Введение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности [1], представляет собой одну из наиболее серьезных проблем в акушерской практике [2], встречается в 30% преждевременных родов и является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [3, 4]. ПРПО происходит в случае, если устойчивость амниона к давлению снижается, что может иметь разные этиологические причины [4, 5], одной из основных причин является восходящая вагинальная инфекция [6, 7]. Тяжелые последствия инфекционного процесса для здоровья матери и новорожденного делают актуальной необходимость систематизации подходов к диагностике и лечению внутриутробного инфицирования [8]. Клинические рекомендации по ведению женщин с ПРПО до 34 нед гестации сводятся к выжидательной тактике и контролю за возможным развитием гнойно-септических осложнений [9]. Чем меньше срок беременности, тем предпочтительнее этот вариант ведения пациенток, так как с увеличением безводного промежутка ускоряется созревание сурфактанта в легких плода и снижается риск респираторного дистресс-синдрома [10]. Имеется положительный опыт пролонгирования беременности при включении в комплекс лечебных мероприятий антибактериальной терапии у беременных из группы высокого риска [11]. Описаны благоприятные исходы даже при сверхдолгом (4—5 нед) подтекании околоплодных вод [10]. Выбор оптимальной тактики ведения пациенток с ПРПО, прогнозирование реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) плода позволят снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

В связи с этим мы провели исследование динамики сывороточных концентраций некоторых белков острой фазы воспаления: альфа₂-макроглобулина (α₂-МГ), альфа₁-антитрипсина (α₁-АТ), лактоферрина (ЛФ), альбумина как возможных прогностических маркеров ВУИ у новорожденных, матери которых поступили в Перинатальный центр с ПРПО в 24—33 нед гестации.

Альфа₂-макроглобулин — высокомолекулярный негативный реактант острой фазы, ингибитор протеиназ, иммунорегуляторный белок [12, 13]. Альфа₁-антитрипсин — низкомолекулярный острофазовый белок [14] — модулирует локальный иммунный ответ [15, 16]. Лактоферрин — позитивный острофазовый белок с выраженными антивирусными, антимикробными и иммуномодулирующими свойствами [17—20]. Альбумин — классический негативный острофазовый и основной транспортный белок [21].

Цель исследования — выявление маркеров прогноза тяжелых форм внутриутробной инфекции плода и новорожденного при пролонгировании беременности с ПРПО путем изучения динамики концентрации острофазовых белков (α₂-МГ, α₁-АТ, ЛФ и альбумина) в крови беременных в сроки гестации 24—33 нед.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клинического родильного дома Новокузнецкого перинатального центра и женской консультации №1 Городской клинической больницы №2.

В исследовании участвовали 60 беременных, разделенных на две группы. В контрольную группу вошли 26 практически здоровых женщин, обследованные в сроке беременности 28—31 нед, с физиологически протекавшей беременностью и родивших здоровых доношенных детей. Основную группу составили 34 беременные с ПРПО, обследованные в сроки беременности 24—33 нед, с пролонгированием беременности до 17-х суток безводного промежутка, которые были разделены на три подгруппы: 1-я — 12 пациенток, родивших детей без признаков ВУИ, 2-я — 11 беременных с выявленными при рождении признаками ВУИ с легким течением (локальные формы, включая конъюнктивит — 9 наблюдений, омфалит — 1 наблюдение, пио-дермия — 1 наблюдение); 3-я — 11 пациенток, у которых ПРПО закончилось рождением детей с тяжелым течением ВУИ (генерализованные формы, включая ранний нео-натальный сепсис — 2, генерализованный кандидоз — 1, диссеминированный неонатальный герпес — 1, генерализованная хламидийная инфекция — 1, внутриутробная пневмония — 3, менингит — 3). Во всех наблюдениях роды происходили через естественные родовые пути.

Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинкой ассоциации, у всех женщин, участвовавших в исследовании, было получено информированное согласие.

Из исследования исключались женщины, имевшие в анамнезе онкологические, аутоиммунные и онкопролиферативные заболевания, а также острые воспалительные заболевания на момент обследования, декомпенсированную сердечно-сосудистую, дыхательную, печеночную либо почечную недостаточность, беременные с АВ0- и резус-изосенсибилизацией и ВИЧ-инфицированные.

В сыворотке венозной крови, полученной у госпитализированных беременных с ПРПО на 1-е, 2—3-и, 4—6-е, 7—17-е сутки наблюдения в стационаре, определяли содержание ЛФ методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), α₂-МГ и α₁-АТ методом количественного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием исследовательских тест-систем, разработанных под руководством проф. Н.А. Зорина (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей). Концентрацию альбумина определяли стандартным биохимическим методом.

Статистическая обработка материала была проведена с использованием пакета сертифицированных программ Instat II (CША), который включает программу ANOVA (оценка достоверности динамики изменений концентраций белков; F-дисперсия показателей; р — достоверность различий).

Результаты

Проведенное исследование показало, что при ПРПО и рождении недоношенных детей без признаков ВУИ (1-я подгруппа) концентрации α₂-МГ и α₁-АТ не отличались от таковых у здоровых беременных в сопоставимом сроке и оставались неизмененными в течение всего периода наблюдений в случае пролонгации беременности при преждевременном излитии вод. При этом содержание ЛФ было повышенным, а содержание альбумина сниженным по сравнению с таковым при физиологической беременности; показатели данных белков оставались неизмененными в течение всего периода наблюдений (таблица).

Примечание. р — различия показателей с таковыми контрольной группы; р₁ — различия показателей 2-й и 3-й подгрупп с показателями 1-й подгруппы; р₂ — различия показателей 2-й и 3-й подгрупп; р₃ — различия показателей в 1-е сутки безводного промежутка с таковыми на 7—17-е сутки.

