Введение

Врожденная аплазия влагалища и матки наиболее часто встречается при синдроме Мейера—Рокитанского—Кустера—Хаузера (МРКХ, аплазия Мюллера) и синдроме тестикулярной феминизации (синдром андрогенной нечувствительности) [1—3]. Аплазия влагалища и матки может встречаться при комбинированных пороках развития мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (пороки развития клоаки и аноректальные аномалии) и при синдромных пороках развития, например, окулоаурикуловертебральном синдроме, синдроме Al-Awadi/Raas-Rothschild, аномалии Klippel—Feil и др. [4—6].

Женщины с синдромом Мейера—Рокитанского—Кустера—Хаузера имеют женский кариотип (ХХ) и нормально функционирующие яичники, обеспечивающие правильно развитые фенотипические признаки. Но у них полностью отсутствует матка (или имеются ее рудименты) и верхние ²/₃ влагалища. Данный вид встречается с частотой 1 случай на 5000—10 000 новорожденных. В то же время при синдроме МРКХ возможно развитие двух вариантов: 1-й тип — с полной аплазией влагалища и матки и 2-й тип — атипичный — с наличием функционирующих рудиментов матки и патологии маточных труб, яичников в сочетании с множественными пороками развития других органов и систем. Этиология синдрома МРКХ до настоящего времени неизвестна и большинством авторов рассматривается в рамках эмбриональных нарушений [7, 8].

Женщины с синдромом тестикулярной феминизации (синдром нечувствительности к андрогенам) имеют мужской кариотип (46ХУ). Частота порока в популяции составляет 1 случай на 13 000—40 000 новорожденных. У данных больных имеется женский фенотип (при генотипе 46ХУ) в отсутствие матки и влагалища. Синдром тестикулярной феминизации возникает при мутации рецепторов андрогенов, результатом чего является нечувствительность к мужским половым гормонам, что и ведет к формированию женского фенотипа с развитием наружных половых органов по женскому типу [9]. В связи с нормальными женскими фенотипическими признаками при рождении эти новорожденные регистирируются и воспитываются как «девочки», и лишь в пубертатный период обращаются к врачам с жалобами на отсутствие менструаций. Пубертатная гиперэстрогенемия, связанная с усиленной ароматизацией нарастающего содержания андрогенов в отсутствие их эффективной рецепции усугубляет картину феминизации. В ряде случаев может быть даже позднее начало менструаций [10, 11]. Заболевание имеет выраженный семейный характер и передается только женщинами.

В дальнейшем в зависимости от возраста, в котором пациентки обращаются к врачу, жалоб и формы порока гениталий, а также с учетом психосоматического статуса и желания пациентки проводится консервативное лечение (кольпоэлонгация) или хирургическая коррекция порока развития [12, 13]. При желании пациентки с синдромом МРКХ реализовать свою репродуктивную функцию с помощью вспомогательных репродуктивных технологий используется программа суррогатного материнства [14].

В связи с высоким порогом стигматизации у пациенток с пороками развития матки и влагалища оценка фенотипического комплекса данных больных представляет научный и клинический интерес [15]. Так, частота пороков развития мочевой и сердечно-сосудистой системы в рамках так называемого MURCS (MU — англ. MUllerian agenesis — синдромом Майера—Рокитанского—Кустера—Хаузера; R — англ. renal agenesis — агенезии почек, CS — англ. cervicothoracic somite abnormalities — аномалии шейно-грудного отдела позвоночника может достигать 12% [16]. K. Rall и соавт. [15] в рамках синдрома МРКХ описали и иные нарушения развития мезодермальных тканей [15].

В последнее время проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) уделяется все больше внимания в связи с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции, достигающих 26—75 и даже 80% и отсутствием единого перечня диагностических критериев с оценкой «порога стигматизации» и диагностического веса признака [17]. Сложность диагностики, отсутствие специальных методов исследования обусловливают ведущую роль клинических (фенотипических) критериев в постановке диагноза НДСТ [18, 19].

Однако проблема не решена в плане не только оценки порога стигматизации у пациенток для постановки диагноза НДСТ (3—4 или 5—6 стигм), но и, собственно, решения самого вопроса о распространенности больших пороков развития у больных с НДСТ. И если для пациенток при НДСТ частота пороков развития имеет определенную закономерность, то вопрос о наличии НДСТ у пациенток с аплазией влагалища и матки не исследован и представляет научный интерес.

