Введение

Во всем мире применяются разнообразные средства женской интимной гигиены для ежедневного ухода, которые могут влиять на биологическую и физиологическую стабильность вульвы и влагалища. В последние годы наблюдается всплеск производства подобного рода продуктов для интимной гигиены и контроля запаха. В США женщины тратят более 2 млрд долл. в год (во всем мире — 20,6 млрд долл. в год) на женские гигиенические средства: тампоны, прокладки, моющие средства, спреи, порошки и салфетки для личной гигиены [1]. Только в аптечных учреждениях РФ представлено более 300 видов специальных средств для интимной гигиены. Однако в медицинской литературе недостаточно публикаций о средствах женской гигиены и той роли, которую они играют в поддержании здоровья. Следует отметить, что в настоящее время в медицинском сообществе отсутствует общепризнанная классификация средств интимной гигиены.

На соблюдение правил женской гигиены влияют многие факторы, в том числе личные предпочтения, культурные и социальные факторы. Результаты нескольких опросов в США установили, что ежедневные прокладки используют 75% женщин, спреи — 4—39%, гигиенические салфетки — 10—15%, пудру — 4%, практикуют спринцевание 15—32% женщин [2].

S. Crann и соавт. [3] с помощью опроса установили, что более 95% респондентов использовали минимум один продукт для интимной области и влагалища. Интимные средства включали вагинальные/генитальные увлажняющие кремы (41%), женские салфетки (42%), средства для спринцевания или вагинальные таблетки (12 и 35% соответственно), суппозитории, спреи, порошки (12%), детское мыло (10%), а также воск для депиляции и кремы для бритья лобковых волос (50%). Количество продуктов, используемых респондентами, варьировало от 0 до 14 (в среднем 3,8). Большинство респондентов (80%) отметили, что в течение жизни испытывали один вагинальный симптом или несколько: зуд (75%), жжение (50%), необычные выделения (45%), покраснение (35%), раздражение/сыпь (21%), отеки (18%) и эрозии (11%). У участниц опроса, которые использовали какие-либо из перечисленных продуктов, шансы сообщить о неблагоприятном состоянии здоровья были в 3 раза больше.

Очищение кожи половых органов обычной водой (без специальных интимных средств гигиены) практикуют 90% тайских женщин репродуктивного возраста, 75% из них — более 2 раз в день. В проведенном исследовании авторами не было обнаружено никакой связи между этой привычкой, какими-либо демографическими данными и риском для женского здоровья [4].

Результаты научных исследований

В резолюции совета экспертов «Принципы интимной гигиены у здоровых женщин и при заболеваниях вульвы» (2023 г.) отмечается, что к механизмам физиологической защиты вульвы и влагалища относятся естественная десквамация эпителия и влагалищные выделения [5]. При этом указывается, что кожа вульвы имеет нейтральный pH, а влагалища — кислый (3,5—4,5). По другим источникам, оптимальный уровень pH кожи на поверхности большинства частей тела составляет 4,1—5,8, т.е. находится в кислой зоне, а pH влагалища — 3,8—4,5, достигая 5,2—6,7 во время менструации [6]. Вагинальный pH меняется в течение жизни женщины, например после менопаузы, когда уровень эстрогенов снижается, pH влагалища увеличивается, что повышает риск инфицирования и колонизации кишечными условно-патогенными микроорганизмами [6].

В научном обзоре Y. Chen и соавт. [7] на основании нескольких клинических исследований установили, что pH вульвы варьирует между значениями для кожи (средний pH 4,7) и влагалища (средний pH 4,0), при этом колеблется от 3,8 до 4,2 в разные фазы менструального цикла. Подобные результаты приводит и A. Graziottin [6]: pH влагалища коррелирует с общей концентрацией молочной кислоты, а сухая кожа вульвы значительно снижает показатели pH.

Однако недостаточно рассматривать только вульву и влагалище, поскольку промежность также играет важную роль в интимном здоровье женщины. Это связано с тем, что область промежности уязвима для обсемененности микроорганизмами фекального происхождения, особенно после опорожнения кишечника, с учетом анатомической близости с анусом. Таким образом, указанные отдельные области — вульву, влагалище и промежность следует рассматривать как синергетические действующие зоны в поддержании интимного здоровья женщины [6].

