Введение

Лучевая терапия предполагает прямое действие на ткани с их повреждением. Местные лучевые повреждения, развивающиеся при лучевой терапии больных со злокачественными опухолями, отличаются резистентностью к лечению различными медикаментозными средствами. Очевидно, что качество жизни излеченной радиотерапией от злокачественной опухоли больной во многом определяется наличием или отсутствием осложнений лучевой терапии, что делает актуальным вопрос выбора средств для эффективного лечения постлучевых повреждений. Некоторые женщины уже во время первых сеансов задумываются, как восстановить слизистую оболочку влагалища после курса лучевой терапии. Примерно через неделю после начала курса появляются выделения, включающие транссудат и слущенный эпителий. Данное обстоятельство приводит к изменению биохимии и микрофлоры содержимого влагалища. Такое состояние развивается из-за того, что эпителий теряет гликоген, нормальная кислотная среда становится более щелочной. В таких случаях, часто присоединяется поверхностная бактериальная инфекция. Образуются эрозии и телеангиэктазии. Пациентки жалуются на зуд и жжение. Данные факторы — причины болезненности половых актов после лучевой терапии.

В настоящий момент с целью профилактики инфекционных осложнений и ускорения регенерации пораженного эпителия применяются различные местные препараты. Однако применение этих средств не позволяет скорректировать показатели местного иммунитета и характеристики влагалищного содержимого, что повышает вероятность хронического течения патологических процессов. Можно решить данную проблему с помощью включения в состав терапии при лучевых поражениях вагинального эпителия вагинального геля «Мульти-Гин АктиГель» и иммуностимулирущего препарата для местного применения — активированной глицирризиновой кислоты [1—5].

Цель исследования — изучение и подтверждение клинической эффективности и безопасности комбинированного лечения пациенток с постлучевыми поражениями слизистой оболочки влагалища препаратами «Мульти-Гин АктиГель» и глицирризиновой кислоты.

Материал и методы

В период с 06.2020 по 06.2021 г. в Хабаровске на базе КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии» было проведено сравнительное рандомизированное открытое исследование с участием 106 женщин с онкозаболеваниями в возрасте от 19 до 80 лет, перенесших лучевую терапию, которые были распределены на 2 репрезентативные группы с имеющимся высоким риском возникновения лучевого поражения эпителия влагалища.

К критериям исключения относились следующие: наличие сопутствующих серьезных соматических или инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ, туберкулез и т.д.); гиперчувствительность к препаратам интерферонов или другим компонентам исследуемого препарата; манифестные формы урогенитальных инфекций (гонорея, генитальный герпес, хламидиоз и т.д.); образование лучевых язв, свищей и прочих дефектов, требующих хирургического вмешательства; психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм, а также одновременное участие в других клинических исследованиях [6—10].

В 1-ю (основную) группу вошли 52 пациентки, прошедшие радикальный курс сочетанной лучевой терапии, которые получали следующие препараты: вагинальный гель «Мульти-Гин АктиГель» 2 раза в сутки интравагинально в течение 1 мес., затем делали перерыв 1 мес., далее получали этот препарат 1 раз в каждые 3 дня перед сном в течение 1 мес и активированную глицирризиновую кислоту в виде спрея для местного применения — 0,1% раствор 3 раза в сутки интравагинально в течение 1 мес с последующим назначением препаратов в режиме 2 раза в сутки с перерывами от 14 дней до 2 мес.

В контрольную группу были включены 54 пациентки с наличествующим риском возникновения лучевого поражения эпителия влагалища, которые не получали вышеуказанных препаратов, но применяли другие вагинальные суппозитории.

Суммарная продолжительность участия в исследовании одной пациентки составила 180 дней.

Диагноз лучевого поражения эпителия влагалища ставился на основании следующих критериев: характерных жалоб пациенток (боль, жжение, зуд и т.д.), оцениваемых по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), характерных изменений при рутинном гинекологическом осмотре и расширенной вагиноскопии, данных цитологического исследования мазка и оценки вагинального микробиоценоза.

В ходе лечения каждой пациентке 3 раза (через 1, 3, 6 мес) выполняли следующие исследования: физикальный и гинекологический осмотры, расширенную вагиноскопию, цитологическое исследование полученного из влагалища биоматериала, тест для оценки pH влагалища [11]. Пациентки из контрольной группы, не получавшие вышеуказанных препаратов, проходили обследование по той же схеме [12—14].

Результаты и обсуждение

1. Оценка по визуальной аналоговой шкале

Пациентки самостоятельно оценивали выраженность своих неприятных ощущений (боль, жжение, зуд и т.п.) в баллах по визуальной аналоговой шкале, проградуированной от 0 (отсутствие неприятных ощущений) до 6 (нестерпимые ощущения) баллов [15—17].