Цель исследования — выявление и описание фенотипического симптомокомплекса (НДСТ) у пациенток репродуктивного возраста с аплазией влагалища и матки на основании ретроспективного и проспективного анализа как на системном, так и тканевом уровне.

Материал и методы

В исследование были включены 436 пациенток с аплазией влагалища и матки (АВиМ, основная группа), поступивших в отделение оперативной гинекологии ФГБУ «НИМЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ для хирургической коррекции порока гениталий в период 1995—2016 гг. Группу сравнения составили 47 пациенток репродуктивного возраста без пороков развития гениталий, которым проводилось хирургическое лечение по поводу других гинекологических заболеваний.

Пациентки с АВиМ были распределены на 3 подгруппы. В 1-ю подгруппу включены 346 больных с аплазией влагалища и матки с кариотипом 46ХХ, во 2-ю подгруппу — 42 пациентки с функционирующим маточным рудиментом и кариотипом 46ХХ, в 3-ю подгруппу — 30 больных с синдромом тестикулярной феминизации (СТФ; аплазия матки и влагалища) и кариотипом 46ХУ. Средний возраст пациенток основной группы составил 25±7,6 года, группы сравнения — 31,6±9 лет.

Весоростовые параметры не отличались от популяционной нормы. Однако при анализе по группам было выявлено, что рост пациенток 3-й подгруппы (173,6±7 см) достоверно (p<0,05) отличался от роста пациенток 1-й и 2-й подгрупп соответственно (167,3±6,7 и 164±6,3 см), а также группы сравнения (166±6 см). Масса тела пациенток в подгруппах также статистически значимо различалась: в 1-й подгруппе — 57,5±9, во 2-й подгруппе — 60±9,5, в 3-й подгруппе — 68±10 кг (p<0,05).

Различий в группах по отягощенной наследственности нами выявлено не было: в основной группе — у 109 (25%) больных, в группе сравнения — у 15 (31,4%; p>0,05). Онкологические заболевания у родственников, эндокринопатии не превышали 8,6—11,5% как в основной группе, так и в группе сравнения.

Аллергоанамнез в основной группе был отягощен у 87 (20%) женщин, в то время как в группе сравнения у 5 (10,6%). При анализе групп было установлено, что наибольшее число жалоб на склонность к аллергическим реакциям было во 2-й подгруппе (аплазия матки и влагалища с функционирующими маточными рудиментами) и составило 30% (у 12 пациенток), в то время как в 1-й подгруппе этот показатель был равен 19,5% (70 пациенток) и в 3-й подгруппе — 9% (у 3 пациенток).

Все пациентки предъявляли жалобы на отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Жалобы на циклические боли внизу живота в 23 (54%) наблюдениях отмечали пациентки с функционирующими маточными рудиментами (2-я подгруппа). Пациентки 1-й группы подобные жалобы предъявляли лишь в 40 (11%) наблюдениях, что могло свидетельствовать как о рецепторной чувствительности тканей маточных рудиментов, разном пороге болевой чувствительности, степени развития рудиментов, так и, по-видимому, о меняющемся со временем гормональном фоне у некоторых пациенток.

Влагалище, сформированное в результате регулярной половой жизни (естественный кольпопоэз), в 1-й подгруппе при бимануальном осмотре диагностировано у 11 (3%) больных, во 2-й подгруппе (с функционирующими маточными рудиментами) — у 9 (21,4%), что может указывать на адекватную эстрогенизацию таких пациенток, обеспечивающую эластичность тканей, и, как следствие, правильную мотивационную составляющую.

При уточнении диагноза и характера сопутствующей патологии у пациенток с аплазией влагалища и матки использовались анамнестические, клинико-лабораторные, генетические (кариотипирование) методы обследования, УЗИ органов малого таза и почек. Редко для исключения комплексных или синдромальных пороков развития применяли магнитно-резонансную томографию (МРТ), для уточнения состояния мочевыделительной системы и функциональной ативности почек — экскреторную урографию. Преимущественно пациентки поступали в Центр с установленным диагнозом для хирургической коррекции порока. При необходимости в Центре в редких случаях проводили дифференциальную диагностику основного заболевания, на фоне которого имелась аплазия влагалища и матки. Так, у 45 (10,5%) пациенток с аплазией влагалища диагноз был установлен во время предшествующей операции, в том числе у 10% — во время диагностической лапароскопии. У 20 (4,6%) пациенток с аплазией влагалища и матки диагноз был установлен путем использования комбинации УЗИ и МРТ, у 21 (5%) — только при МРТ. Осмотр, кариотипирование и УЗИ для установления диагноза аплазии влагалища и матки проведены у 346 (79,4%) пациенток.

