Введение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет течение 3—12% всех родов, но в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35—60% [1—3]. Этиологические факторы ПРПО многообразны. Ведущей причиной ПРПО служат восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9 до 58,5%. Окислительный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, вызывает локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации матриксных металлопротеиназ (ММП), а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа плодных оболочек [1, 4, 5]. Имеют значение приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса—Данлоса), дефицит меди, являющейся кофактором ММП и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек [1].

Перинатальные и материнские осложнения в родах часто сопровождаются ПРПО [6, 7].

Основными осложнениями при ПРПО в сроке беременности менее 37 нед являются недоношенность, внутриутробная инфекция [8—10]. В доношенном сроке беременности наибольшую опасность при ПРПО представляет развитие инфекционных осложнений при увеличении продолжительности безводного промежутка. По данным базы Кохрейн, при активной тактике по сравнению с выжидательной при ПРПО в сроке 37 нед и более ниже частота хориоамнионита (относительный риск — ОР 0,74; 95% доверительный интервал — ДИ 0,56—0,97) и эндометрита (ОР 0,30; 95% ДИ 0,12—0,74) [11]. По мнению ряда авторов, точность и объективность диагностики этого осложнения является ключевым моментом для выбора дальнейшей акушерской тактики, поскольку ложноположительный диагноз приводит к неоправданной госпитализации с последующим родовозбуждением или оперативным родоразрешением, ложноотрицательный — к необоснованной выжидательной тактике с риском развития инфекционных осложнений [12—14].

Стандартные методы исследования (нитразиновый тест, основанный на определении pH влагалищного содержимого; феномен «папоротника», выявляемый при микроскопическом исследовании нативного мазка; маловодие, диагностированное при ультразвуковом исследовании) обладают недостаточной чувствительностью (51—98%) и специфичностью (16—88%) [15, 16]. Метод диагностики ПРПО — амниоцентез с введением в амниотическую полость индигокармина с последующим определением этого красителя во влагалище инвазивен, что ограничивает его применение. В настоящее время используются иммунологические тесты, основанные на определении маркеров ПРПО [13, 17, 18].

С учетом изложенного актуальной задачей является сравнение эффективности различных тест-систем для диагностики ПРПО.

Цель исследования — оценка эффективности применения тест-системы, основанной на определении протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1), для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек в сравнении с пробой Зейванг и нитразиновым тестом.

Материал и методы

В исследование было включено 200 беременных, которые были родоразрешены в 2022г. в БУЗОО «Родильный дом №2» Омска, среди них основную группу составили 100 беременных с ПРПО, поступивших в родильный дом с жалобами на жидкие выделения из половых путей, которые могли быть расценены как околоплодные воды. В этих наблюдениях не было клинической уверенности в целостности либо разрыве плодных оболочек, что послужило основанием для проведения тестов. Группу сравнения составили 100 беременных со своевременным излитием околоплодных вод в родах.

Критериями включения в исследование были наличие светлых жидких выделений из половых путей, возраст 18—45 лет, одноплодная беременность, срок беременности 37—41 нед, информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критериями исключения служили аномалии развития матки, пороки развития плода, хориоамнионит, тяжелая экстрагенитальная патология.

Всем беременным проведены общеклиническое обследование, тесты на определение подтекания околоплодных вод в содержимом влагалища: тест на определение ПСИФР-1, нитразиновый тест и проба Зейванг.

Тест для выявления антигена ПСИФР-1 (протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в околоплодной жидкости беременных проводится с помощью качественной реакции иммунохроматографическим методом. Выполнение исследования включало следующее: 1) введение тампона-теста во влагалище на глубину не более 5—7 см на 10—15 с, помещение его внутрь флакона; 2) экстрагирование пробы (вращение тампона внутри флакона в течение 10—15 с); удаление тампона и закрытие флакона вставкой-капельницей; 3) извлечение иммунологической планшеты из индивидуальной упаковки, нанесение маркировки; 4) внесение подготовленного образца из флакона-капельницы в овальное окно тестовой планшеты (2 капли); 5) оценка результата теста в течение 15 мин после внесения образца. Выявление двух полос свидетельствовало о положительном результате, одной — об отрицательном. Полное отсутствие окрашивания на обоих участках или наличие окрашенной полосы только на тестовом участке служило признаком ошибки в процедуре тестирования и/или дефекте реагента.

Для проведения нитразинового теста, заключающегося в определении pH амниотической жидкости (pH выше 6,5), тампон с нитразином желтым осторожно вводили в задний свод влагалища не менее чем на 15 с. После извлечения тампона оценивали его окрашивание с использованием стандартной палитры цветов на приложенной к тесту цветной карточке.

