Введение
Всемирная организация здравоохранения определяет сексуальность как состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия; центральный аспект «человеческого бытия», который включает возможность иметь приятный и безопасный сексуальный опыт [1]. Сексуальное функционирование является крайне важным аспектом человеческой жизни. Сексуальная дисфункция определяется как трудности, испытываемые человеком или парой на любом этапе нормальной сексуальной активности, включая физическое удовольствие, желание, предпочтение, возбуждение или оргазм [2, 3]. Распространенность сексуальных дисфункций, по разным источникам, составляет от 10 до 63% в различных популяциях [4, 5].
Женская сексуальная дисфункция — стойкое или повторяющееся снижение полового влечения женщины, сексуального возбуждения, появление болезненных ощущений при интимной близости (диспареуния) и/или трудности или неспособность достижения оргазма [6, 7]. Известно, что сексуальное поведение женщин является сложным многофакторно обусловленным и опосредованным процессом [8].
Факторы, прямо или косвенно влияющие на сексуальную функцию личности, могут быть разделены на четыре широкие категории:
1) биомедицинские (беременность, травмы и инвалидность, прием различных лекарств, хронические соматические заболевания, патология репродуктивной системы);
2) интрапсихические (психологические элементы внутри личности человека, которые влияют на способы его сексуального самовыражения);
3) межличностные (факторы, влияющие на способность вступать в сексуальные отношения, например, трудности в общении с партнером, и т. д.);
4) социально-культурные/экономические/политические (социально приемлемые шаблоны сексуальных норм, убеждений, ценностей, которые создаются и навязываются человеку на основе «морального кодекса» его общества) [9].
Зачастую различные компоненты этих четырех блоков факторов возникают у партнеров не изолированно, а сочетаются друг с другом, вызывая сексуальную дисфункцию. Среди всего перечня факторов, потенциально влияющих на женскую сексуальность, отдельно следует рассматривать использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
В современном мире гормональная контрацепция является наиболее часто используемой формой обратимой контрацепции. В настоящее время гормональные контрацептивы во всем мире признаны максимально эффективными, удобными и безопасными средствами для предупреждения нежелательной беременности.
Некоторые женщины, использующие КОК, сталкиваются с отрицательным действием различных их компонентов на сексуальную функцию: снижение либидо и возбуждения, появление вульвовагинального дискомфорта, что негативно отражается на всех аспектах их личной и социальной жизни. Можно выделить различные причины нарушения сексуального влечения и вульвовагинального дискомфорта при приеме КОК. Есть предположение о снижении концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови под влиянием КОК в связи с прямым антиандрогенным действием гестагенов, вызываемым конкурентной блокадой специфических рецепторов в тканях-мишенях. Также уменьшение сывороточных андрогенов при приеме КОК происходит из-за подавления синтеза тестостерона в яичниках за счет антигонадотропного эффекта гестагенного компонента КОК. Дополнительное участие в данном процессе принимает синтетический эстроген КОК — этинилэстрадиол (ЭЭ), опосредующий свое влияние на андрогенный обмен путем повышения синтеза глобулина, связывающего половые стероиды в гепатоцитах, что вызывает уменьшение циркуляции в системном кровотоке свободных форм тестостерона.
Закономерно и возникающее при приеме КОК с ЭЭ снижение циркулирующего эндогенного эстрогена, что может отрицательно сказываться на синтезе коллагена и характеристиках (эластичность и растяжимость) тканей вульвовагинальной области, а также влиять на активность митозов эпителиальных клеток влагалища. При этом известно, что атрофия влагалищного эпителия считается одним из наиболее важных факторов, влияющих на сексуальную функцию и здоровье репродуктивной системы женщины в целом [10, 11]. Для поддержания здоровой экосистемы влагалища или для восстановления любых нарушений необходимы достаточный уровень эстрогена, неповрежденный зрелый вагинальный эпителий и физиологическая по количественному и качественному составу микробиота — Lactobacillus.
Таким образом, потенциальные негативные эффекты КОК, ведущие к проявлениям женской сексуальной дисфункции на фоне гипоандрогении, могут быть реализованы за счет влияния на организм обоих составляющих гормональных контрацептивов: эстрогенного и прогестагенного [11].