Операционный материал при удалении рудиментов матки или гонад отправлялся на гистологическое исследование.

Для иммуногистохимического исследования (ИГХИ) срезы толщиной 4 мкм наносили на высокоадгезивные стекла и сушили при температуре 37 °C в течение 18 ч. После снятия парафина со срезов их регидратировали в батарее спиртов 95, 80, 70°, инкубируя в каждом растворе по 2 мин. Восстановление антигенной активности проводили в PT Link («Dako») при температуре 97 °C в течение 20 мин в 10 мМ цитратном буфере (pH 6,0). Остывшие стекла помещали во влажные камеры (для предотвращения высыхания срезов) и инкубировали 15 мин в 3% растворе перекиси водорода для блокирования эндогенной пероксидазы. Реакцию с первичными антителами проводили в течение 30 мин при комнатной температуре. В исследовании использовали моноклональные антитела мышиные к матриксной металлопротеиназе 2 (MMP2) [clone 6E3F8], 1:200 (ab86607, Abcam, UK) и кроличьи к матриксной металлопротеиназе-9 (MMP9) [clone EP1254], 1:200 (ab76003, Abcam, UK), а также кроличьи поликлональные антитела к ингибитору матриксной металлопротеиназы-1 (TIMP-1), 1:50 (NeoMarkers, USA), fibronectin, 1:50 (Dako, Denmark), laminin alpha-1, 1:50 (Santa Cruz Biotechnology, USA), collagen I alpha-1,1:500, (GeneTex, USA) и collagen III alpha-1,1:1000, (GeneTex, USA).

В качестве вторичных антител использовали систему Dako REAL EnVision (Dako, Denmark). Для визуализации мест связывания антител с антигенами использовали реакцию окисления субстрата 3,3-диаминобензидина (ДАБ) пероксидазой хрена в присутствии перекиси водорода с образованием водонерастворимого конечного продукта коричневого цвета. Для правильной постановки иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергали стандартной процедуре иммуногистохимической реакции, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии со спецификациями от фирмы-производителя. После проведения иммуногистохимических реакций срезы контрастировали гематоксилином и заключали в синтетическую среду Shandon mount TM (USA). Таким образом, особенности соединительнотканных структур были оценены по состоянию экстрацеллюлярного матрикса и клеточных элементов. Иммуногистохимическую зрелость соединительной ткани оценивали по соотношению различных типов коллагена, фибронектина, ламинина, а также по балансу между деградирующими ферментами и их ингибиторами (матриксными металлопротеиназами — ММР2 и ММР9 и их ингибитором TIMP1). Результаты иммуногистохимических реакций оценивали полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике.

Результаты

Анализ сопутствующей патологии у 436 пациенток с АВиМ показал, что АВиМ часто сопутствуют пороки развития почек и мочевыделительной системы. В нашем исследовании указанная закономерность встречалась в 37,4% наблюдениях у 163 пациенток с АВиМ. Так, аплазия одной почки выявлена у 46 (10,5%) пациенток, удвоение чашечно-лоханочной системы с одной стороны — у 17 (3,9%), нефроптоз или тазовая дистопия одной или обеих почек была выявлена у 58 (13,4%), аномалия развития мочеточника, экстрофия мочевого пузыря — у 2. Такие особенности строения почек, как блуждающая почка, гидронефротическая трансформация почки, гипоплазия одной почки, нефункционирующая почка, киста почки, ротированная почка, встречались у 13 (3%) пациенток с аплазией влагалища и матки и не встречались в группе сравнения. Таким образом, пороки и особенности развития мочевыделительной системы по группам распределились следующим образом: в 1-й подгруппе — у 135 (37%), во 2-й подгруппе — у 24 (57%) и в 3-й подгруппе — у 4 (13%) пациенток и не встречались в группе сравнения.

Заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, цистит) были выявлены у 77 (17,7%) пациенток в основной группе, в то время как в группе сравнения — лишь у 4 (8,6%) больных. Наибольшая распространенность заболеваний мочевыделительной системы была во 2-й подгруппе — у 19 (45%) женщин, в то время как в 1-й и 3-й подгруппах — у 53 (14,5%) и у 5 (16,7%) пациенток соответственно.