Следует отметить прямую корреляцию pH влагалища и общей концентрации молочной кислоты (побочного продукта анаэробного метаболизма глюкозы, регулируемого эстрогенами). Lactobacillus также метаболизируют внеклеточный гликоген в молочную кислоту, но вагинальный метаболизм может иметь большее влияние, чем микробный [7].

На pH вульвы оказывают влияние различные факторы, включая эндогенные (например, влажность, пот, выделения из влагалища, менструация, моча и фекальное загрязнение, генетика и возраст) и экзогенные (например, мыло, моющие средства, косметические продукты, смазки и спермициды, тесная одежда, гигиенические прокладки, пена и продукты для бритья и депиляции). При очевидной целесообразности регулярной женской гигиены проведено мало научных исследований оценки влияния интимной гигиены на женское здоровье. По данным иранского исследования с участием 500 женщин, средний возраст которых составил 36 лет, отмечена связь между недостаточной интимной гигиеной и бактериальным вагинозом — БВ (p<0,001) [8]. Согласно другому научному исследованию, у женщин, использующих пенящиеся средства для интимной гигиены, риск развития БВ в 2 раза выше, чем у женщин, не использующих этот продукт. При этом установлено, что женщины, применявшие антисептики для омывания вульвы и спринцевания, имели соответственно трехкратный и шестикратный риск возникновения БВ [7]. Выборка из 1435 канадских женщин старше 18 лет выявила, что 95% респондентов использовали минимум один продукт для интимной гигиены, при этом 80% опрошенных отмечали неблагоприятные явления [3].

Современные рекомендации для гигиены кожи вульвы и перианальной области включают специализированные моющие средства с нейтральным или кислым pH (≤7,0), также содержащие разнообразные компоненты ухода и защиты. При отсутствии патологических изменений кожи вульвы и слизистых оболочек наружных половых органов применение смягчающих средств (эмолентов) не рекомендовано.

Согласно результатам собственного исследования (проведен анонимный анкетный опрос студентов), в котором приняли участие 564 респондента, среди средств для интимной гигиены женщины наиболее часто использовали гель Эпиген Интим (Испания). Указанное средство, помимо молочной кислоты, содержит активированную глицирризиновую кислоту, обладающую выраженными противовоспалительными и регенерирующими свойствами. Гель Эпиген Интим со слабокислым pH является универсальным средством и подходит для ежедневного применения как у женщин, так и у мужчин, без ограничений применения по возрасту и во время беременности и лактации.

Таким образом, результаты собственного исследования демонстрируют предпочтение респондентов в пользу специализированных средств для интимной гигиены, сочетающих в себе физиологически адаптированный состав и дополнительные функциональные свойства.

Очевидно, что использование агрессивных щелочных средств может ухудшить состояние кожи вульвы и промежности и повысить риск развития аллергических реакций и других патологических состояний. Следовательно, для интимной гигиены следует применять специально созданные средства, которые не вызывают раздражения кожи половых органов или сенсибилизации.

Женщинам любого возраста, как здоровым, так и с заболеваниями кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, не рекомендовано:

— применение мыла со щелочным pH (>8,0), нарушающего эпидермальный барьер и свойства гидролипидной мантии и приводящего к сухости кожи, возникновению эритемы и зуда [9];

— использование вагинального душа, поскольку влагалище обладает способностью к самоочищению за счет хорошо налаженных механизмов удаления содержимого (остатков эпителия и микроорганизмов);

— применение губок и мочалок.

Научные исследования, изучающие связь между женской гигиеной и вагинальной микробиотой, имеют ряд ограничений. Например, в некоторых исследованиях нет разграничения внутреннего и наружного использования гигиенических продуктов. Часто термин «вагина» используется для обозначения области гениталий. Однако вульва и влагалище — это две разные области, микробная флора и pH которых различаются [7].

S. Crann и соавт. [3] детально описали гигиенические продукты и процедуры, которые используют канадские женщины, однако не сделали подробного анализа микробного пейзажа. Напротив, M. Sabo и соавт. [10] при детальном анализе вагинального микробиома не представили описания использовавшихся средств гигиены. Перспективные исследования оценки влияния гигиенических методов на вагинальный микробный пейзаж, очевидно, будут сопоставлять применяемые средства и методы женской интимной гигиены с анализом бактериального профиля [1].