В качестве терапевтического воздействия на симптомы вульвовагинального дискомфорта при приеме КОК возможно применение нескольких лечебных стратегий. С одной стороны, врач акушер-гинеколог может предложить пациентке поменять контрацептивный препарат, начав использовать КОК, где в качестве эстрогенного компонента в состав входит половой стероид, идентичный натуральному, такой как эстрадиола валерат. Однако зачастую пациентки отказываются от смены препарата, не желая применять новое лекарственное средство. Второй терапевтической стратегией может быть совместное использование КОК и негормональных местных препаратов с функцией увлажнения вульвовагинальных слизистых оболочек. Большинство этих лубрикантов, или увлажняющих средств, — гели на водной основе, которые содержат комбинацию загустителя на водорастворимой основе и негормональных веществ [9]. Активные вещества препаратов в сочетании с липидной составляющей, действующей как своеобразная пленка на слизистой оболочке, способствуют ее регенерации и увлажнению. Применяются данные препараты местно через равные промежутки времени, при этом они имеют длительный срок действия и могут эффективно уменьшить сухость влагалища и связанные с ней симптомы диспареунии и вагинального дискомфорта.
Одним из подобных средств для коррекции местных симптомов, связанных с приемом КОК, является Мульти-Гин ЛиквиГель — гель для профилактики и устранения сухости влагалища. Мульти-Гин ЛиквиГель — жидкий, прозрачный гель светло-янтарного цвета с характерным запахом алоэ, он содержит запатентованный биоактивный комплекс 2QR (вещество природного происхождения, выделяемое из растений и содержащее биоактивные полисахариды). Механизм действия его компонентов реализуется за счет физического блокирования адгезии патогенных бактерий естественным и, следовательно, безопасным способом. Мульти-Гин ЛиквиГель образует своеобразную «биопленку» на слизистой оболочке влагалища, обеспечивая продолжительное увлажнение и улучшая субъективные ощущения пациенток. Отсутствие негативного влияния компонентов геля на вагинальную микрофлору позволяет не нарушать ее количественный и качественный баланс в процессе терапии.
Цель исследования — изучение влияния вагинального применения Мульти-Гин ЛиквиГеля на динамику pH влагалища и возможность коррекции и профилактики вульвовагинального дискомфорта у пациенток, использующих КОК.
Материал и методы
В проспективном неинтервенционном исследовании приняли участие 90 женщин репродуктивного возраста, обратившихся на амбулаторный прием в ООО «Мира» (Екатеринбург). В период с июня по сентябрь 2020 г. проведено исследование по оценке влияния негормонального геля «Мульти-Гин ЛиквиГель» на начальные проявления вагинальной атрофии у женщин репродуктивного возраста, использующих с целью контрацепции КОК, содержашие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол 20 мкг.
Критерии включения в исследование пациенток: возраст от 18 до 40 лет (средний возраст 30,2±2,5 года), принимают комбинированные оральные контрацептивы с составом дроспиренон 3 мг + ЭЭ 20 мкг.
Критерии исключения пациенток из исследования: наличие клинически значимых для исследования заболеваний (острых и хронических), в том числе соматических, эндокринных нарушений, наличие инфекций, передаваемых половым путем, использование комбинированных оральных контрацептивов с другим составом препаратов.
На каждую участницу исследования была заполнена специально разработанная статистическая карта наблюдения, где были учтены возраст, пол, профессия, наличие вредных привычек и производственных факторов, сексуальная функция, менструальная и детородная функции, перенесенные соматические и гинекологические заболевания.
Все участницы исследования предъявляли жалобы на наличие вульвовагинального дискомфорта в виде сухости слизистых оболочек, скудных выделений из половых путей, жжения в области наружных половых органов, диспареунии.