Проба Зейванг основана на определении чешуек кожи плода, покрытых сыровидной смазкой, дающих феномен кристаллизации при окрашивании мазка содержимого влагалища однопроцентным раствором эозина, микроскопия мазка с оценкой кристаллизации проводится через 20—30 мин после окрашивания.

Статистическая обработка данных. Первичную базу данных в формате xlsx загружали в среду R (свободно распространяемый язык и среда для статистического анализа данных) [https://www.r-project.org]. Дальнейшую обработку данных и анализ выполняли в среде R. Для непрерывных переменных вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиана (Me), интерквартильный интервал [Q1; Q3]. При сравнении групп использовали критерий Манна—Уитни. Для категориальных переменных вычисляли абсолютные и относительные частоты, а при проверке таблиц сопряженности использовали критерий хи-квадрат (χ²) или точный критерий Фишера, когда ожидаемые частоты меньше 5 в некоторых ячейках. В случае множественных сравнений таблиц сопряженности выполняли корректировку p-value по методу Бенджамини и Хохберга. Для каждой пары непрерывных или порядковых переменных вычисляли коэффициент корреляции Спирмена (r). В процедурах сравнения групп p критическое принимали равным 0,05. Были рассчитаны чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) для каждой из тест-систем.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование пациенток составил в основной группе 28 [23; 34] лет, в группе сравнения 26 [23; 32] лет (p=0,073). Первобеременными были 39% пациенток основной группы и 46% пациенток группы сравнения. Повторнобеременными без осложненного акушерско-гинекологического анамнеза были 28 (28%) из 100 пациенток в основной группе, 34 (34%) из 100 пациенток группы сравнения (p=0,035). Повторнобеременные с осложненным акушерским анамнезом составили в основной группе 33% и 20% в группе сравнения. При этом превалировали медицинские аборты: в основной группе — у 21% пациенток, в группе сравнения — у 14%. Неразвивающаяся беременность наблюдалась у 8% пациенток в основной и у 5% — в группе сравнения, самопроизвольные аборты — у 9% и у 6% пациенток сравниваемых групп соответственно. Первородящие основной группы составили 44%, в группе сравнения — 50%. Повторнородящие пациентки группы с ПРПО составили 56 (56%) из 100, в группе со своевременным излитием околоплодных вод — 50 (50%) из 100. При этом многорожавших в основной группе было 32%, а в сравниваемой группе — 18%.

Медиана срока беременности на момент проведения исследования составила 39,3 [38,6; 40,1] нед в основной группе, 39,5 [38,6; 40,2] нед — в группе сравнения. Длительность безводного промежутка составила 452,5 [276; 669] мин в основной и 167,5 [50; 376] мин в группе сравнения (p=0,001). Роды завершились у 22 (22%) женщин основной группы кесаревым сечением. Показаниями к оперативному родоразрешению были наличие мекония в околоплодных водах и дистресса плода — у 3 пациенток, дистресс плода в родах — у 8, клинически узкий таз — у 1, аномальная родовая деятельность — у 7, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 1, неполноценный рубец на матке после кесарева сечения — в 2 наблюдениях.

При оценке анамнестических данных, течения беременности в сравниваемых группах обращала на себя внимание связь между наличием следующих заболеваний, а также осложнений беременности и ПРПО (рисунок).

Факторы, предрасполагающие к ПРПО.

Среди выявленных 24 наблюдений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) последние установлены в основной группе — у 15 (62,5%) пациенток и у 9 (37,5%) — в группе сравнения (p=0,277; r=0,09); среди 116 наблюдений рецидивирующего вагинита в группе с ПРПО он отмечен у 76 (65,5%) пациенток и у 40 (34,5%) пациенток со своевременным излитием околоплодных вод (p=0,001; r=0,36); среди 111 наблюдений анемии это заболевание выявлено у 74 (66,7%) пациенток группы с ПРПО и у 37 (33,3%) — группы сравнения (p=0,001; r=0,37); среди 42 наблюдений отеков, вызванных беременностью, последние выявлены у 32 (76,2%) пациенток группы с ПРПО и у 10 (23,8%) группы сравнения (p=0,001; r=0,27); число наблюдений многоводия составило 31 — у 24 (77,4%) пациенток основной группы и у 7 (22,6%) пациенток группы сравнения (p=0,002; r=0,23).

Проведено сравнение результатов тестов, определяющих подтекание околоплодных вод, в содержимом влагалища — ПСИФР-1, нитразинового теста и пробы Зейванг (таблица).

