Введение

Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. Она занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний, уступая лишь воспалительным. Данные о частоте разнятся от 20—30% у женщин репродуктивного возраста, по сведениям М.Р. Оразова и соавт. [1], до 70% у женщин старше 30 лет (D. Barlow и соавт. [2]) и до 75% у женщин этой же возрастной группы, по данным M. Sami Walid, R. Heaton. [3]. Согласно результатам аутопсии распространенность миомы матки достигает 80%. Исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» пациенток с миомой матки. Так, по сведениям Н.А. Щукиной и соавт. [4], число наблюдений пациенток молодого (от 24 до 30 лет) возраста среди оперированных больных с миомой матки имеет тенденцию к двукратному увеличению (с 4,1% в 2009 г. до 8,4% в 2015 г.). Данные литературы свидетельствуют, что «доля» субмукозных миом в общей структуре заболевания составляет около 10%. Опухоль развивается в среднем в течение 5 лет, у большинства (84%) пациенток диагностируется множественная миома матки [5].

Наиболее часто используется классификация FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics), которая подразделяет миомы на следующие типы: 0 — подслизистая миома, локализованная полностью в полости матки; 1 — выступающая в полость матки на 50% своего объема и более; 2 — миома, выступающая в полость матки, часть миомы составляет менее 50% ее объема; 3 — интрамуральная миома, непосредственно контактирующая с эндометрием; 4 — интрамуральная; 5 — субсерозно-интрамуральная, выступающая в брюшную полость, ее часть составляет менее 50% объема опухоли; 6 — субсерозно-интрамуральная с выступающей частью в брюшную полость, составляющей более 50% ее объема; 7 — субсерозная миома на ножке; 8 — атипичная миома (например, шеечная).

Доминирующей формой миомы матки у пациенток репродуктивного возраста является множественная с различной локализацией узлов [6]. Выраженные менструальные кровотечения служат наиболее частыми симптомами, приводящими к снижению качества жизни и развитию анемии, и чаще всего обусловлены субмукозной локализацией (узлы типов 0, 1 и 2). Это самая неблагоприятная локализация, требующая хирургического лечения, так как она сопровождается болевым симптомом, профузными кровотечениями, невынашиванием беременности и доставляет значительно больше проблем, чем узлы большего диаметра другой локализации. Кроме того, субмукозные узлы могут служить причиной бесплодия [7]. При удалении подслизистых узлов на различном протяжении происходит повреждение эндометрия, причем не только функционального, но и базального слоя, что может являться основным патогенетическим механизмом формирования внутриматочных синехий (ВМС) [8].

Впервые ВМС описаны в 1894 г. H. Fritsch [9]. J. Asherman [10] в период с 1948 по 1957 г. детально описали клиническую и рентгенологическую картину ВМС. O. Taskin и соавт. [11] выявили высокую частоту формирования ВМС после удаления одиночной или множественной миомы (31,3 и 45,5% соответственно). В настоящее время при обследовании пациенток с бесплодием ВМС выявляются с частотой до 50% [12]. По данным S. Baradwan и соавт. [13], синдром Ашермана как основная причина бесплодия был выявлен у 4,6% пациенток, а у женщин, имевших в анамнезе внутриматочные вмешательства (раздельное диагностическое выскабливание, аборт или удаление остатков плацентарной ткани), ВМС выявлены с частотой 40%. Аналогичные сведения приводят A. Hooker и соавт. [14] на основании 912 наблюдений у 19,1% женщин после выскабливания стенок полости матки по поводу самопроизвольного выкидыша впоследствии выявили ВМС. Следует признать, что проблеме ВМС уделяется незаслуженно мало внимания, особенно при бесплодии. В литературе можно встретить разные варианты использования термина ВМС — «синдром Ашермана», «генитальные спайки», «гинатрезия». M. Hanstede и соавт. [15] считают, что только при наличии таких симптомов, как гипо- или аменорея, снижение фертильности, самопроизвольные выкидыши и аномальная плацентация в анамнезе в сочетании с гистероскопическим подтверждением синехий целесообразно применять термин «синдром Ашермана». В случаях, когда ВМС обнаружены случайно, как «находка», без каких-либо клинических симптомов, следует избегать термина «синдром Ашермана» и употреблять термин «бессимптомные внутриматочные спайки» [16].

