Самопроизвольные неосложненные роды у пациентки с кососуженным тазом

Несмотря на акселерацию и улучшение общих условий жизни, исчезновение рахита как медико-социальной проблемы, роды у пациенток с анатомическими изменениями таза остаются проблемой современного акушерства. Этому способствуют увеличение массы тела детей и их размеров, существенная доля пациенток с низким ростом, изменения костной системы, связанные с травматизацией населения и проблемы возникновения и сохранения беременности у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, в том числе с изменениями костного скелета.

Тема суженного таза в современной научной литературе поднимается редко. За диагнозом суженного таза, как правило, следует оперативное абдоминальное родоразрешение. Измерения таза конкретной беременной обычно производятся тазомером с редким привлечением инструментальных методов обследования: ультразвукового, рентгенологического, использования ядерно-магнитного резонанса. В Российской Федерации не распространена повсеместно мировая классификация женского таза по W. Caldwell и H. Moloy (1933 г.) [1].

Недиагностированное анатомическое сужение таза часто при родоразрешении приводит к формированию клинически узкого таза; роды заканчиваются операцией кесарева сечения, и такая подгруппа родильниц характеризуется высокой частотой перинатальной заболеваемости, повышенной частотой гнойно-септических осложнений и составляет группу риска формирования дисфункции тазового дна в последующем.

Чаще всего публикации касаются анатомически узких тазов симметричного строения. Нами представлено наблюдение и родоразрешение пациентки с кососуженным тазом. Приводим описание наблюдения.

Пациентка Б., первородящая, поступила в клинику патологии беременных ГБУЗ МО «МОНИИАГ» с диагнозом: беременность 38—39 нед. Головное предлежание. Косопоставленный таз. Спондилофизарно-метафизарная дисплазия. Сколиоз II степени. Артрозы обоих коленных и тазобедренных суставов. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Состояние после корригирующей операции правого коленного сустава в 2010 г. Отеки беременных.

Рост пациентки — 150 см, масса тела — 79 кг. Окружность живота — 112 см. Высота дна матки — 39 см. Предполагаемая масса плода — 3200 г.

Беременная консультирована травматологом-ортопедом, поставлен диагноз: спондилофизарно-метафизарная дисплазия. Сколиоз II степени. Артрозы обоих коленных и тазобедренных суставов. Укорочение правой нижней конечности на 2 см. Состояние после корректирующей операции правого коленного сустава в 2010 г. Заключение: рекомендовано родоразрешение по акушерским показаниям.

В клинике пациентка консультативно осмотрена, проведены измерения: distantia spinarum — 25 см, distantia cristarum — 28 см, distantia trochanterica — 34,5 см, coniugata externa — 19 см, coniugatae laterales: dextra — 14 см, sinistra — 15,5 см, ромб Михаэлиса — 9×9 см, размер Франка — 9 см, индекс Соловьева — 15 см; измерены косые размеры таза: I — от середины мыса до задней верхней седалищной ости: правый — 23,5 см, левый — 23 см; II — от верхней передней ости одной стороны таза до верхней задней ости противоположной стороны: правый — 24 см, левый — 26 см; III — от верхней передней ости одной стороны до остистого отростка V поясничного позвонка: правый — 19 см, левый — 19,5 см.

На основании проведенных измерений пациентке поставлен диагноз кососуженного таза. Однако, принимая во внимание, что полученные косые размеры превышают референсные значения, приведенные проф. М.С. Малиновским в монографии «Оперативное акушерство» [2], и составляют соответственно 17,5—21—18 см, было принято решение о ведении родов через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. Пациентка согласилась с планом родоразрешения. На 3-и сутки пребывания в клинике произошло дородовое излитие околоплодных вод при хорошей готовности организма к родам, через 1 ч 10 мин спонтанно развилась регулярная родовая деятельность. Проводилось медикаментозное обезболивание родов, мониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Не было признаков страдания плода и задержки продвижения головки плода. Через 5 ч 15 мин от начала схваток произошли роды живым доношенным мальчиком массой 3180 г, длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. С момента рождения ребенок подавался на кормление, на 4-е сутки пациентка с ребенком в удовлетворительном состоянии выписана по месту проживания.

В современном акушерстве клинически узкий таз наблюдается в 0,9% от всех родов и составляет 3% показаний к абдоминальному родоразрешению [3]. Роды при кососуженном тазе менее вероятны, чем при косопоставленном, при этом отсутствуют указания на степени сужения. Это обстоятельство позволило нам осуществить попытку родов через естественные родовые пути, поскольку показатели у конкретной пациентки значительно превышали таковые, указанные в руководстве М.С. Малиновского [2]. При анатомически узком тазе пограничными показателями для неосложненных родов является переднезадний размер входа больше 10 см, поперечный размер входа в таз больше 12 см. Средний отдел таза имеет поперечные размеры: размер между седалищными остями — межостистый размер — 10,5 см; переднезадний размер — от нижнего края симфиза до соединения S4—S5 — 11,5 см; заднесагиттальный размер — от середины межостистого размера до соединения S4—S5 — 5 см. Сужение этой области таза гораздо труднее диагносцировать. Таз считается суженным, если межостистый размер меньше 8 см, косвенно об этом состоянии можно судить по выступанию верхушек остей в полость таза, расхождению боковых стенок и сужению крестцово-седалищной выемки. Сужением поперечного размера выхода таза считается межбугорный размер меньше 8 см. Очень редко встречается сужение выхода таза без сужения его средней полости [4]. По современным представлениям, частота клинически узкого таза составляет 1,4—1,8% и сопровождается высокими показателями родового травматизма [5]. Принимая во внимание, что до настоящего времени ведение родов при суженном тазе является актуальной проблемой, разработан динамический пельвиметрический наружный тест для диагностики суженного таза. M. Siccardi и соавт. [6] предложили модификацию наружной пельвиметрии, используя различные положения тела беременных.

Представляется перспективным проведение ультразвуковой пельвиметрии в диагностике суженного таза [7]. Пельвиметрия с использованием компьютерной томографии имеет преимущество по сравнению с обычной рентгенологической пельвиметрией, поскольку является более точной и легче выполнимой. Лучевая нагрузка невелика и сравнима в обоих методах [4]. Дозы облучения при компьютерной пельвиметрии варьируют от 250 до 1500 мрад [8]. Преимущества магнитно-резонансной пельвиметрии включают отсутствие ионизирующего излучения, более точное измерение мягких тканей, которые могут служить причиной дистоции в родах. Для улучшения исходов родов пациенток с суженным тазом обсуждаются различные положения тела в родах [4, 9].

Анатомически и клинически узкий таз является актуальной проблемой современного акушерства.

Все возможные диагностические приемы, доступные в лечебном учреждении, должны использоваться при обследовании пациентки для уточнения особенности анатомического сужения таза.

В случае осложненного течения родов при анатомическом узком тазе целесообразен переход на абдоминальное родоразрешение согласно принципам современной акушерской практики для снижения перинатальной и материнской заболеваемости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Мельников, К.Н. Ахвледиани;

Сбор и обработка материала — С.Я. Острина, А.Р. Мамедова;

Написание текста — А.П. Мельников;

Редактирование — А.П. Мельников, К.Н. Ахвледиани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.