Некоторые вагинальные продукты могут быть полезны для женского здоровья. Эти продукты дают такие преимущества, как уменьшение дискомфорта и повреждения слизистой оболочки после вагинального полового акта, а также сухости влагалища у женщин в постменопаузе.

В двойном слепом контролируемом исследовании F. Murina и соавт. [11] установлено, что средства для интимной гигиены на основе молочной кислоты хорошо переносятся кожей вульвы, а также слизистой оболочкой наружных половых органов, что способствует поддержанию оптимального pH среды и микрофлоры влагалища.

В клиническом исследовании E. Bruning и соавт. [12] оценивалась переносимость геля на основе молочной кислоты (pH 4,2) при ежедневном наружном применении в области наружных половых органов с анализом влияния на увлажненность кожи, pH кожи вульвы и микробиом вульвы в течение 7 и 28 дней с использованием методов генетического секвенирования бактериальной 16S рРНК и грибковых ITS. Согласно оценке врачей-гинекологов, через 28 дней использования гель показал приемлемую переносимость, без признаков повышения сухости, покраснения, отека, зуда или жжения. Использование геля было связано со значительным увеличением как краткосрочного (однократное применение), так и долгосрочного (ежедневное применение в течение 28 дней) увлажнения кожи. При ежедневном использовании продукта не зарегистрировано существенных изменений pH кожи вульвы в течение наблюдаемого времени и существенного влияния на естественное разнообразие видов микробиома вульвы в отношении бактерий или грибов.

Спринцевание является для некоторых женщин обычной гигиенической практикой, однако изменяет микробное сообщество во влагалище, предоставляя возможность условно-патогенным бактериям колонизировать эту область, и может негативно повлиять на локальную иммунную защиту, повышая риск БВ, ВЗОМТ, ИППП.

Хотя клинических исследований по интимным средствам для очищения влагалища, кроме спринцеваний, гораздо меньше, проведенные научные исследования свидетельствуют, что, по крайней мере, некоторые из этих средств аналогичным образом связаны с риском для здоровья. В частности, лубриканты, дезодорирующие спреи и вагинальные присыпки, вводимые во влагалище, могут повысить восприимчивость женщин к инфекциям мочевыводящих путей, БВ, ИППП, что связано с нарушением микробиоты влагалища.

Следует отметить, что сотрудники кафедры дерматовенерологии и косметологии НГМУ (Новосибирск) создали специализированный информационный сайт по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции: www.ippp.pro [13]. Один из разделов информационного сайта посвящен интимной гигиене и в доступной форме позволяет читателю ознакомиться с основными правилами ежедневного ухода за кожей аногенитальной области (см. рисунок). Возможно, такой современный подход в рамках «цифрового здравоохранения» позволит врачу сэкономить время на приеме и обеспечить пациентку необходимой полноценной информацией по вопросам предупреждения вагинальных инфекций и интимной гигиены [14].

QR-код информационного сайта (www.ippp.pro) по профлактике ИППП и ВИЧ-инфекции (раздел «Интимная гигиена»).

Распространенными проблемами при использовании различных средств женской гигиены являются аллергические реакции и раздражение кожи генитальной области. При этом ряд химических веществ, которые в остальном относительно безопасны, может вызывать нежелательные реакции в этой чувствительной области [15].

Исследование B. Fashemi и соавт. [16] свидетельствует, что некоторые продукты для влагалищного использования могут быть вредны. Так, ноноксинол-9 и увлажняющий крем, содержащий парабены (используются в качестве консервантов в косметической, фармацевтической и пищевой промышленности благодаря антисептическим и фунгицидным свойствам), и интимная смазка (без указания состава) подавляли рост лактобактерий через 2 ч и уничтожали все бактерии через 24 ч. Кроме того, все продукты снижали жизнеспособность эпителия. При этом увлажняющий крем вызывал повышение уровня провоспалительного интерлейкина (ИЛ-8), что указывает на возможность инициирования воспалительной реакции. Следует отметить, что противовоспалительное действие L. crispatus при использовании спринцевания и увлажняющего крема было нейтрализовано.

