Введение
Рак шейки матки (РШМ) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин во всем мире [1]. За последнее десятилетие в России регистрируется неуклонный рост распространенности и заметное «омоложение» этой патологии с 15,5 до 25,8 на 100 тыс. населения. В настоящее время это заболевание занимает 5-е место (5,3%) среди всех злокачественных новообразований у женщин [2, 3].
Данные зарубежных исследований демонстрируют внушительные показатели относительно распространенности цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой (LSIL — low-grade squamous intraepithelial lesions) и высокой (HSIL — high-grade squamous intraepithelial lesions) степени онкогенного риска (классификация Бетесда (система), 1991 г.), по результатам которых установлено, что в мире число заболевших HSIL превышает 30 млн [3]. При этом согласно статистике у женщин репродуктивного возраста изучаемая патология занимает от 10,7 до 38,8% в структуре гинекологических заболеваний [4—6].
Именно с вирусом папилломы человека (ВПЧ) связано 9% всех новых случаев РШМ у женщин [7, 8]. Однако риск его развития наблюдается при персистенции ВПЧ-инфекции в течение 2 лет и более и повышается за счет вирогении и интеграции ДНК ВПЧ в геном клетки. Благоприятный исход с самостоятельной элиминацией ВПЧ возможен, однако вирус обладает способностью «обманывать» иммунную систему макроорганизма, приобретая определенные эволюционные особенности [9].
Данные исследований по анализу результатов длительно текущих ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений показали, что при LSIL наблюдаются достаточно высокие показатели регресса — до 57%, прогрессирование процесса зарегистрировано в 11%, персистенция в 32% и лишь в 1% наблюдений отмечена онкотрансформация. При HSIL показатели менее позитивные, так как регресс предракового процесса наблюдается только в 32% наблюдений, при этом малигнизация происходит в 12% наблюдений [9, 10].
Исследования по изучению молекулярных механизмов инфицирования, размножения и персистенции ВПЧ и вызываемой им инфекции доказали необходимость применения не только противовирусной, но и иммуномодулирующей терапии. Тем не менее, несмотря на понимание данных механизмов, в настоящее время существующие методы терапии ВПЧ-ассоциированных цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени онкогенного риска не всегда являются достаточно эффективными, и в итоге рецидивы после лечения, по данным литературы, достигают 20—30% [11—13]. При этом именно от ответной реакции организма хозяина на внедрение вируса зависит степень риска развития цервикальной неоплазии и РШМ, что определяется индивидуальным генетическим «портретом» иммунной системы в виде прежде всего ее реактивности в плане локальной защиты органов урогенитального тракта [14—16]. Однако характер иммунного ответа определяется тем, по какому пути он будет происходить — по Th1 или Th2. Кроме того, именно дисбаланс Т-хелперов Th1 или Th2 приводит к развитию не только аутоиммунных, но и хронических процессов, их прогрессированию, что позволяет ожидать более тяжелое и осложненное течение вирусного воспалительного процесса при переключении с клеточного иммунитета на гуморальный [17—19].
Поэтому высокий риск онкотрансформации HSIL определяет необходимость поиска новых прогностических маркеров для подбора максимально эффективной терапии с целью снижения риска рецидивирования и прогрессирования этой патологии.
Цель исследования — выявить особенности иммунного микроокружения в клеточных структурах шейки матки при ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных поражениях высокой степени онкогенного риска.