Основной причиной ВМС является травматическое или воспалительное повреждение эндометрия. ВМС могут привести к частичной или полной облитерации полости матки и/или цервикального канала [17]. По данным А.Н. Сулима и соавт. [18], в начальной фазе формирования спаек важную роль играют макрофаги, в окончательной — провоспалительные цитокины. Те же авторы совершенно обоснованно считают, что спайки, способствующие ограничению травмированного участка, не следует рассматривать как адинамические структуры; напротив, они являются активными инфекционными трансплантатами, при этом персистирующий воспалительный процесс имеется даже в зрелых спайках. В зарубежной литературе перечислены основные вмешательства, при которых могут формироваться внутриматочные спайки. Это эмболизация маточных артерий [19], швы по B-Lynch [20], миомэктомия лапаротомным доступом [21], иссечение внутриматочной перегородки [22], а также туберкулез половых органов [23], при этом доминирующим фактором в развитии ВМС является хирургическая травма [24].

В настоящее время в клинической практике необходимо рассмотреть отдельную многочисленную когорту женщин, предрасположенных к формированию внутриматочных спаек, а именно пациенток после миомэктомии лапаротомным или лапароскопическим доступом, выполненной со вскрытием полости матки [3], а также не менее многочисленную группу пациенток после внутриматочных эндохирургических операций, выполняемых по поводу удаления или резекции субмукозных миоматозных узлов, полипов и других заболеваний эндометрия, резекции внутриматочных перегородок при аномалиях развития матки [25, 26] и т.д. В литературе имеются единичные сведения по поводу частоты ВМС после миомэктомии. Так, L. Ramírez-Sánchez и соавт. [27] через 6 мес после «монополярной» гистерорезектоскопии подслизистых узлов миомы при плановой гистероскопии выявили ВМС в 5,8% наблюдений, в то время как у пациенток после полипэктомии ВМС не были обнаружены ни в одном из контрольных исследований. Аналогичные сведения приводят I. Mazzon и соавт. [28] — 688 наблюдений. При офисной гистероскопии, выполненной через 2 мес после трансвагинальной миомэктомии с применением монополярного тока, число наблюдений ВМС составило 4,23% [28].

Клинические проявления ВМС тесно связаны с такими их характеристиками, как локализация, тяжесть и глубина (распространение) фиброза. Для диагностики ВМС используются гистеросальпингография [29], ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопия и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Классификация ВМС, основанная на данных гистеросальпингографии (R. Toaff, S. Ballas [29]).

Тип 1. Атрезия внутреннего зева без сопутствующих спаек в полости матки.

Тип 2. Стеноз внутреннего зева без сопутствующих спаек в полости матки.

Тип 3. Несколько небольших спаек в области внутреннего зева и перешейка.

Тип 4. Спайки в цервикальном канале и надперешеечной области, полностью отделяющие шейку от полости матки.

Тип 5. Атрезия внутреннего зева, сопровождающаяся спайками в полости матки.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ВМС является гистероскопия. Метод позволяет произвести визуализацию полости матки с использованием панорамной и контактной методик, с высокой степенью точности изучить состояние эндометрия, устьев маточных труб, выявить в полости матки патологические образования [30]. Офисная гистероскопия является высокоэффективным методом диагностики, лечения и контроля в послеоперационном периоде не только в стационарных, но, что особенно важно, в амбулаторных условиях [31], позволяя не только диагностировать, но и провести лечение ВМС (see-and-treat) [32]. К.Ю. Сороколетов [33] установил, что офисная гистероскопия является высокоинформативным методом в диагностике и лечении внутриматочной патологии, причем во время процедуры не происходит травматизация шейки матки, что особенно важно при планировании беременности. Т.А. Макаренко и Д.Е. Никифорова [34] предложили диагностический модуль с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов для лечения пациенток с ВМС. Гистероскопия позволяет оценить характер синехий, степень их распространения, локализацию по отношению к стенкам матки и устьям маточных труб. Гистероскопическая картина может быть различной — от рыхлых, единичных спаек до полной облитерации полости матки. H. Al-Inany [35] в 2001 г. описал различные виды ВМС при гистероскопии: 1) центральные спайки в виде «колонок» с расширенными основаниями, связывающие противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки, которые выглядят как полумесяц или занавес, скрывая дно или боковые стенки, и могут придавать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, которые разделяют полость матки на несколько более мелких полостей.

