Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения продолжают оставаться актуальной медицинской междисциплинарной проблемой, так как занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности [1—5]. Частота развития эндометрита после самопроизвольных родов составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10% и не имеет тенденции к снижению. Сохранению стабильной частоты развития пуерперальных воспалительных процессов способствуют также нерациональная антибактериальная терапия и распространение резистентных штаммов возбудителей [6—12]. В настоящее время во всех странах наблюдается рост числа септических заболеваний, а в России в структуре материнской смертности они составляют 11%.
Формирование у родильниц таких гнойных осложнений, как пельвиоперитонит, инфекционно-токсический шок, тазовый тромбофлебит, сепсис, септический эндокардит, является следствием прогрессирующего метроэндометрита, и именно на их долю приходится значительное число случаев материнской смертности. Последствия перенесенных гнойно-воспалительных заболеваний представляют опасность для репродуктивного здоровья женщины, являясь в дальнейшем причиной бесплодия, невынашивания беременности, эктопической беременности, а также инвалидизации женщин в связи с утратой органов репродукции [13, 14].
Цель исследования — анализ особенностей клинического течения и диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний матки.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 109 родильниц, среди них 89 — с послеродовыми воспалительными осложнениями, которых разделили на две группы: 1-я — 70 пациенток с послеродовым эндометритом (ПЭ), 2-я — 19 пациенток с послеродовым метротромбофлебитом (ПМТ); 20 здоровых родильниц составили 3-ю группу и были выбраны для оценки ультразвуковых параметров нормальной инволюции матки после родов. Обследование больных проведено в соответствии с приказом Минздрава России №572н от 01.11.12 [15] и включало клинико-статистические, общеклинические, бактериологические (посевы крови, мочи и отделяемого из полости матки для изучения микрофлоры) лабораторные, ультразвуковые методы исследования, ретроспективный анализ всех историй родов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ статистической обработки данных Statistica for Windows 7,0. Определение достоверности различий между качественными показателями было выполнено с использованием t-критерия Стьюдента. За критический уровень значимости принимали p<0,05.
Результаты и обсуждение
По полученным данным, факторами риска развития послеродовых воспалительных заболеваний матки явились сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности, патологическое течение родов. Среди экстрагенитальной патологии обращало внимание наличие ОРВИ и гриппа во время настоящей беременности (5,6%), хронического тонзиллита (13,4%), пиелонефрита (8,9%), в группе больных с ПМТ — наличие ожирения, варикозного расширения вен малого таза и нижних конечностей (31,5%). У 85% пациенток с ПЭ и ПМТ неблагоприятным фоном служили кольпит, хроническая урогенитальная инфекция (кандидоз, хламидиоз, трихомониаз), использование внутриматочной контрацепции до настоящей беременности, наличие хронического сальпингоофорита и неразвивающихся беременностей в анамнезе. Анемия, умеренная преэклампсия, угроза прерывания настоящей беременности, многоводие предрасполагали к развитию ПЭ в 1/3 наблюдений. У женщин с послеродовой инфекцией часто отмечались дородовое излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток (18,5%), аномалии родовой деятельности (23%), оперативные вмешательства в родах (43%), травмы мягких тканей (12%), кровопотеря более 500 мл (33%).
Во 2-й групп 9 (47,3%) пациенток были родоразрешены кесаревым сечением, из них 7 — в экстренном порядке, что также является фактором развития риска венозных осложнений. Показаниями к операции явились угроза разрыва матки по рубцу после кесарева сечения (4), начавшаяся асфиксия плода (3), ВИЧ-инфекция (2). При гистологическом исследовании последов всех родильниц в большинстве наблюдений выявлены фуникулиты, флебиты, васкулиты, хориоамниониты, децидуиты, интервиллузиты, виллузиты.
Безусловно, воспалительный процесс ведет к снижению сократительной способности матки. Анализируя ретроспективно данные сонографических показателей, авторы статьи, как и другие исследователи, отметили нарушение процессов обратного развития матки у родильниц с ПЭ и ПМТ по сравнению с таковыми у женщин с физиологическим послеродовым периодом [16—18]. У женщин 1-й и 2-й групп уже на 3-и сутки после родов выявлены расширение полости матки, наличие включений повышенной эхогенности, сгустки крови более 5 мм и увеличение продольного, поперечного и переднезаднего размеров матки по сравнению с аналогичными показателями у пациенток 3-й группы. У всех женщин с ПЭ и ПМТ субинволюция матки сохранялась длительное время до поступления в гинекологическое отделение, а также обнаруживалась жидкость в малом тазу, что является одним из критериев воспалительного процесса. Расширение полости матки у родильниц 1-й и 2-й групп составило в среднем 12,5±2,3 мм — на 3-и сутки пуэрперия, а в ряде наблюдений — до 22 мм, а у здоровых родильниц до 7,8±1,2 мм.