Материал и методы
Проведено обследование 40 пациенток с цервикальными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени онкогенного риска в возрасте от 18 до 45 лет (1-я группа), средний возраст составил 30,3±0,97 года. Группу сравнения составили 30 пациенток, прооперированных по поводу гинекологической патологии, не связанной с отклонениями от нормы в шейке матки и онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы. Всем пациенткам после получения их информированного согласия на забор материала выполнено гистологическое исследование биоптата шейки матки с проведением иммуногистохимической реакции, включающей оценку доли клеток, экспрессирующих рецепторы CD56, CD3, CD20, CD138 и M-CSF в цервикальном эпителии. Оценка полученных результатов осуществлялась по степени флюоресценции и количеству образованных комплексов антиген—антитело в процентном эквиваленте. Подсчет количества позитивных клеток проводили с использованием микроскопа Axio Zeiss ZEN Blue при увеличении 400 не менее чем в 10 полях зрения. Полученные данные обработаны с использованием таблицы Microsoft Excel 2010 и стандартных пакетов программ (SPSS 23.0, Statistica for Windows 10). Количественные признаки, распределение которых не соответствовало закону нормального, оценивались с помощью непараметрического критерия — медианы, нижнего и верхнего квартилей Me [LQ; UQ]. Анализ статистической значимости различий количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, выполнен с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Учитывали корреляционные связи признаков, которые соответствовали средней (0,7≥r≥0,5) и высокой (r≥0,7) степеням при уровне статистической значимости p≤0,05.
Результаты и обсуждение
Исследование ряда показателей локального иммунного микроокружения посредством иммуногистохимической реакции биопсийного материала патологически измененных тканей шейки матки у пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени онкогенного риска продемонстрировало значимые изменения по сравнению с аналогичными показателями у пациенток группы сравнения (см. таблицу).
Таблица. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов в цервикальном эпителии у обследованных пациенток, Me [LQ; UQ]
| Показатель | 1-я группа пациентки с HSIL (n=40) | 2-я группа сравнения (NILM) (n=30) | p |
| CD56, % | 1 [0,4; 3] | 1,75 [0,5; 4] | p1—2>0,05 |
| CD20, % | 1,5 [1; 4] | 0,1 [0; 0,2] | p1—2=0,00 |
| CD3, % | 45 [29; 80] | 16 [10; 21] | p1—2=0,00 |
| CD138, % | |||
| в клетках эпителия | 100 [100; 100] | 100 [100; 100] | p1—2>0,05 |
| в клетках стромы | 12 [5; 19,5] | 5 [1; 7,5] | p1—2=0,002 |
| M-CSF, баллы | |||
| в клетках эпителия | 8 [4; 8] | 8,5 [6; 9] | p1—2=0,017 |
| в клетках стромы | 6 [4; 8] | 9 [6; 9] | p1—2>0,05 |
Оценка количества клеток, экспрессирующих CD3 как основного маркера T-лимфоцитов, продемонстрировала статистически значимое превышение его уровня в цервикальном эпителии у пациенток с ВПЧ-ассоциированными HSIL по сравнению с аналогичным показателем 2-й группы (χ2=70,5; p=0,00), что отражает готовность клеточного иммунитета к формированию соответствующего иммунологического ответа при достаточной активности моноцитарно-макрофагального звена, презентирующего антиген Т-лимфоцитам.
Анализ экспрессии рецепторов CD56 — одного из главных маркеров натуральных киллеров (NK-клеток), способных уничтожать клетки, пораженные патологическим агентом, без предварительной иммунизации, относительно их цитотоксической активности достоверных различий показателей между обследуемыми группами не выявил (p>0,05). В то же время, по данным литературы, при эпизодах вирусных инфекций доказана их недостаточность [20].