Патология опорно-двигательной системы выявлена у 73 (16,7%) больных с АВиМ: 39 (16%), 7 (16,2%) и 8 (27,3%) в 1, 2 и 3-й подгруппах соответственно. В группе сравнения число заболеваний опорно-двигательной системы не превысило 3 (5,7%).

Такие пороки развития, как аномалия развития шейного отдела позвоночника (синдром Кеммерле), врожденная кривошея, дисплазия шейного отдела позвоночника, сращение позвонков шейного отдела позвоночника и отсутствие межпозвоночных дисков (болезнь Ширен—Геля) встречались у 6 (1,3%) пациенток основной группы и не выявлены в группе сравнения.

Врожденные пороки развития строения рук или ног были у 4 (1%) пациенток: двусторонняя лучевая косорукость, анкилоз локтевого сустава, лучевая косорукость, укорочение обоих предплечий, нарушение чувствительности кистей. Такая врожденная патология, как синдром Клиппеля—Фейла (врожденный порок развития шейных и верхнегрудных позвонков), болезнь Шейермана—Мау (прогрессирующее кифотическое искривление позвоночника) была выявлена у 13 (3%) пациенток основной группы с пороком матки и влагалища. Сколиоз и гипермобильность суставов не превысили 19 (4,3%) и 11 (2,6%) наблюдений в основной группе соответственно. Ревматоидный артрит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника у пациенток основной группы не превысили 4 (1%) и 9 (1,9%) наблюдений соответственно. В группе сравнения — 3 (6,4%).

Ведущими клиническими нозологиями патологии ЖКТ у пациенток основной группы с пороком матки и влагалища были следующие: хронический гастрит и гастродуоденит — у 36 (8,2%), холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — у 31 (7%), киста печени и перегиб желчного пузыря — у 7 (1,6%), диффузные изменения поджелудочной железы, спленомегалия, кальцинаты селезенки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, доброкачественная гипербилирубинемия не превысили 2% (9 пациенток), язва желудка или двенадцатиперстной кишки — у 3 (0,7%) пациенток, хронический колит — у 3 (0,7%). В обследуемых группах патология ЖКТ встречалась соответственно у 61 (16,7%), 9 (21,6%) и 7 (22,7%) пациенток. Как видно из полученных данных, преимущественно патология ЖКТ встречалась в 3-й группе, однако при синдроме МРКХ заболевания ЖКТ были перимущественно у пациенток с функционирующими маточными рудиментами, что, видимо, имеет отношение как к общему гормональному фону, так и результату длительного приема фармацевтических препаратов при лечении пациенток с болевым симптомом.

Патология глаз была выявлена у 36 (8,3%) пациенток основной группы и у 3 (5,7%) — в группе сравнения. В основной группе патология глаз была представлена миопией у 26 (6%) пациенток, астигматизмом — у 2, косоглазием — у 1, гиперметропией — у 4 (1,3%). Максимум патологии глаз был выявлен во 2-й группе — у 10 (23,8%) больных, в 1-й группе — у 26 (7,2%). В 3-й группе патология глаз не выявлена.

Пороки развития сердца, такие как дефект межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, порок митрального клапана выявлены у 43 (9,8%) пациенток основной группы (в группе сравнения — у 8,6%): в 1-й подгруппе — у 34 (9,3%), во 2-й подгруппе — у 6 (13,5%), в 3-й подгруппе пороков сердца не выявлено.

Пролапс митрального клапана выявлен у 30 (6,8%) пациенток с аплазией влагалища и матки: в 1-й подгруппе — у 27 (7,4%), во 2-й подгруппе — у 3 (8,1%), в 3-й подгруппе такой порок не встречался. В группе сравнения число таких наблюдений составило 8,6% (у 4 пациенток).

Варикозное расширение вен нижних конечностей обнаружено у 13 (3%) пациенток с АВиМ, нейроциркуляторная дистония — у 36 (8,2%). В группе сравнения — соответственно у 1 (2,7%) и 3 (5,7%) пациенток.

Оперативное лечение по поводу паховой или пупочной грыжи в анамнезе проводилось у 28 (6,6%) женщин основной группы: 18 (5%), 3 (8%) и 7 (22,7%) пациенток в 1, 2 и 3-й подгруппах соответственно. В группе сравнения грыж не было выявлено.