Результаты показателей тест-систем для диагностики ПРПО

Наилучшие результаты для диагностики ПРПО продемонстрировал тест на основе определения ПСИФР-1 (чувствительность 80%, специфичность 100%, точность 100%) по сравнению с нитразиновым тестом (чувствительность 71%, специфичность 100%) и пробой Зейванг (чувствительность 55%, специфичность 91,9%).

При применении тест-систем зарегистрированы результаты, которые можно было интерпретировать как ошибку теста или как сомнительный результат. В этих наблюдениях осуществлено клиническое наблюдение с повторным обследованием.

Обсуждение

В нашем исследовании показано, что факторами, предрасполагающими к преждевременному излитию околоплодных вод являются рецидивирующий вагинит — 65,5% (p=0,001; r=0,36), анемия — 66,7% (p=0,001; r=0,37), отеки, вызванные беременностью — 76,2% (p=0,001; r=0,27), многоводие — 77,4% (p=0,002; r=0,23).

Степень повреждения околоплодных оболочек определяет клиническую картину преждевременного излития околоплодных вод. Небольшие разрывы плодных оболочек имеют трудно интерпретируемые клинические проявления [13]. По данным научных исследований, в 47% наблюдений врачи испытывают затруднения при объективном обследовании, что диктует необходимость использования дополнительных методов верификации ПРПО [14].

Стандартные методы исследования (нитразиновый тест, основанный на определении pH влагалищного содержимого; феномен «папоротника», выявляемый при микроскопическом исследовании нативного мазка; маловодие (по данным ультразвукового исследования) обладают невысокой чувствительностью (51—98%) и специфичностью 16—88% [15, 16].

Точный метод диагностики ПРПО — амниоцентез с введением в амниотическую полость индигокармина с последующим определением этого красителя во влагалище не используется из-за его инвазивности. Широко применяются иммунологические тесты для определения ПРПО [13, 17, 18].

По нашим данным, наилучшие результаты для диагностики ПРПО продемонстрировал тест на основе определения ПСИФР-1 (чувствительность 80%, специфичность 100%, точность 100%) по сравнению с нитразиновым тестом (чувствительность 71%, специфичность 100%) и пробой Зейванг (чувствительность 55%, специфичность 91,9%).

ПСИФР-1 — белок, который синтезируется децидуальными клетками и печенью плода, его содержание увеличивается в амниотической жидкости на протяжении всей беременности и превышает таковое в крови. При этом, как было отмечено выше, порог чувствительности ПСИФР-1 более чем в 5 раз выше, чем у ПАМГ-1 (плацентарного α-микроглобулина-1) [13, 19]. По данным метаанализа M. Palacio и соавт. (2014) [19], чувствительность теста ПСИФР-1 колебалась от 92,1 до 98,2%, специфичность — 90,5—95,8%, прогностическая ценность положительного результата — 87,9—96%, прогностическая ценность отрицательного результата — 93,9—98%. Сопоставимые значения точности показал другой тест на основе определения ПСИФР-1 [19].

Следует отметить, что тесты, уступившие лидерам по результатам исследования, имели более высокую частоту недействительных ответов (ошибок теста). О простоте и удобстве выполнения иммунологических тестов, основанных на определении маркеров ПРПО, свидетельствуют данные работы О.Р. Баева и соавт. [13, 20], в которых была проведена оценка эффективности их применения в клинических условиях в сравнении с традиционными методами определения подтекания околоплодных вод.

Заключение

Таким образом, учитывая высокую чувствительность, специфичность, легкость в техническом выполнении, тест ПСИФР-1 можно рекомендовать для диагностики подтекания околоплодных вод и широкого применения в практическом здравоохранении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Баринов

Сбор и обработка материала — Ю.И. Тирская, О.В. Лазарева, И.Н. Зырянова, О.Ю. Животченко, М.Б. Казакова, А.Д. Орлицкая

Статистическая обработка — Т.В. Кадцына

Написание текста — Т.В. Кадцына

Редактирование — С.В. Баринов, Ю.И. Чуловский

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — S.V. Barinov

Data collection and processing — Yu.I. Tirskaya, O.V. Lazareva, I.N. Zyryanova, O.Yu. Zhivotchenko, M.B. Kazakova, A.D. Orlitskaya

Statistical processing of the data —T.V. Kadtsyna

Text writing — T.V. Kadtsyna

Editing — S.V. Barinov, Yu.I. Chulovskii

Authors declare lack of the conflicts of interests.