Оценка эффективности работы B-клеточного звена иммунитета осуществлялась по уровню экспрессии рецепторов CD20 и CD138 (плазматических клеток). Анализ полученных результатов показал наибольшее количество клеток, экспрессирующих маркер CD20 у пациенток с ВПЧ-ассоциированными HSIL, что являлось значимым относительно группы сравнения (χ2=37,0; p=0,00) и свидетельствовало о значительной активации этого звена иммунитета при развитии неопластического процесса. Уровень экспрессии рецепторов CD138 в клетках эпителия не выявил значимых различий между группами обследованных женщин (p>0,05). Однако этот маркер в клетках стромы имел статистически значимые различия у больных 1-й группы по сравнению со 2-й (χ2=62,7; p=0,002). Высокий уровень поверхностных антигенов (CD20), безусловно, свидетельствует о затяжном течении воспалительного процесса, что еще раз подтверждает связь ВПЧ-ассоциированных HSIL с повышением частоты развития хронического цервицита. При этом избыточное количество высокоспецифичного маркера плазматических клеток (CD138) в клетках стромы, нехарактерное для здоровой соединительной ткани, служит достоверным признаком аутоиммунного ответа, так как доказано преобладание среди аутоантител иммуноглобулинов классов M и G при аутоиммунных воспалительных процессах различной локализации [21—23]. В этом отношении интересной и показательной является работа, выполненная Я.И. Сигидиным [цит. по 24], который продемонстрировал увеличение уровня плазматических клеток у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.), что подтверждает специфичность этого маркера относительно выявления пациенток с аутоантигенным воздействием лимфоидной ткани в свете современных пониманий аллергического патогенеза таких заболеваний. Относительно CD138 также проведены исследования в области заболеваний урогенитального тракта, касающихся эндометриальной патологии с бесплодием и невынашиванием беременности. Повышенная экспрессия данного мононуклеара в строме эндометрия регистрировалась только у женщин с репродуктивными потерями, что свидетельствует о высокой активности иммунологических процессов на локальном уровне [25].
В связи тем, что именно через антигенпрезентирующие клетки происходит оптимизация работы клеточного звена приобретенного иммунитета, был выполнен анализ колониестимулирующего фактора макрофагов (M-CSF). Обращала внимание достоверно более низкая инфильтрация клеток цервикального эпителия M-CSF у пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени онкогенного риска относительно этого показателя 2-й группы (χ2=72,6; p=0,017). В клетках стромы у больных данной когорты статистически значимые различия в сравнении со здоровыми женщинами отсутствовали (p>0,05). Выявленные изменения данного показателя в сторону снижения активности при HSIL в клетках эпителия указывают на недостаточность дифференцировки клеток-предшественников в мононуклеарные фагоциты, сниженную способность к презентации антигена Т-лимфоцитам и могут свидетельствовать об иммунодефицитном состоянии, являясь маркером неблагоприятного исхода. Следует отметить, что в научной литературе исследований по этому показателю при изучаемой патологии не описано.
При изучении параллелей между степенью поражения и исследуемыми показателями выявлены определенные корреляции. Так, у пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени онкогенного риска найдены средние отрицательные корреляции с экспрессией рецепторов CD3 и CD20 (r= –0,64, p=0,00 для CD3 и для r= –0,62, p=0,00 CD20). Эти параллели демонстрируют значительное влияние иммунного микроокружения на развитие папилломавирусиндуцированной цервикальной неоплазии.
Таким образом, выявленные особенности локального иммунного микроокружения свидетельствуют о значительных изменениях как клеточного, так и гуморального иммунного ответа в клетках эпителия шейки матки при цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях высокой степени онкогенного риска в ответ на внедрение ВПЧ и могут быть маркерами прогноза развития заболевания.
Заключение
При ВПЧ-ассоциированных цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях высокой степени онкогенного риска отмечается повышение экспрессии рецепторов В- и Т-лимфоцитов, что демонстрирует активацию иммунного ответа при инфицировании вирусом папилломы человека.
Особенностью локального иммунного микроокружения при ВПЧ-ассоциированных HSIL является повышение экспрессии рецепторов плазматических клеток (CD138) в строме, что может быть признаком аутоиммунного ответа на местном уровне. Однако снижение инфильтрации M-CSF в клетках эпителия может свидетельствовать о подавлении вирусом папилломы человека макрофагально-фагоцитарного звена и неблагоприятном прогнозе развития заболевания.
Таким образом, выявленные корреляции между ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями и локальными иммунными дисфункциями свидетельствуют о влиянии иммунного микроокружения на развитие HSIL и определяют необходимость дальнейшего более детального изучения данного вопроса с целью улучшения исходов лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.Н. Чистякова
Сбор и обработка материала — Н.А. Шмакова, А.А. Гришкина
Статистическая обработка — Н.А. Шмакова, И.И. Ремизова
Написание текста — Н.А. Шмакова
Редактирование — Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.