В 3-й подгруппе с тестикулярной феминизацией встречались только паховые грыжи. Высокий процент паховых грыж в 3-й подгруппе можно объяснить частым расположением гонад в паховых каналах, что в детском возрасте часто расценивается как паховая грыжа.

Общие операции, такие как аппендэктомия, редко — холецистэктомия, сфинктеропластика, уретеросигмоанастомоз в анамнезе были выполнены 109 (25%) больным с АВиМ: 84 (23,2%), 13 (30%) и 11 (36,4%) пациенткам в 1, 2 и 3-й группах соответственно. В группе сравнения частота оперативных вмешательств в связи с данной патологией не превысила 20% (9 наблюдений). Число наблюдений аппендэктомии в группе с АВиМ составило 105 (24%), в то время как в группе сравнения — 7 (14,2%).

У 56 (12,8%) пациенток 1-й и 2-й подгрупп выявлена сопутствующая гинекологическая патология: в 1-й подгруппе — у 14,2% пациенток, во 2-й подгруппе — у 32,4%. Миома рудиментов матки была выявлена у 23 (5,3%) больных, наружный генитальный эндометриоз — у 10 (2,3%), и аденомиоз рудиментов выявлен в 25% наблюдений — результаты подтверждены гистологически у 10 пациенток.

Среди 460 пациенток с АВиМ хирургическое лечение основного заболевания было выполнено у 390 (89%) пациенток: у 170 (43,6%) — ретроспективно и у 220 (56,4%) — проспективно.

Хирургическое лечение было проведено у 390 пациенток и у 9 — курс кольпоэлонгации при наличии нижней трети влагалища и с учетом подвижности и растяжимости тканей в этой зоне.

В 94% наблюдений (у 366 пациенток) использовался лапароскопический доступ, у 9 пациенток выполнялась диагностическая лапароскопия. Промежностным доступом выполнено 20 (4,6%) хирургических вмешательств, среди которых повторные операции по поводу стриктуры неовлагалища — у 5 пациенток, удаление полипов неовлагалища, созданного из сигмовидной кишки — у 2 с последующим удалением неовлагалища в связи с развитием злокачественных изменений. Операции по удалению маточных рудиментов при наличии естественного кольпопоэза или выполнения ранее корректирующей операции были произведены у 34 (8,4%) женщин, удаление гонад при тестикулярной феминизации как первый этап коррекции порока развития — у 16 (53%) пациенток.

Основным видом оперативного лечения у 318 (73%) пациенток был кольпопоэз из тазовой брюшины. Кольпопоэз выполнялся по двум патентованным методикам, разработанным в нашем Центре [20, 21].

Интраоперационными находками у пациенток 1-й и 2-й подгрупп были гипоплазия или аплазия маточных труб у 32 (7,8%) женщин, врожденное отсутствие придатков с одной стороны — у 2, вытянутая форма яичника с подозрением на овотестис — у 3.

В повторной операции нуждались 37 (9,2%) больных: в связи с наличием стриктуры неовлагалища — 7 (18,9%), укорочения ранее созданного неовлагалища в связи с отсутствием половой жизни и несоблюдением послеоперационных рекомендаций по уходу за неовлагалищем — 9 (24,3%), в связи с попыткой проведения кольпопоэза и ранением прямой кишки по месту жительства — 4 (10,8%), в связи с рецидивирующими полипами неовлагалища после сигмовагинопоэза — 2, неэффективностью кольпоэлонгации консервативным путем —15 (40,5%).

В 3-й группе с синдромом тестикулярной феминизации основными объемами оперативного лечения были следующие: лапароскопическая операция по удалению гонад у 11 (36,7%) больных, в том числе у 4 с выполнением кольпопоэза и только кольпопоэз с лапароскопической ассистенцией — у 7 (23,3%), интроитопластика — у 7 (23,3%). Диагностическая лапароскопия произведена у 3 пациенток, грыжесечение с удалением тестикул из паховых каналов — у 2.

Основной объем оперативного лечения, дополненный грыжесечением с удалением гонад из паховых каналов, был произведен у 5 (16,7%) пациенток. Кольпоэлонгация в данной группе была выявлена лишь в 1 наблюдении.