Спайки могут вовлекать различные слои матки (эндометрий и миометрий): эндометриальные спайки схожи с окружающей тканью, миофибриальные спайки, которые встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами [36].

В настоящее время в клинической практике используется классификация Американского общества фертильности (1988 г.), согласно которой наличие и тяжесть ВМС оцениваются в баллах, исходя из клинических проявлений и гистероскопической картины (см. таблицу).

Таблица. Классификация внутриматочных сращений Американского общества фертильности

По данной классификации тяжесть (стадия) ВМС определяется суммой баллов:

I стадия — 1—4 балла;

II стадия — 5—8 баллов;

III стадия — 9—12 баллов.

Т.А. Макаренко при гистероскопии у пациенток с ВМС предложил ряд оптимизирующих технических особенностей [34]:

1. При подозрении на наличие ВМС не следует предварительно зондировать полость матки и расширять цервикальный канал. Выполнять гистероскопию целесообразно по технологии «no-touch» по S. Betocchi при помощи тонкого офисного гистероскопа с операционным каналом для хирургических инструментов.

2. Гистероскоп вводят в цервикальный канал под контролем глаза с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки.

3. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножниц или щипцов.

4. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяженность синехий, степень облитерации полости матки, исследуют область устьев маточных труб. При помощи гистероскопических микроинструментов постепенно проводят разрушение ВМС. В случае тяжелых фиброзированных сращений офисный гистероскоп заменяют на гистерорезектоскоп (после предварительного расширения цервикального канала) и проводят адгезиолизис при помощи электрической энергии.

5. При тяжелой степени ВМС автор [34] рекомендует выполнять гистероскопию под контролем УЗИ и/или лапароскопии.

Следует признать, что на современном этапе гистероскопия повседневно совершенствуется и находит все новые показания к применению [37]. Виртуальная гистероскопия, 4D-виртуальная реконструкция полости матки может сыграть большую роль в диагностике внутриматочной патологии в будущем [38].

Существует несколько способов профилактики повторного образования ВМС. Среди них наиболее часто используется гормональная терапия для стимулирования регенерации эндометрия после гистероскопического адгезиолизиса. Частота наступления беременности после гормонального лечения по данным A. Dawood и соавт. [39] составила 42—53%. Безусловно, для профилактики ВМС особенно важно знать время (период) их формирования. D. Renier и соавт. [40] утверждают, что критический период, в течение которого формируются спайки, составляет от 3 до 5 дней после операции. A. Orhue и соавт. [41] описали сравнительный опыт применения катетера Фоли для профилактики ВМС (катетер вводился в полость матки на 10 сут после адгезиолизиса) и внутриматочной спирали (вводилась сроком на 3 мес). Частота наступления беременности в группе пациенток с использованием катетера Фоли была выше, чем в группе с внутриматочной спиралью (33,9% против 22,5%).