В 1-й группе — основная суммарная очаговая доза (СОД) составляла 40—44 Гр. При осмотре (визит №1) 29% (15 из 52) пациенток предъявляли жалобы на зуд, неприятные ощущения в области влагалища, соответствующие 1 баллу интенсивности по ВАШ. Через 3 мес (визит №2) у пациенток не отмечалось усиления выраженности жалоб, но имело место уменьшение числа больных с неприятными ощущениями в области влагалища. Через 6 мес. после лучевой терапии (визит №3) ни одна больная не предъявляла жалоб.

В то же время в контрольной группе уже к первому визиту (основная СОД=30 Гр и меньше) общее число пациенток с жалобами увеличилось и составило 55% (30 пациенток из 54). Ко второму визиту число пациенток контрольной группы с жалобами (1 или 2 балла по ВАШ) увеличилось до 89% (48 пациенток из 54). К третьему визиту (через 6 мес) у 8 пациенток контрольной группы сохранялись жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, соответствующие 1 баллу по ВАШ.

2. Данные гинекологического, цитологического, вагиноскопического исследований и состояния вагинального микробиоценоза.

При анализе основных показателей в результате лечения было установлено, что в 1-й группе наблюдалась убедительная положительная динамика постлучевых изменений вагинального эпителия: признаки гиперемии, отечности, петехии через 1 мес отсутствовали у 73% (38 из 52 пациенток), через 3 мес — у 81% (42 из 52 пациенток), серозные, пенистые и контактные кровянистые выделения уменьшились, а через 3 мес полностью исчезли и больше не появились у 92% (48 из 52 пациенток), скудные выделения (бели) отмечались у 8% (4 из 52 пациенток), через 6 мес выделений не отмечалось ни у одной пациентки. У всех женщин 1-й группы уровень влагалищного pH полностью нормализовался через 3 мес (средние показатели 6,9; 5,0; 4,4 при соответствующих визитах). При расширенной вагиноскопии через 3 мес. после лучевой терапии слизистая оболочка влагалища была без выраженных признаков реактивных изменений у 96% (50 из 52 пациенток), а при цитологическом исследовании результат был NILM (отсутствие интраэпителиального поражения и злокачественности) у 94% (49 из 52 пациенток). В то же время в контрольной группе слизистая оболочка была легко ранимая, кровоточила при контакте, признаки гиперемии, эритемы, сухого эпидермита сохранились у 55% (30 из 54 пациенток), визуализировались немногочисленные эрозии и телеангиэктазии (лучевые ожоги) у 28% (15 из 54 пациенток) и выраженные пенистые выделения у 70% (38 из 54 пациенток), а уровень pH достоверно не менялся, показатели этого теста при соответствующих визитах были 7,1 и больше. Сопоставляя показатели вагинального микробиоценоза в основной и контрольной группах, можно сделать вывод, что применение препарата «Мульти-Гин АктиГель» приводит к нормализации микрофлоры. К последнему визиту нормальная микрофлора наблюдалась у 100% женщин 1-й группы, тогда как у 70% контрольной группы микрофлора была представлена кокками. В контрольной группе результаты расширенной вагиноскопии были неудовлетворительными из-за выраженных реактивных изменений и контактного кровоизлияния слизистой оболочки влагалища. Аналогичная тенденция отмечена и по симптому обнаружения атипических клеток (ASCUS), соответственно на фоне выраженных реактивных (постлучевых) изменений у 76% пациенток (у 41 из 54).

Каких-либо нежелательных явлений, побочных реакций при применении «Мульти-Гин АктиГель» и глицирризиновой кислоты не отмечено.

Заключение

Таким образом, полученные результаты этого исследования подтвердили ранее прогнозируемое предположение, что терапия с применением геля «Мульти-Гин АктиГель» и глицирризиновой кислоты в качестве естественного биологического антисептика и иммунокорректора может оказаться не только эффективным средством восстановления постлучевых изменений слизистой оболочки влагалища, но и реальной альтернативой антибиотикам. При сравнительной оценке субъективных и объективных данных можно констатировать, что применение геля «Мульти-Гин АктиГель» и глицирризиновой кислоты достоверно улучшало переносимость лучевой терапии, являющейся одним из основных методов лечения онкогинекологических больных.

Применение вагинального геля «Мульти-Гин АктиГель» и глицирризиновой кислоты снижает частоту и степень выраженности местных лучевых реакций и осложнений лучевой терапии со стороны прилегающих органов; снижает вероятность развития вторичных инфекций, требующих дополнительных затрат на антибактериальную терапию; положительно влияет на показатели микробиоценоза влагалища; повышает качество жизни пациенток, подвергающихся лучевой терапии; позволяет избежать вынужденных перерывов в лечении (увеличения койко-дней).

Вагинальный гель «Мульти-Гин АктиГель» и 0,1% раствор активированной глицирризиновой кислоты могут рассматриваться в качестве средств выбора для профилактики и лечения лучевых поражений эпителия влагалища у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.