Все удаленные рудименты (2-я группа — 42 пациентки) были исследованы морфологически. Внутренний эндометриоз рудиментов был выявлен в 16,2% наблюдений (7 пациенток), очаговый эндометрий без признаков функциональной активности — в 9 (21,6%) образцах, очаговый эндометрий с функциональной активностью — в 17 (40%), причем, в 12 образцах был обнаружен эндометрий в фазе пролиферации, а в 5 — эндометрий фазы секреции, у 3 пациенток эндометрий не был обнаружен, у 5 (11,9%) пациенток описан тонкий эндометрий с воспалительными изменениями.

Морфологическое исследование гонад в 3-й подгруппе показало наличие семенников с их придатками, семенных канальцев с несовершенным сперматогенезом или его отсутствие, в 2 наблюдениях обнаружена андробластома.

Из 8 пациенток с аплазией влагалища и матки и функционирующими маточными рудиментами, которым было проведено хирургическое лечение с удалением маточных рудиментов и последующим проведением гистологического исследования и ИГХИ, у 7 больных выявлено сочетание патологических изменений или заболеваний в 2—3 системах органов. Для контроля проводили исследование миометрия и эндометрия матки, удаленной при лапароскопической операции в связи с сопутствующей патологией. Результаты гистологического исследования подтверждали функциональную активность эндометрия преимущественно с определением фазы пролиферации.

По результатам ИГХИ фибронектин не был обнаружен ни в железах, ни в строме эндометрия, ни в миометрии как у пациенток с рудиментами матки, так и у пациенток группы сравнения.

Матриксная металлопротеиназа-2 (MMP2), или желатиназа A, одинаково часто выявлена в цитоплазме клеток желез эндометрия у всех пациенток как в основной группе с АВиМ, так и группе сравнения (62,5 и 66,7% соответственно). Однако в основной группе экспрессия MMP2 была выражена в большей степени, чем в группе сравнения.

Распределение MMP2 в цитоплазматической, апикальной и мембранной локализациях клеток желез эндометрия встречалось одинаково часто у пациенток основной группы в 50% случаев. В строме эндометрия экспрессия MMP2 была обнаружена в 5% клеток с ядерным расположением и лишь у 1 пациентки основной группы.

В миометрии MMP2 выявлена у 2 пациенток основной группы, преимущественно с цитоплазматическим расположением в 20 и 5% клеток со слабой и выраженной экспрессией и лишь у 1 пациентки группы сравнения также с цитоплазматическим расположением и умеренной экспрессией.

Таким образом, распределение MMP2 в цитоплазме, апикальном отделе и мембране клеток как в эндометрии, так и миометрии было характерно только для пациенток основной группы.

MMP9 была выявлена лишь в 37,5% наблюдений у пациенток в группе с АВиМ, причем в 60% наблюдений с расположением на мембранах и в 5% — в цитоплазме со слабой экспрессивностью.

В строме MMP9 обнаружена в 75% наблюдений у пациенток основной группы, причем в 50% наблюдений — с расположением на мембранах и выраженной экспрессивностью, в то время как в группе сравнения у всех пациенток обнаружено ядерное расположение MMP9 в 3 и 5% клеток с выраженной экспрессивностью, мембранный тип расположения не выявлен.

В миометрии MMP9 обнаружена у 62,5% пациенток группы с АВиМ, почти в 90% наблюдений — с ядерным расположением и выраженной экспрессией. В группе сравнения MMP9 не выявлялась.

Таким образом, у пациенток основной группы MMP2 и MMP9 обнаруживались значительно чаще и с большей экспрессивностью, чем в группе сравнения.

TIMP1 (тканевой ингибитор металлопротеиназы-1) не был обнаружен в образцах обеих групп женщин ни в одном компоненте.

Коллаген I типа обнаружен в строме эндометрия в 100% клеток с мембранным расположением, как в основной группе (87,5%), так и в группе сравнения (100%). В миометрии коллаген I типа также встречался у всех пациенток обеих групп, однако в основной группе его экспрессия варьировала от 60 до 90%.

Коллаген III типа в железах эндометрия не обнаружен как у пациенток основной группы, так и группы сравнения. В строме эндометрия он был обнаружен у всех пациенток обеих групп с мембранным расположением и выраженной экспрессивностью. В миометрии коллаген III типа обнаружен у всех пациенток обеих групп.

Патологическая экспрессия адгезивного гликопротеина — ламинина в нашем исследовании не выявлена ни в основной группе, ни в группе сравнения.