Определение сывороточных концентраций острофазовых белков в динамике наблюдения за 2-й подгруппой беременных основной группы с признаками легкого течения ВУИ показало, что содержание α₂-МГ и α₁-АТ было резко повышено (в среднем на 14—40%) по сравнению с данными при физиологической беременности и статистически значимо не изменялось в течение всего периода наблюдения. Уровень ЛФ был повышен в течение первых трех суток наблюдения, а затем статистически значимо снижался. Уровни альбумина оставались неизменно низкими в течение всего периода наблюдений.

Совершенно иная динамика концентраций белков была установлена при наблюдении за 3-й подгруппой основной группы беременных, родивших детей с тяжелой формой ВУИ. Концентрации α₂-МГ и α₁-АТ были резко снижены в течение всего периода наблюдения (от 24 до 34%) с тенденцией к дополнительному снижению по мере увеличения сроков пролонгирования беременности. Уровень ЛФ был повышен, как и в предыдущих группах, по сравнению с показателями при физиологической беременности, но у матерей, родивших детей с тяжелой ВУИ, его уровни достигали максимальных значений среди всех обследованных, особенно в 1-е сутки наблюдения. Уровни альбумина были стабильно низкими, независимо от времени пролонгирования беременности и состояния новорожденных.

Обсуждение

Повышенная концентрация ЛФ и сниженное содержание альбумина в сыворотке крови беременных с ПРПО (независимо от состояния плода и длительности наблюдения) указывают на то, что на развитие преждевременных родов значительное влияние оказывают компоненты воспалительной реакции. ЛФ — острофазовый белок, активно высвобождающийся из нейтрофилов при развитии воспалительной реакции [17, 19, 20]. Альбумин (негативный реактант острофазовой реакции) быстро расходуется при остром воспалении, что приводит к снижению содержания его в общей циркуляции [22].

Полученные данные об изменении концентрации других белков, задействованных в воспалительной реакции (α₂-МГ и α₁-АТ — ингибиторы протеиназ с иммунорегуляторными и регуляторно-транспортными функциями), позволяют предположить, что при рождении детей с признаками легкого течения ВУИ имеется повреждение структуры α₂-МГ окислительными радикалами, образующимися при реакции «кислородного взрыва», что приводит к накоплению в крови длительно циркулирующих комплексов α₂-МГ и α₁-АТ с продуктами воспалительной реакции (протеиназы, провоспалительные цитокины и пр.) и что согласуется с опубликованными ранее данными [12]. Практически неизмененные концентрации этих белков в динамике наблюдения (или с тенденцией к снижению после 7-го дня) сопровождались рождением детей с легкими признаками ВУИ (конъюнктивит, омфалит, пиодермия), без тяжелых последствий в раннем неонатальном периоде. Выявленные изменения свидетельствуют о развитии полноценного иммунного ответа на патогенные агенты, ограничивающего их активность и сохраняющего селективность плацентарного барьера: несмотря на агрессивное окружение, инфекция не проникает к плоду.

Очень низкие уровни α₂-МГ и α₁-АТ на фоне значительно повышенного содержания ЛФ, не изменяющиеся в течение всего последующего наблюдения за беременными с ПРПО 3-й подгруппы, определялись при развитии распространенной ВУИ в виде тяжелых генерализованных форм (ранний неонатальный сепсис, генерализованный кандидоз, диссеминированный неонатальный герпес, генерализованная хламидийная инфекция, внутриутробная пневмония, менингит). Причинами низкой концентрации α₂-МГ и α₁-АТ могут быть как снижение содержания этих белков при утилизации избытка продуктов воспалительной реакции (уровень секреции не успевает восполнить выведение из циркуляции), так и врожденный дефект синтеза данных белков и иммунного ответа в целом, изначально повышавший риск развития тяжелых форм ВУИ у женщин данной подгруппы. В любом случае дефицит ингибиторов протеиназ, способных связывать и другие компоненты патогенных агентов, выброс значительного количества ЛФ из нейтрофилов, снижение содержания альбумина приводят к разрежению тканей и нарушению селективности плацентарного барьера. В результате инфекция проникает к плоду, вызывая развитие тяжелых осложнений.

Таким образом, определение динамики в крови беременных с ПРПО уровней α₂-МГ, α₁-АТ и ЛФ может быть использовано в качестве дополнительных прогностических критериев развития ВУИ плода при выборе тактики ведения беременных, находящихся в группе риска.

Заключение

Концентрации α₂-МГ ≥2,57±0,09 г/л и α₁-АТ ≥3,0± 0,1 г/л в крови беременных с ПРПО, не изменяющиеся статистически значимо в течение всего периода наблюдения, являются дополнительными критериями возможности пролонгирования беременности с высокой степенью вероятности рождения детей без признаков ВУИ с легкими локальными ее признаками.

Низкие уровни α₂-МГ (<1,96±0,18 г/л) и α₁-АТ (<2,5± 0,22 г/л) в крови беременных с ПРПО на фоне высокого содержания ЛФ (3,15±0,31 мг/л) свидетельствуют о наличии тяжелой генерализованной формы ВУИ плода, нецелесообразности пролонгирования беременности и необходимости срочного родоразрешения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Ренге;

Сбор и обработка материала — Е.Ю. Григорьева;

Статистическая обработка — В.Н. Зорина;

Написание текста — Л.В. Ренге, Е.Ю. Григорьева, В.Н. Зорина;

Редактирование — А.Е. Власенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.