Бесспорно, для предотвращения образования ВМС необходимо максимально бережно выполнять все этапы хирургического лечения, применять самый современный шовный материал и технологии, периоперационную антибиотикопрофилактику, противоспаечные барьеры [42]. С данной точки зрения, в аспекте профилактики ВМС незаслуженно забыты ферментные препараты, непосредственно влияющие на лизис спаек. Известно, что во время воспалительного процесса или травмы эндометрия именно гиперпродукция фибробластов способствует «защитному» разрастанию соединительной ткани, иногда чрезмерному. Для предотвращения этого применяются протеолитические ферменты [43]. В литературе имеются лишь единичные исследования о применении гиалуроновой кислоты с целью профилактики ВМС. A. Hooker и соавт. [44] вводили гель гиалуроновой кислоты в полость матки после выскабливания пациенткам с самопроизвольным выкидышем. Контрольная гистероскопия через 8—12 нед у женщин, получивших препарат, выявила ВМС с меньшей частотой (13,1%), чем в группе пациенток со стандартной терапией (29,5%). X. Li и соавт. [45] 274 пациенткам через 3 мес после вакуум-аспирации плодного яйца выполнили офисную гистероскопию. В основной группе (получавшие гель гиалуроновой кислоты) обнаружена значительно меньшая частота ВМС (у 13 из 137 женщин — 9,5%) по сравнению с пациентками, получившими стандартную терапию (у 33 из 137 пациенток — 24,1%) [45]. В 2005 г. коллективом российских ученых под руководством проф. А.В. Некрасова создан инновационный, не имеющий аналогов в мире, ферментный препарат, который в 2015 г. признан ВОЗ (получил международное непатентованное наименование — бовгиалуронидаза азоксимер). Он представляет собой конъюгат высокоочищенного фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного иммуномодулятора азоксимера бромида — эффективного стабилизатора, способствующего пролонгированию действия фермента в организме. Сравнение стабильности простой нативной гиалуронидазы и бовгиалуронидазы азоксимера показало, что ферментативная активность последнего сохраняется при температуре 37 °C в течение 20 сут, в то время как полная денатурация лидазы в этих же условиях происходит в течение 24 ч. Препарат регулирует синтез медиаторов воспаления (интерлейкин-1 и ФНО α), снижает отечность тканей и улучшает их микроциркуляцию, снижает реактивный рост соединительной ткани и вызывает обратное развитие фиброза за счет гидролиза гликозаминогликанов [46]. Важным свойством препарата является то, что бовгиалуронидаза азоксимер не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной патологической соединительной ткани. Л.В. Дубницкой и Т.А. Назаренко [47] был отмечен лечебный эффект бовгиалуронидазы азоксимера в виде восстановления морфофункционального состояния эндометрия при хроническом эндометрите. По данным сонографии, восстановление правильной эхоструктуры эндометрия зарегистрировано у 87,8% пациенток, в комплексной терапии которых использовался данный ферментный препарат. Рецидив ВМС обнаружен у 4,5% пациенток, принимавших препарат, и у 40% женщин из группы сравнения (стандартная терапия) [47]. Л.Е. Смирнова, М.М. Умаханова, А.М. Торчинов [48] считают, что данный препарат может быть рекомендован для применения у пациенток с ВЗОМТ с целью уменьшения степени выраженности спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии, а также для профилактики фиброзирования. По данным Ю.Э. Доброхотовой и соавт. [49], у пациенток после хирургического лечения эндометриоза, получавших бовгиалуронидазу азоксимер в послеоперационном периоде, отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, гиперпролиферации клеток при формировании послеоперационных рубцов, а также предотвращение (по данным УЗИ) повторного образования спаек. По сведениям Т.Ю. Мануйловой и соавт. [50], применение данного ферментного препарата в составе комбинированной терапии оказывает защитное действие в отношении чрезмерного развития фиброзной ткани. М.А. Царьковой и Н.А. Семенцовой [51] препарат бовгиалуронидаза азоксимер применялся в комплексной терапии пациенток с хроническим эндометритом, нарушением менструальной функции и бесплодием (у 16% выявлены ВМС) после гистероскопии/гистерорезектоскопии с целью улучшения восстановления морфофункционального состояния эндометрия; 32 пациенткам (основная группа) после гистероскопии проведено лечение (10 инъекций бовгиалуронидазы азоксимера). При УЗИ через 1 мес у 28 (87,8%) из них обнаружены правильная дифференциация слоев эндометрия и отсутствие признаков ВМС [51].

Заключение

Таким образом, проблема лечения и профилактики внутриматочных синехий становится все более актуальной в связи с развитием эндохирургии и увеличением числа пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, подвергающихся хирургическому лечению, в том числе по поводу узлов 0—2 типа. Определение времени и основных факторов, влияющих на развитие синехий, характера и продолжительности противоспаечной терапии, активной профилактики ВМС в настоящее время остается предметом дискуссии и требует дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.А. Щукина, С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — Е.Л. Бабунашвили, М.Г. Кащук

Написание текста — М.Г. Кащук, Н.А. Щукина

Редактирование — Н.А. Щукина, С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.