Обсуждение

Анализируя фенотипические особенности 436 пациенток с аплазией матки и влагалища, можно заметить, что рост пациенток 3-й группы с синдромом тестикулярной феминизации (173,6±7 см) статистически достоверно (p<0,05) отличался от роста пациенток 1-й и 2-й подгрупп (соответственно 167,3±6,7 и 164±6,3 см), а также группы сравнения (166±6 см), что могло указывать на диспластический фенотип вследствие нарушения гормонального фона в пубертатный период. На предположение об особенностях гормонального фона указывают наличие функционирующих маточных рудиментов, а также частота естественного кольпопоэза до 3% по сравнению с 21,5% во 2-й группе — признаком хорошей эстрогенной насыщенности организма женщины.

На диспластический фенотип указывала и частота пороков других органов и систем у пациенток в основной группе. Так, патология органов мочевыделительной системы в основной группе составляла 37,4%, достигая максимума (57%) во 2-й подгруппе (с функционирующими рудиментами) и не встречалась в группе сравнения. Частота врожденных пороков конечностей у пациенток в нашем исследовании была 1,3% в основной группе и не встречалась в группе сравнения, врожденная патология позвоночника в основной группе — 3%, что указывает на мезодермальную дисморфопатию раннего эмбриогенеза, а, учитывая, что число сколиоза и гипермобильности суставов не превысила 19 (4,3%) и 11 (2,6%) соответственно в основной группе, то в связи с полученными данными можно предполагать дизрегуляционные аспекты, в основе которых лежат мезодермальные дисморфопатии, а не дисплазия соединительной ткани. Полученные данные согласуются с результатами исследования F. Lalatta и соавт. [22], которые провели дисморфологическую оценку у 115 пациенток с синдромом МРКХ и не выявили внешних отклонений от нормы, за исключением несколько вытянутой формы век.

О том, что причиной дизрегуляционных проявлений у пациенток с пороком развития гениталий не является дисплазия соединительной ткани, указывает низкая частота патологии клапанного аппарата сердца, число наблюдений которой не отличалось в основной группе и группе сравнения: 9,8 и 8,6% соответственно.

Об имеющихся дизрегуляционных аспектах можно говорить и при анализе заболеваний ЖКТ, число которых в основной группе достигало 15—16%. Учитывая, что специальные исследования для ыявления пороков развития органов ЖКТ не проводились, поэтому говорить о мезодермальных дисморфопатиях ЖКТ у пациенток с пороками развития гениталий преждевременно.

На дизрегуляционные механизмы формирования фенотипического статуса у пациенток с аплазией влагалища и матки может указывать высокая частота аллергических реакций (20%) и аппендэктомии (24%) у пациенток основной группы, в то время как в группе сравнения данная патология не превышала 10,6 и 14,2% соответственно.

В нашем исследовании хирургическое лечение по поводу паховой или пупочной грыжи в анамнезе проводилось в 6,6% наблюдений у 28 пациенток основной группы. В группе сравнения указаний на лечение по поводу паховых грыж в анамнезе не было. Максимум паховых грыж — 22,7% приходился на пациенток 3-й подгруппы (с синдромом тестикулярной феминизации в 1-й и 2-й подгруппах — 5 и 8% соответственно), что можно объяснить частым расположением гонад в паховых каналах, которое в детском возрасте часто расценивается как паховая грыжа.

Полученные результаты не противоречат данным литературы, согласно которым более чем в 50% наблюдений у пациенток с СТФ при кариотипе 46XY содержимым паховой грыжи является гонада [23]. По данным других источников, у девочек, имевших в анамнезе оперативное лечение по поводу паховых грыж, в 1% наблюдений выявлялся синдром полной андрогенной нечувствительности (CAIS) [24].

О повышенном пороге стигматизации в рамках мезодермальной дисморфопатии можно говорить и при анализе интраоперационных находок, когда нередко выявлялись пороки маточных труб, яичников и т.д.