В другом научном исследовании изучалось влияние гиперосмолярного геля на состояние эпителия влагалища после однократного применения. У женщин с высоким исходным уровнем индекса созревания (>3) после применения геля наблюдалось снижение медианного количества клеток и среднего значения индекса созревания через 6—12 ч, показатели оставались сниженными в течение последующих 2 нед. У участников с низким уровнем индекса созревания (<3) до применения геля количество клеток после его применения было выше в образце, собранном в течение 2 нед, но никаких существенных изменений индекса созревания не наблюдалось [17].

Установлено, что гиперосмолярные гели (3429 мосм/кг), наносимые на кожу перианальной области, вызывают большее слущивание эпителия и секрецию в просвете прямой кишки, чем изоосмолярные (283 мосм/кг). Это, вероятно, увеличивает риск передачи ВИЧ, поэтому гиперосмолярные гели являются «плохими» гигиеническими средствами и могут повысить восприимчивость к ВИЧ-инфекции [18].

Из-за нехватки научных исследований по этой теме оценить масштаб пользы или вреда пока не представляется возможным. Любой продукт, обладающий химической способностью изменять микробиоту или pH влагалища, может принести больше вреда, чем пользы [19].

Правила ежедневной интимной гигиены

Рекомендуется регулярное обмывание вульвы для предотвращения скопления выделений из влагалища, пота, мочи и фекального загрязнения и предотвращения неприятного запаха. Гигиеническое «очищение» вульвы может быть полезным дополнением к лечению, хотя средства для интимной гигиены и не предназначены для лечения вагинальных инфекций.

Экспертами Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания) и комитета из стран Ближнего Востока и Центральной Азии (MECA) проведен независимый глобальный анализ научной литературы с целью разработки обоснованных рекомендаций, предназначенных для врачей общей практики и гинекологов [7]. Основные положения таковы:

— независимо от возраста, всем женщинам требуется ежедневная интимная гигиена для поддержания чистоты кожи в аногенитальной области;

— во избежание развития аллергических реакций на коже вульвы и промежности использование парфюмерии и дезодорантов возможно только после теста на аллергию, не рекомендуется использовать тальк;

— для стирки нижнего белья рекомендуется использовать гипоаллергенный порошок; не рекомендуется использовать мыло и пенящиеся средства; для ухода за здоровой кожей вульвы не показано применение антисептиков и эмолентов;

— средства на основе молочной кислоты с кислым pH рекомендованы при наличии вагинальных инфекций и БВ в качестве вспомогательных средств, но не в качестве лечения;

— не рекомендуется проводить спринцевание влагалища;

— предпочтительно использовать шелковое или хлопковое белье, отказаться от синтетических тканей; предлагается избегать ношения белья или использование туалетной бумаги, содержащих красители;

— рекомендуется часто менять нижнее белье;

— рекомендуется часто менять тампоны и гигиенические прокладки и избегать использования ежедневных прокладок;

— до и после полового акта рекомендуется очищать кожу вульвы спереди назад, особенно клитор и вульвальные складки;

— рекомендуется использовать безопасный метод удаления волос на коже лобка, стараясь избегать травматизации;

— рекомендуется мыть руки перед гигиеническим уходом за кожей половых органов и использовать отдельные полотенца.

Сегодня на косметическом рынке очищающих средств для интимной гигиены женщин можно найти большой выбор продуктов разнонаправленного действия: гели и пенки, кремы и муссы, лосьоны и молочко, жидкое мыло и антибактериальные салфетки. Для безопасного ухода за кожей вульвы они должны отвечать определенным требованиям.

Требования к гигиеническим средствам для ежедневного ухода:

— поддержание физиологического (оптимального) уровня pH;

— возможность поддержания нормальной микрофлоры;

— способность уменьшать дискомфорт в интимной зоне.

По мнению И.Б. Манухина и соавт. [20], гели на основе молочной кислоты поддерживают естественную микрофлору влагалища, восстанавливают и сохраняют оптимальный уровень pH вульвы и влагалища. Для ежедневного применения также могут быть рекомендованы средства, помогающие предотвратить размножение бактерий, вызывающих неприятные симптомы.

