома задержки мертвого плода и острой жировой дистрофии печени — является ДВС-синдром, который зачастую диагностируется при развитии неконтролируемого кровотечения и мультиорганной недостаточности [38]. Изменения при ДВС-синдроме коагулогических показателей включают: увеличение ПВ, АЧТВ, снижение содержания фибриногена, тромбоцитопению, повышение уровня D-димера [39]. По данным O. Erez и соавт. [40], эту тяжелую патологию можно диагностировать при достижении определенного уровня диагностики в 26 пунктов, обеспечивая ее точность показателями чувствительности в 88% и специфичности в 96%, что способствует быстрой диагностике этого состояния у акушерских пациенток. Эффективен анализ показателей теста SONOCLOT для предотвращения смерти у пациенток с ДВС-синдромом: показатель активированного времени свертывания крови был достоверно больше, а функция тромбоцитов достоверно снижена у пациенток, умерших от этого осложнения [41].

Многоплодная беременность

При сравнении показателей гемокоагуляции у пациенток с многоплодной и одноплодной беременностью установлено, что показатели ПВ и ТВ не различались. Повышался уровень FI, увеличивался показатель АЧТВ [42].

Повышение АЧТВ в III триместре может быть вызвано более низким уровнем фибриногена в позднем сроке беременности двойней [43]. По данным исследования L. Hammerova и соавт. [44], FXI снижался по мере прогрессирования беременности у пациенток с двойней [44].

Заключение

Успехи современной биологии и новые лабораторные методики на современном уровне позволяют оценить изменения гемокоагуляции при физиологически протекающей беременности. Полученные данные составляют базу для диагностики и прогноза развития такого осложнения беременности, как преэклампсия, поскольку изменения гемокоагуляции опережают проявления клинических симптомов осложнений беременности. Исследование показателей гемокоагуляции в динамике позволяет оценить эффективность проводимого лечения и улучшить исходы беременности для матери и плода, предупреждая материнскую и детскую заболеваемость и смертность.

Представленные в обзоре показатели гемокоагуляции и фибринолиза, характерные для I, II и III триместров физиологически протекающей беременности, несомненно, помогут практикующим акушерам-гинекологам и другим специалистам в доклинической диагностике и прогнозировании осложненного течения беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Мельников, К.Н. Ахвледиани

Сбор и обработка материала — А.П. Мельников, Е.В. Богданова

Написание текста — А.П. Мельников, Е.В. Богданова

Редактирование — К.Н. Ахвледиани

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.P. Mel’nikov, K.N. Akhvlediani

Data collection and processing — A.P. Mel’nikov, E.V. Bogdanova

Text writing — A.P. Mel’nikov, E.V. Bogdanova

Editing — K.N. Akhvlediani

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹фл — фемтолитр = 10^–15 л.