До начала терапии и в конце третьего месяца ее проведения всем пациенткам, включенным в исследование, проводились:
— pH-метрия влагалищного содержимого с помощью тест-полосок «Кольпо-тест pH» («Биосенсор АН»);
— посев на аэробную и факультативно-анаэробную микрофлору вагинального содержимого;
— видеокольпоскопическое исследование с помощью аппарата Sensitec VC-200;
— определение интенсивности симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале D. Barlow (табл. 1);
Таблица 1. Шкала интенсивности симптомов вагинальной атрофии D. Barlow
| Балл | Интенсивность симптома |
| 1 балл | Незначительные расстройства, не оказывающие влияние на повседневную жизнь |
| 2 балла | Дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь |
| 3 балла | Выраженные рецидивирующие расстройства, оказывающие влияние на повседневную жизнь |
| 4 балла | Выраженные, расстройства, влияющие на повседневную жизнь изо дня в день |
| 5 баллов | Крайне выраженные расстройства, постоянно влияющие на повседневную жизнь |
— определение степени тяжести урогенитальной атрофии при помощи оценки индекса вагинального здоровья (G. Bochman) (табл. 2);
Таблица 2. Индекс вагинального здоровья по шкале G. Bochman
| Балл | Значение индекса | Эластичность | Транссудат | pH | Целостность эпителия | Влажность |
| 1 | Высшая степень атрофии | Отсутствует | Отсутствует | >6,1 | Петехии, кровоточивость | Выраженная сухость, поверхность воспалена |
| 2 | Выраженная атрофия | Слабая | Скудный, поверхностный, желтый | 5—6,0 | Кровоточивость при контакте | Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
| 3 | Умеренная атрофия | Средняя | Поверхностный, белый | 5,1—5,5 | Кровоточивость при соскабливании | Минимальная |
| 4 | Слабая степень атрофии | Хорошая | Умеренный, белый | 4,7—5,0 | Нерыхлый, тонкий эпителий | Умеренная |
| 5 | Норма | Отличная | Достаточный, белый | <4,6 | Нормальный эпителий | Нормальная |
— оценка суммы значений индекса женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index, FSFI) — самоконтролируемый анкетный опрос, включающий 19 пунктов, позволяет оценить особенности желания, возбуждения, лубрикации (увлажнение), оргазма, достижения сексуального удовлетворения, наличие диспареунии (болезненные ощущения во время полового акта). Данная анкета позволяет провести дифференциальную диагностику клинических проявлений сексуальных нарушений. Оценка результатов индекса: число баллов до 14,4 — выраженная степень; 14,5—21,6 — умеренная степень; 21,7—28,8 — низкая степень возможной сексуальной дисфункции; 28,9 и выше — состояние сексуального комфорта.
Пациентки 1-й группы (n=45) использовали гель «Мульти-Гин ЛиквиГель» в течение 3 мес. вагинально дважды в день 5 дней подряд, далее каждый день перед сном 30 дней, и затем 1 раз в день, или каждый раз, когда требовалось облегчение. Гель применялся во влагалище и на вульву. Для интравагинального введения использовался специальный аппликатор. Пациентки 2-й группы (n=45) получали интимный увлажняющий гель на водной основе с экстрактом алоэ (экстракт алоэ вера, вода, пропиленгликоль, гидроксиэтилцеллюлоза, бензойная кислота, натрий сахарин, гидроксид натрия) только на время полового акта.
Коррекция вульвовагинального дискомфорта проводилась в течение 3 мес. Эффективность предложенной пациентам терапии оценивалась на 4-м месяце исследования по следующим критериям: исчезновению симптомов вульвовагинального дискомфорта, нормализации pH влагалищного содержимого, исчезновению диспареунии, нормализации видеокольпоскопической картины, повышению балльной оценки по вопроснику «Индекс женской сексуальной функции» (FSFI).
Результаты и обсуждение
Включение пациенток в группы проводилось методом случайной выборки с применением компьютерной программы Excel. Пациентки, выбранные для исследования, были разделены на две репрезентативные группы, сопоставимые по возрасту и клинической картине.
Перед началом использования геля «Мульти-Гин ЛиквиГель», пациентки прошли полный гинекологический осмотр. У всех пациенток (n=90) отмечались незначительные атрофические изменения слизистой оболочки малых половых губ и стенок влагалища (складчатость чуть сглажена, эластичность — хорошая или средняя, слизистая оболочка бледная, несколько истончена (нерыхлый тонкий эпителий, местами с петехиальными кровоизлияниями, влажность минимальная или умеренная).