В нашей работе по результатам гистологического исследования маточных рудиментов с подтверждением их функциональной активности выявлена преимущественно фаза пролиферации (62,5% наблюдений), реже встречалась фаза секреции. Однако в некоторых исследованиях указывается, что в маточных рудиментах с полостью эпителий низкокубический и желез не формирует [25]. В других исследованиях авторы отмечают правильную дифференцировку тканей в маточных рудиментах, отмечая, что у пациенток с сопутствующими пороками развития других органов и систем такая дифференцировка менее выражена [26]. Кроме того, в некоторых исследованиях авторами отмечается нарушение децидуализации в эндометрии маточных рудиментов в сравнении с эндометрием, выделенным при получении хирургического материала после гистерэктомии на 9-й день цикла [27]. Однако такие исследования единичны, а проведение сравнения между результатами гистологического исследования предполагает разработку единых критериев для диагностического описания рудиментов, которые в настоящее время отсутствуют.

Что касается анализа данных ИГХИ функционирующих маточных рудиментов, то можно сказать, что у пациенток основной группы отмечен более высокий, чем в группе сравнения, уровень матриксных металлопротеиназ (MMP2 и MMP9), которые отпределяют ремоделирование тканей, ангиогенез, пролиферацию, миграцию и дифференциацию клеток, апоптоз, расщепление коллагена до фибронектина и т.д. В предварительных исследованиях однозначно сложно судить, является ли повышенный уровень MMP следствием циклических изменений у пациенток с функционирующими рудиментами в условиях нарушения оттока крови и микроциркуляции, или следствием мезодермальной дисморфопатии. Ряд исследователей уровень тканевой дифференцировки связывают со степенью тяжести сопутствующих пороков развития [25], а уровень MMP2 в рудиментах в другом исследовании определялся на уровне выявления [24]. Выраженное в различной степени повышение экспрессии MMP2 и MMP9, сопровождающееся нарушением их межклеточной кооперации, по мнению некоторых авторов, может быть обусловлено наличием НДСТ [28]. Полученные нами данные не позволяют делать выводы о наличии закономерностей в распределении, экспрессии и накоплении металлопротеиназ в клетках маточных рудиментов пациенток основной группы и клетках матки пациенток группы сравнения. Однако с учетом малочисленности группы, но впервые полученных данных об иммуногистохимических особенностях распределения маркеров дезорганизации соединительной ткани считаем возможным проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Известно, что подозрение на НДСТ не всегда реализуется в развитие заболевания, но чаще под совокупным воздействием экзогенных факторов (нерациональное питание, неправильный образ жизни, чрезмерные физические и умственные нагрузки, неблагополучная экологическая обстановка, инфекции) в отсутствие профилактических мероприятий появляются и углубляются признаки НДСТ [27]. Поэтому при пороках развития матки и влагалища следует учитывать возможность сочетания с НДСТ и проводить более тщательное обследование пациенток при наличии полиорганной патологии.

Заключение

Фенотипический симптомокомплекс у пациенток с аплазией влагалища и матки указывает на мезодермальную дисморфопатию в эмбриогенезе в большей степени, чем на синдром дисплазии соединительной ткани, ввиду более высокого коэффициента пороков развития органов и систем и отсутствия признаков ДСТ.

Пациентки с кариотипом 46XX при аплазии матки и влагалища и нефункционирующими маточными рудиментами имеют более выраженный дисморфопластический фенотип по сравнению с пациентками с аплазией матки и влагалища и функционирующими маточными рудиментами.

У пациенток с аплазией матки и влагалища при наличии функционирующих рудиментов в сравнении с пациентками с «чистой» аплазией матки и влагалища (без функционирующих рудиментов) функциональные расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделитильной систем и т.д. более выражены, что объясняется превалированием дизрегуляционной патологии.

Для пациенток с тестикулярной феминизацией (46XY) не характерны дисморфопатические и дизрегуляционные изменения, а высокий процент паховых грыж объясняется рецепторными нарушениями на тканевом уровне в раннем эмбриогенезе.

Функцинирующие рудименты матки могут подвергаться тем же патологическим процессам, что и нормальная матка (миома, эндометриоз).

Преимущественным объемом оперативного вмешательства у пациенток с АВиМ является кольпопоэз из тазовой брюшины.

Пациентки с синдромом тестикулярной феминизации должны быть обследованы для определения кариотипа при наличии паховых грыж, как и девочки с паховыми грыжами в анамнезе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Смольнова, М.В. Бобкова, А.В. Асатурова

Сбор и обработка материала — Т.Ю. Смольнова, М.В. Бобкова, Н.М. Файзуллина

Статистическая обработка — М.В. Бобкова

Написание текста — Т.Ю. Смольнова, М.В. Бобкова

Редактирование — Т.Ю. Смольнова, Г.И. Нечаева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.