Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Летяева О.И.

Кафедра дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Бактериальный вагиноз: современные возможности и перспективы длительного контроля

Авторы:

Летяева О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2): 100‑104

Просмотров: 381

Загрузок: 14

Как цитировать:

Летяева О.И. Бактериальный вагиноз: современные возможности и перспективы длительного контроля. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):100‑104.
Letyaeva OI. Bacterial vaginosis: current opportunities and prospects for long-term control. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):100‑104. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201919021100

?>

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой сложный полимикробный экологический дисбаланс влагалищной микробиоты, характеризующийся значительным истощением нормальной микробиоты с преобладанием лактобацилл и их замещением разнообразными БВ-ассоциированными микроорганизмами [1—3]. Медицинским сообществом за последние десятилетия существенно пересмотрены диагностические и терапевтические подходы к ведению пациенток с БВ, однако по-прежнему БВ является одной из наиболее частых причин обращения к врачу [4—9]. И проблема заключается не только в снижении качества жизни пациенток, но и в существенном риске развития различных осложнений в акушерско-гинекологической практике [7—12]. БВ-ассоциированные микроорганизмы продуцируют различные протеазы, муциназы, гемолизин, янтарную кислоту, что приводит к структурным и функциональным повреждениям лейкоцитов, нарушает их мигрирующую и фагоцитарную функции, способствует снижению каталазной и пероксидазной активности вагинального содержимого, что может приводить к снижению противоинфекционной защиты репродуктивного тракта, увеличивать риск инфицирования ИППП, активации скрыто протекающей вирусной инфекции вследствие низкого редокс-потенциала и гипоксии тканей влагалища при высоком значении pH [13—14]. БВ значительно повышает риск развития самопроизвольного позднего выкидыша или преждевременных родов, причем, чем раньше происходит манифестация заболевания, тем выше риск: до 20 нед — в 4 раза, до 16 нед — в 7,55 раза [7, 11, 12].

Современная концепция патогенеза БВ указывает на то, что решающее значение в развитии этого состояния принадлежит формированию биопленки. По данным J. Patterson и соавт. [14], биопленки при БВ были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища, имели высокую степень организации, а Gardnerella vaginalis составляла от 60 до 90% массы биопленки. Данные G. Castro и соавт. [15] также свидетельствуют о наличии биопленки у пациентов с БВ, и концентрация некоторых микроорганизмов в биопленке может достигать 1011 КОЕ/мл. Чаще всего первичным колонизатором влагалища выступают именно гарднереллы, создавая условия для последующего роста анаэробных микроорганизмов. Лишь 5% биопленки составляют виды Lactobacillus spp. Если микроорганизм включен в биопленку, то окружающий его микросоциум защищает своего участника от опасных для него изменений внешней среды. Консервация возбудителя в глубоких слоях этой структуры становится причиной упорных рецидивов того или иного заболевания, в частности — инфекций мочевыводящих путей и бактериального вагиноза. Именно такое сочетание наблюдают у 83% больных с часто рецидивирующей формой заболевания [16—18].

Большинство бактерий, принимающих участие в формировании бактериального вагиноза, не способны размножаться при рН ≤4,7, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за такую приспособляемость. Лактобактерии нормального биотопа, наоборот, в подкисленной среде становятся активнее. По мере роста pH нарушаются взаимоотношения лактобактерий с эпителием — симбионты теряют способность адгезии к слизистой оболочке, а значит, не могут образовывать протективные лактобациллярные биопленки [19]. Добавление в среду закисляющих агентов снижает pH и восстанавливает нормальные адгезивные свойства лактобацилл. Современный вариант длительного контроля над микробиотой влагалища — пролонгированное поддержание нормальной кислотности вагинальной среды. Непосредственная антимикробная активность сопряжена с молочной кислотой, антибиотическими веществами, лактоцинами, лизоцимом, перекисью водорода [17, 18]. Значение рН, соответствующее кислой среде, играет критическую роль в механизме контроля качественного и количественного состава микрофлоры, именно в этих условиях происходит подавление роста и развития многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в то время как для лактобактерий эта среда является оптимальной [8, 17].

В 2012 г. в России зарегистрирован фемилекс, содержащий в своем составе 100 мг молочной кислоты (МК), в форме вагинальных суппозиториев. Было доказано, что монотерапия МК по 100 мг однократно в сутки — вагинальные суппозитории фемилекс — является эффективным методом лечения больных с Б.В. Частота положительных результатов составила 93,9%. МК является безопасным препаратом для клинического применения [8, 20].

Цель исследования — изучение эффективности различных терапевтических подходов к ведению пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели в период с января 2014 г. по октябрь 2017 г. на базе консультативно-диагностического центра ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный университет» проведено проспективное исследование, куда вошли 88 пациенток репродуктивного возраста (18—35 лет, средний возраст составил 27,2±1,6 года) с жалобами на патологические выделения из влагалища в течение длительного времени. Исследование было открытым, проспективным, рандомизированным. План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации последнего пересмотра Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и был одобрен локальным этическим комитетом. Всем пациенткам было проведено клиническое обследование, включавшее осмотр врачом-дерматовенерологом, обзорную микроскопию мазка из влагалища, диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени для исключения ИППП, изучения микробиоценоза влагалища с помощью теста Фемофлор [21] для видовой идентификации и количественного анализа микрофлоры влагалища. Результаты теста выражали в геном-эквиваленте (ГЭ), что напрямую отражает количество микробных клеток. Для установления диагноза БВ были использованы критерии Amsel (положительный аминный тест, наличие гомогенных выделений, адгезированных на стенках влагалища, рН более ≥4,5, наличие «ключевых клеток» в мазке) и критерии Ньюджента (стандартная десятибалльная шкала). Определение рН вагинального содержимого проводили с помощью набора тест-полосок производства компании PREMIUM DIAGNOSTICS.