Определение pH проводили с помощью pH-индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7). У женщин без гинекологической патологии pH чаще всего имеет значение в пределах 3,5—4,5. Показатели pH влагалищного содержимого в обследуемых группах колебались от 4,0 до 6,0 и у пациенток обеих групп достоверно не отличались — 4,82±0,27 и 5,24±0,13 соответственно.
Микробиологическое исследование биоматериала влагалищного содержимого в обеих группах (n=90) показало следующее: умеренный рост молочнокислых бактерий — Lactobacillus (104—105 кое/мл) у 43 (47,8%), сниженный рост у 34 (37,8%) — менее 103 кое/мл, отсутствие Lactobacillus у 10 (11,1%) и только 3 (3,3%) пациентки имели концентрацию Lactobacillus (более 106 кое/мл).
У всех пациенток (n=90) при расширенном видеокольпоскопическом исследовании выявлялась бледно-красного цвета, слегка атрофичная слизистая оболочка, при обработке эпителия 3% раствором уксусной кислоты на шейке матки и влагалище у 22 (24,4%) пациенток выявлялись нежные ацето-белые участки с расплывчатыми контурами, побеление этих участков было слабым и кратковременным. Данные проявления были расценены как признаки атрофии или недостаточности гормональной функции. При окраске Люголем у 41 (45,5%) выявлена неравномерная, недостаточно яркая окраска на слизистой оболочке влагалища и шейке матки.
При оценке симптомов вульвовагинальной атрофии (сухость, зуд, диспареуния) по 5-балльной шкале D. Barlow у 38 (42,2%) пациенток показатели шкалы составили 2 балла, а у 4 (4,4%) — 3 балла, что свидетельствовало о наличии выраженного рецидивирующего расстройства, оказывающего влияние на повседневную жизнь.
Нами проведена оценка изменения суммы значений индекса женской сексуальной функции (FSFI от исходных показателей до 4-го цикла приема. Так, у пациенток в обеих группах до начала лечения не было различий по данным опроса. Лубрикация была снижена, средний показатель составил 3,6 балла (максимальный — 6 баллов); увлажнение также было снижено — средний показатель 3,6 балла (максимальный — 6 баллов); показатель боли составил 3,2 балла (максимальный — 6 баллов), а общее число баллов получилось равным 18, что указывало на умеренную степень сексуальной дисфункции у женщин, входящих в данное исследование.
Повторное обследование пациенток через 3 мес. использования Мульти-Гин ЛиквиГеля показало, что у всех участниц отмечались положительные изменения, регистрирующиеся в ходе влагалищного осмотра (повышение эластичности и складчатости слизистой оболочки влагалища, достаточная увлажненность, нерыхлый нормальный эпителий).
Измерение уровня pH влагалищного содержимого у женщин 1-й и 2-й групп также показало достоверное снижение его показателя в 1-й группе пациенток — 4,16±0,04 по сравнению с показателем 2-й группы — 4,82±0,07 (з<0,02). Оценка симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале D. Barlow у пациенток 1-й группы составила 0—1 балл (1 балл был только у 8—17,8%), тогда как у пациенток 2-й группы показатели изменились незначительно — оценка 2 балла определена у 18 (40%) пациенток, у 23 (51,1%) — 1 балл.
Микробиологическое исследование биоматериала влагалищного содержимого после лечения у пациенток 1-й группы выявило следующее: умеренный (104—105 кое/мл) и достаточный (106—107 кое/мл) рост Lactobacillus был диагностирован у 45 (100%) пациенток, а у пациенток 2-й группы данные показатели практически не изменились — сниженный рост — у 17 (37,7%) (менее 103 кое/мл), отсутствие Lactobacillus — у 5 (11,1%) и только 1 (2,2%) пациентка имела достаточный рост Lactobacillus (более 106 кое/мл). По нашему мнению, этот эффект обусловлен действием комплекса 2QR, входящего в состав Мульти-Гин ЛиквиГеля.
Данный комплекс соединяется с бактериальной клеткой, блокируя ее адгезию к ткани, что, в свою очередь, блокирует размножение бактерий и профилактирует воспалительный процесс, а поддержание оптимального pH позволяет размножаться Lactobacillus.