Манифестация послеродовых осложнений происходила в основном на 6—12-е сутки после родов. Почти 70% пациенток поступили в отделение септической гинекологии из дома. Длительность заболевания к моменту госпитализации в среднем составила 9,2 дня. Анализируя жалобы больных, следует отметить наличие болевого синдрома, повышения температуры тела, патологических выделений из половых путей у всех пациенток. Для ПМТ была характерна не соответствующая температуре тела синусовая тахикардия (до 100—120 уд/мин), лабильный, мягкий пульс. В ряде случаев состояние пациенток с ПМТ было очень тяжелым, у них были гектическая температура и ознобы. На фоне антибактериальной терапии при ПЭ клинические проявления метротромбофлебита в ряде наблюдений были стертыми. В этом случае ориентировались на упорно сохраняющиеся тахикардию и субинволюцию матки, длительно не прекращающиеся кровянистые выделения из половых путей.
При гинекологическом осмотре при ПЭ и ПМТ всегда определялась увеличенная в размерах матка мягкой консистенции. Болезненность матки при пальпации была выявлена в 50% наблюдений. У всех пациенток 2-й группы были признаки субинволюции матки, внутренний зев оставался открытым спустя 12—19 дней после родов. У родильниц с ПМТ пальпировались извитые уплотненные венозные тяжи по ребрам матки. При распространении процесса на тазовые вены мы определяли «пристеночные» инфильтраты в параметральной клетчатке. Известно, что гематогенным путем инфекция из матки при пуэрперальных заболеваниях может распространяться на вены таза и нижних конечностей с развитием прогрессирующего тромбофлебита [19].
УЗИ органов малого таза с допплерометрией подтверждали данные нашего бимануального исследования во 2-й группе пациенток: вены матки были расширены до 9 мм, извиты, пристеночно лоцировались тромбы, стеноз вен составлял до 75—80%, кровоток был снижен. Вены малого таза были карманообразно расширены, извиты. Кроме тромбофлебита маточных вен в группе пациенток с ПМТ обнаружены тромбоз и флебит тазовых (4 наблюдения), яичниковых (3), параметральных (4) вен. У 2 пациенток диагностирован илеофеморальный тромбоз и у одной — признаки тромбоэмболии легочной артерии наряду с тромбофлебитом вен малого таза. Эти пациентки входили в группу умеренного и высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, и им была показана профилактика низкомолекулярными гепаринами. Уместно подчеркнуть, что профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводилась не всем родильницам этой группы: в 2 наблюдениях отсутствовала оценка семейного тромботического анамнеза, в 4 — недооценка факторов риска, а именно ожирения, варикозного расширения вен нижних конечностей и выполнение кесарева сечения в экстренном порядке. Возможно, ПМТ явился реализацией указанных обстоятельств, хотя необходимость профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в литературе многократно обсуждена [20—23].
Остатки плацентарной ткани обнаружены у одной пациентки из 1-й группы и у двоих — из 2-й, что потребовало проведения гистероскопии и вакуум-аспирации содержимого полости матки. При гистологическом исследовании материала из полости матки у этих женщин описан воспалительный процесс разной степени выраженности: децидуальная ткань и остатки плацентарной ткани с некрозом и гнойным воспалением.
В 5 наблюдениях в 1-й группе послеродовой эндометрит сочетался с расхождением швов на промежности. Наш анализ также показал, что метротромбофлебит и тромбоз тазовых вен в послеродовом периоде возникают на фоне эндометрита, после оперативных вмешательств, массивной кровопотери, травмы родовых путей, инфильтрации швов промежности [19].
Признаки системного воспалительного ответа (2 и более) и субинволюция матки встречались у всех родильниц 1-й и 2-й групп. В общем анализе крови выявлены умеренная анемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ (табл. 1), хотя не все различия оказались статистически значимыми. Анализ на C-реактивный белок был положительным у всех женщин с ПЭ и ПМТ.
Таблица 1. Показатели общего анализа крови в обследованных группах
| Показатель | 1-я группа (n=70) | 2-я группа (n=19) | t | p |
| Лейкоциты, 109/л | 9,1±0,4 | 13,6±0,3* | 9,0 | <0,001 |
| Эритроциты, 1012/л | 3,4±0,3 | 3,2±0,5 | <1 | |
| Гемоглобин, г/л | 102,3±8,8 | 96,1±12,4 | <1 | |
| Тромбоциты, 109/л | 188,0±10,2 | 164,6±13,0 | 1,4 | |
| Палочкоядерные, % | 10,1±2,4 | 15,4±2,9 | 1,69 | |
| СОЭ, мм/ч | 21,0±4,4 | 38,4±3,2* | 3,2 | <0,02 |
Примечание. * — различие показателей статистически достоверно.