Средства интимной женской гигиены могут применяться для ежедневного ухода у пациенток с зудом кожи перианальной области в комплексе с лекарственной терапией. Молочная кислота поддерживает физиологический pH и естественную микрофлору слизистых оболочек половых органов. Важно отметить, что средства для интимной гигиены должны иметь слабокислый, близкий к нейтральному уровень pH (6,0), такие средства не вызывают жжения и дополнительного зуда в местах расчесов и трещин кожи и слизистых оболочек [21].

Практика интимной гигиены у женщин с вагинальными инфекциями

Научные сведения на указанную тему в литературе скудны. Только в нескольких работах среди прочих средств по уходу за кожей вульвы указано, что 23—50% женщин используют безрецептурные кремы от зуда, а 15—32% — практикуют спринцевание [2, 3].

M. Bardin и соавт. [22] установили, что женщины с кандидозным вульвовагинитом (КВВ) и/или БВ использовали твердое бактерицидное мыло для ежедневной гигиены кожи половых органов (ОШ 5,47; 95% ДИ 2,17—13,8). Напротив, жидкое и слабокислое мыло для ежедневной гигиены и влажные салфетки для гигиены после мочеиспускания значительно чаще использовали женщины без КВВ и/или БВ (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,75—0,98 и ОШ 0,24; 95% ДИ 0,05—0,52 соответственно).

Исследование M. Bahamondes и соавт. [23] продемонстрировало, что применение жидкого мыла с молочной кислотой для интимной гигиены снижает частоту рецидивов БВ до 7,1% в течение 3 мес после приема антибиотиков. По данным S. Guaschino и соавт. [24, 25], женщины, которые в течение 4 нед использовали средства для интимной гигиены с натуральными экстрактами растений, отмечали улучшение качества сексуальной жизни.

Конечно, не вызывает сомнений, что использование гигиенических средств со слабокислым pH обоснованно при заболеваниях или состояниях с изменением pH в щелочную сторону (БВ, аэробный вагинит, трихомониаз, атрофический вагинит, чрезмерный рост грамотрицательных бактерий и др.).

В ситуациях КВВ, когда pH изменяется незначительно, или при цитолитическом вагините (очень кислый pH) необходимы гигиенические средства со слабощелочным pH.

Результаты научного исследования F. Blostein и соавт. [26] свидетельствуют, что частота КВВ у женщин с возрастом увеличивается и достигает максимума после 30 лет. Рецидивы КВВ более 3 раз в год отмечались у 34,7% больных женщин. При этом возраст не может считаться защитой от КВВ: рецидивирующий КВВ установлен у 12,5% женщин старше 55 лет, а пожизненная распространенность рецидивирующего КВВ составила 9% к 50 годам.

Научные исследования свидетельствуют, что локальная интимная гигиена средствами с pH 8—9 создает неблагоприятные условия для существования Candida spp. [22—27].

Итак, средства для интимной гигиены рекомендовано использовать при лечении КВВ в комплексе с лекарственными препаратами, для симптоматической терапии (снижения симптомов зуда и жжения) при вагинальных инфекциях, сухости слизистой оболочки влагалища, а также при раздражении мочой (при недержании мочи).

Гигиенические средства для женщин перименопаузального возраста или с гипоэстрогенными состояниями в репродуктивном возрасте

Обезвоживание области половых органов, известное как сухость влагалища, часто влияет на половую жизнь женщины, начиная с периода фертильности и заканчивая постменопаузой, и требует лечения с помощью специальных средств, включая правильное интимное очищение.

Североамериканское общество по менопаузе (North American Menopause Society, 2020) рекомендует негормональные средства в качестве первой линии терапии генитоуринарного менопаузального синдрома. Российские эксперты также рекомендуют регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия женщинам для терапии симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома (Клинические рекомендации Минздрава России, 2021). Предлагаемые средства снижают выраженность зуда, сухости, жжения, диспареунии, частоту петехиальных кровотечений и сравнимы по эффективности с вагинальными эстрогенами при раннем дебюте применения (с первых проявлений вагинального дискомфорта) и регулярном (не менее 2 раз в неделю) использовании [28—31].