При проведении видеокольпоскопического исследования было зафиксировано выраженное улучшение состояния вагинального эпителия у пациенток 1-й группы, истончение слизистой оболочки влагалища было диагностировано в единичных наблюдениях — только у 8 (17,8%) пациенток, тогда как у пациенток 2-й группы оно выявлялось достоверно чаще — у 18 (40%) женщин (p<0,01). После обработки эпителия 3% раствором уксусной кислоты побеление участков слизистой оболочки шейки матки и влагалища было слабым и быстро проходящим у 5 (11,1%) пациенток 1-й группы и у 13 (28,9%) пациенток 2-й группы (p<0,01).
При выполнении пробы Шиллера окрашивание слизистой оболочки влагалища и шейки матки раствором Люголя было достаточно равномерным и насыщенным по цвету у всех пациенток 1-й группы (n=45). У пациенток же 2-й группы неравномерная, недостаточно яркая окраска раствором Люголя сохранилась только у 18 (40%) пациенток.
Оценка симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале D. Barlow у пациенток 1-й группы составила 0—1 балл (1 балл был только у 8—17,8%), тогда, как у пациенток 2-й группы показатели изменились незначительно — оценка 2 балла определена у 18 (40%) пациенток, у 23 (51,1%) — 1 балл.
На рисунке приведена оценка в баллах сексуальной функции женщины (FSFI) после лечения. Отмечено улучшение в 1-й группе таких показателей сексуальной функции, как увлажнение, боль и оргазм по сравнению с исходными данными и показателями пациенток 2-й группы. В 1-й группе суммарное количество баллов по тесту FSFI составило в среднем 29,4 балла, что соответствует состоянию сексуального комфорта. Во 2-й группе средний балл FSFI составил 24,7, что свидетельствует о низкой степени сексуальной дисфункции.
Индекс женской сексуальной функции (FSFI) у пациенток обследованных групп.
Отдельно следует отметить отсутствие каких-либо осложнений или нежелательных побочных лекарственных явлений у пациенток 1-й группы при использовании вагинального геля «Мульти-Гин ЛиквиГель». Данный факт, несомненно, свидетельствует о высокой безопасности проводимой местной терапии, что достоверно повышает не только степень ее комплаентности, но и позволяет сохранить приверженность пациенток к такому высокоэффективному и надежному способу предохранения от нежелательной беременности, как применение оральных контрацептивов.
Заключение
Результаты настоящего исследования продемонстрировали явное положительное влияние вагинального геля «Мульти-Гин ЛиквиГель» на основе биоактивного комплекса 2QR, выделяемого из растений и содержащего биоактивные полисахариды, на эпителизацию эктоцервикса, вагинальную микробиоту и субъективные симптомы диспареунии у пациенток репродуктивного возраста, принимающих КОК с дроспериноном, по сравнению с таковым интимного увлажняющего геля — лубриканта на водной основе с экстрактом алоэ вера. Настоящие результаты следует интерпретировать с учетом пилотного характера исследования и краткосрочного использования продукта (в течение 3 мес). Однако участницами исследования отмечена простота и удобство использования вагинального геля «Мульти-Гин ЛиквиГель», а также его безопасность (в исследовании не было зафиксировано ни одного случая аллергической реакции и нежелательных лекарственных реакций) и высокая степень комплаентности.
Исследование показало, что применение негормонального препарата «Мульти-Гин ЛиквиГель» при начальных проявлениях вульвовагинального дискомфорта (атрофии) у женщин в репродуктивном возрасте на фоне приема КОК, содержащего дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 20 мкг, улучшает ряд объективных показателей и клинических проявлений. Таким образом, представленное средство, оказывая корригирующее действие на уровень pH влагалищного содержимого, может успешно применяться для профилактики и лечения легкой степени урогенитальной атрофии, в том числе и при использовании КОК.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Журавлева; Н.А. Гептинг
Сбор и обработка материала — А.Н. Паршина, Л.В. Бунеева, Ю.А. Журавлева
Написание текста — Ю.А. Журавлева, О.В. Прохорова
Редактирование — Ю.А. Журавлева, О.В. Прохорова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.