Изучение состояния свертывающей системы крови показало ряд отличий в группах родильниц с воспалительными осложнениями. У пациенток с ПМТ зарегистрировано более выраженное гиперкоагуляционное состояние: укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 26,4±2,2 с (показатель внутреннего механизма свертывания), укорочение тромбинового времени (показатель скорости превращения фибриногена в фибрин) до 12,1 с, повышение уровня фибриногена до 8,9 г/л, снижение международного нормализованного отношения (МНО) до 0,81 (табл. 2). В наблюдениях ПМТ, осложненного илеофеморальным тромбозом, у пациенток обнаружено увеличение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) до 28,0 мг %, увеличение содержание фибриногена до 11,2 г/л, снижение АЧТВ до 18 с. При этом гиперкоагуляция наряду с замедлением кровотока и повреждением сосудистой стенки известна как триада Вирхова, которая предшествует развитию тромбофлебита.
Таблица 2. Показатели гемостаза у пациенток обследованных групп
| Показатель | 1-я группа (n=70) | 2-я группа (n=19) | t | p |
| ПТИ, % | 102,9±4,8 | 86,4 ±3,3* | 2,84 | <0,02 |
| Фибриноген, г/л | 5,3±0,4 | 8,9±0,9* | 3,67 | <0,01 |
| МНО | 1,1±0,1 | 0,8±0,1* | 2,14 | <0,05 |
| АЧТВ, с | 36,5±2,5 | 26,4 ±2,2* | 3,06 | <0,02 |
| Тромбиновое время, с | 17,2±1,6 | 12,1 ±1,2* | 2,55 | <0,05 |
| РФМК, мг % | 6,7±0,5 | 14,5 ±1,6* | 4,67 | <0,01 |
Примечание. * — различие показателей в группах статистически достоверно.
При анализе микробного пейзажа обнаружено, что в 26% наблюдений посевы из полости матки были стерильными, что, возможно, связано с самолечением пациенток дома. Согласно сведениям ВОЗ, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli относят к приоритетным патогенным агентам, так как выработали устойчивость к существующим антибактериальным препаратам, в том числе группы резерва [8]. По полученным в работе данным ведущее место в этиологической структуре воспалительных заболеваний матки принадлежало условно-патогенным аэробным микроорганизмам: энтерококкам (Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium — 17%) и энтеробактериям (Escherichia coli — 19,8%, S. aureus — 13,9%, Klebsiella pneumonia — 3,3%) и др. В 12% наблюдений обнаружены ассоциации бактерий, которые были представлены сочетаниями стафилококков с бактериями кишечной группы. Бактериемия выявлена в 2 наблюдениях (Staphylococcus spp.). Посевы мочи были нестерильны в 5 наблюдениях (E. coli). При бактериологическом посеве отделяемого из раны на промежности в 2 наблюдениях обнаружен Enterobacter.
Лечение пациенток включало антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, применение низкомолекулярных гепаринов. Радикальное оперативное лечение проведено у 5 женщин (только 2-я группа) в связи с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения. Гистологическое исследование подтвердило диагноз ПМТ на фоне расхождения швов на матке после абдоминального родоразрешения и выявило признаки диффузного метроэндометрита, множество тромбов с гнойным расплавлением и реканализацией в сосудах эндо- и миометрия.
Все пациентки после лечения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Процессы гемокоагуляции и воспаления тесно связаны между собой и играют ключевую роль в генезе многих заболеваний. Активация свертывающей системы крови в ответ на воспаление служит защитным механизмом, направленным на ограничение участка повреждения тканей и предупреждение дальнейшего распространения патогенного фактора в организме. В случае системного воспаления этот механизм теряет свое адаптивное значение. Происходят неконтролируемый выброс цитокинов, активация свертывающей системы крови, что формирует тяжелый патологический процесс, вплоть до органной дисфункции [24]. Гиперактивация системы гемостаза приводит к нарушению микроциркуляции, ишемическим повреждениям тканей, в частности, в акушерской практике — матки. Все это ведет к поддержанию воспалительного каскада, нарушению инволюции матки и адекватной репарации шва на матке. Всем родильницам с клиническими проявлениями эндометрита необходимо проводить ультразвуковое исследование сосудов малого таза с целью своевременной диагностики венозных осложнений в области малого таза. В результате исследования обнаружены изменения системы гемостаза, которые характеризуют состояние гиперкоагуляции, ультразвуковые исследования подтверждают нарушение инволюции матки после родов. Недооценка факторов риска и отсутствие тромбопрофилактики в послеродовом периоде приводят к развитию послеродовых инфекционных и тромботических осложнений в малом тазу. Мы считаем, что в настоящее время требуется неукоснительное соблюдение протоколов ведения больных [4, 15, 23], особенно в части профилактики инфекционных и тромботических осложнений, что будет способствовать более благоприятному течению пуэрперия и снижению частоты развития послеродовой инфекции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.П. Шатунова, О.И. Линева
Сбор и обработка материала — Е.П. Шатунова, А.В. Тарасова, О.Б. Неганова
Статистическая обработка — Е.П. Шатунова, А.В. Тарасова, О.Б. Неганова
Написание текста — Е.П. Шатунова, О.И. Линева
Редактирование — О.И. Линева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.