О.А. Пустотина и М.А. Терехов [31] рекомендуют применение увлажняющих негормональных гелей не только при наличии вульвовагинальной атрофии в постменопаузальном периоде, но и при любом вагинальном дискомфорте, развившемся в результате избыточной интимной гигиены или сексуальной активности. Вагинальные увлажняющие средства безопасны при использовании в течение длительного времени, обеспечивают смягчающее, увлажняющее, восстанавливающее и протективное действие на слизистую оболочку влагалища.

Вагинальные увлажнители восстанавливают слизистую оболочку и кожу, покрывая слизистую оболочку влагалища и имитируя естественные вагинальные выделения. Регулярность применения зависит от тяжести симптомов и варьирует от ежедневного до 1 раза в 2—3 дня. ВОЗ рекомендует осмолярность смазки не более 380 мосм/л, однако многие доступные средства превышают это значение, поэтому приемлемый уровень установлен на значении 1200 мосм/л.

Средства по уходу после депиляции/эпиляции

В доступной русскоязычной литературе обсуждается обоснованность применения после депиляции/эпиляции специализированного средства для интимного ухода с активированной глицирризиновой и молочной кислотами, а при возникновении осложнений — средства с противовоспалительным и регенерирующим действием (например, Эпиген Интим, спрей для местного и наружного применения).

В исследовании с участием 741 женщины в возрасте от 14 до 69 лет подтверждено, что средство для интимной гигиены, содержащее молочную и активированную глицирризиновую кислоты, оказывает положительное влияние на восстановление кожных покровов и слизистой оболочки и способствует уменьшению дискомфорта в области наружных половых органов. В процессе применения активированной глицирризиновой кислоты (Эпиген Интим, гель) в течение 90 дней отмечалось снижение доли участниц с патологическими влагалищными выделениями с 30,9 до 5,4%, участниц с pH выше 4,5 с 81,2 до 50,9%, средняя оценка интенсивности дискомфорта в области гениталий по шкале Вонга—Бейкера снизилась с 4,8 до 1,7 балла [32].

Глицирризин и его производные (глицирризиновая кислота и др.) представляют собой один из основных компонентов экстракта корней лакрицы (солодки). С учетом противовирусного, местного противовоспалительного (тормозят выброс кининов и синтез простагландинов клетками соединительной ткани в зоне воспаления), регенерирующего (улучшают процессы репарации кожи и слизистых оболочек), иммуномодулирующего и противозудного действия этого компонента применение средств на его основе является обоснованным для специализированного интимного ухода после депиляции/эпиляции.

Систематический анализ публикаций по исследованиям глицирризина и его производных позволил охарактеризовать спектр фармакологического применения препаратов на его основе [33]. В научном анализе изложен ряд соответствующих молекулярно-клеточных механизмов действия глицирризина, включая регуляцию активности T-лимфоцитов, тучных клеток, нейтрофилов и макрофагов. Показано его ингибирующее действие на продукцию провоспалительных цитокинов — ИЛ-6 и ИЛ-8, фактора некроза опухоли альфа, ИЛ-1β, NFkB-зависимые сигнальные пути MAPK и PI3K/Akt, индуцибельной синтазы оксида азота, циклооксигеназы-2. Местное применение глицирризина и его производных перспективно для лечения и профилактики воспалительных заболеваний слизистых оболочек и кожи, так как глицирризин, индуцируя CD4⁺-T-клетки, подавляющие продукцию цитокинов 2-го типа, повышает устойчивость к бактериальным и вирусным инфекциям, оказывает противовоспалительное действие [34].

Заключение

Надлежащая гигиена кожи вульвы и промежности является неотъемлемой частью поддержания интимного здоровья. Выбор средства для интимной гигиены во многом определяется целями (профилактическое применение или специализированный уход в период лечения гинекологических заболеваний) и состоянием пациентки (возраст, гинекологический статус, наличие сопутствующих заболеваний, в том числе перианальной области, влагалища и вульвы). Данные аспекты определяют важность рекомендации средства для интимной гигиены врачом-гинекологом или врачом-дерматовенерологом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is not conflict of interests.