Критериями включения были следующие: наличие рецидивов бактериального вагиноза более 4 раз в год, отсутствие ИППП, репродуктивный возраст, согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, лактация, наличие ВИЧ, ПВИ, герпетической и цитомегаловирусной инфекций, вульвовагинального кандидоза, отсутствие приверженности пациентки к лечению, несогласие пациенток на участие в исследовании. Все пациентки методом конвертов были разделены на две группы в зависимости от вида терапии. 1-я группа — 52 пациентки, получавшие терапию метронидазолом, 0,75% гелем, разовая доза 5,0 г N5 в соответствии с «Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (Москва, 2012; 2015), и фемилексом в виде вагинальных суппозиториев — по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней. 2-я группа — 36 пациенток получали терапию метронидазолом, 0,75% гелем, разовая доза 5,0 г N5. Контрольную группу (3-ю) составили 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Во всех группах пациентки были сопоставимы по возрасту и клинико-анамнестическим данным. Критериями эффективности терапии являлись следующие: отсутствие жалоб, разрешение клинических симптомов, отсутствие микроскопических признаков БВ, увеличение количества лактобактерий и снижение количества условно-патогенной микрофлоры, снижение частоты рецидивов.

Полученные цифровые материалы обрабатывали статистически с помощью пакета программ Statistica 7,0. Все используемые в работе методы были стандартизированы в рамках GСP (международный стандарт этических норм и качества научных исследований) и выполнялись строго в соответствии с протоколом исследования.

Результаты и обсуждение

Все пациентки при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения из влагалища, сопровождающиеся неприятным запахом «испорченной рыбы». У 32 (36,3%) женщин отмечался зуд наружных половых органов умеренной интенсивности. Менее половины больных (46,5% — 41 пациентка) жаловались на дискомфорт при мочеиспускании. Самым существенным поводом для обращения за медицинской помощью явилось то, что эти симптомы достаточно часто рецидивировали. Среди наиболее частых провоцирующих факторов можно назвать: предменструальный период, смену полового партнера, использование презервативов с обильной смазкой, люмбриканты, орогенитальные контакты. Хотелось бы отметить тот факт, что такие «традиционные» факторы, приводящие к нарушению микрофлоры вагинального биотопа, как использование антибактериальных препаратов по назначению врача, КОК, проведение гинекологических процедур не являлись поводом к рецидивам Б.В. Частота рецидивов до начала исследования представлена таким образом: два рецидива в год — у 51 пациентки, три рецидива — у 14, четыре — у 23. При клиническом осмотре установлено: у всех пациенток влагалищные выделения имели сероватый, серовато-белый оттенок, достаточно плотно были адгезированы на стенках влагалища, специфический запах был выражен умеренно. У 13 (30,9%) пациенток выявлены умеренная отечность губок уретры и пастозность передней стенки влагалища при пальпации. Показатель рН-метрии вагинальных выделений до начала терапии у всех женщин был повышен, рН составил 5,9±0,1. При обзорной микроскопии мазка из влагалища установлено, что среднее число лейкоцитов составило 10,2±1,2, у всех пациенток были выявлены «ключевые клетки». При оценке состава вагинальной микрофлоры методом ПЦР в режиме реального времени были получены следующие результаты: Atopobium vaginae идентифицирована у 35 (39,7%) пациенток, G. vaginalis — у 85 (96,6%), у 24 (27,2%) выявлен Mobiluncus, у 28 (31,8%) — M. hominis. У 78,4% (69) пациенток лактобактерии определялись в количестве 103 ГЭ, у 19 (21,5%) их средний титр составил 104 ГЭ.

После окончания проведенного лечения все пациентки отметили значительное улучшение состояния, устранение неприятного запаха. Однако во 2-й группе уже через 1 мес после окончания терапии у 3 пациенток возник рецидив БВ.

Первый контрольный визит был назначен через 6 мес после окончания курса лечения. Объективный осмотр показал наличие симптомов БВ у 6 пациенток 2-й группы и 1 пациентки 1-й группы, что сопровождалось наличием адгезированных на стенках влагалища выделений, рН более 4,5, при обзорной микроскопии мазка влагалища выявлены «ключевые клетки» и мелкие палочки. Анализ микробиоценоза с использованием тест-системы Фемофлор показал следующее: в 1-й группе А. vaginae не выявлена, G. vaginalis выявлена у 6 (11,5%) пациенток, лактобактерии в титре 104 ГЭ — у 61,5%, 105 ГЭ — у 23,0%, 106 ГЭ — у 16,5%. Во 2-й группе А. vaginae выявлена у 13,8% пациенток, G. vaginalis — у 38,8%, лактобактерии в титре 103 ГЭ — у 58,3%, 104 ГЭ — у 23,0%, 105 ГЭ — у 18,7%. Контрольный визит через 12 мес выявил, что в 1-й группе наблюдался один рецидив у 1 (1,9%) пациентки и два — также у 1-й пациентки.

Во 2-й группе частота рецидивов распределилась следующим образом: один рецидив имели 3 (8,3%) женщины, два рецидива — 1 (3,1%), три эпизода БВ отмечены у 3 (8,3%) женщин и у 1 пациентки было четыре рецидива Б.В. Исследование микробиоценоза не показало достоверных отличий в составе микрофлоры по сравнению с предыдущим исследованием. Через 24 мес мы пригласили на контрольный визит наших пациенток. Из исследования выбыли 2 женщины 1-й группы и 1 — из 2-й группы в связи с наступившей беременностью. Анализ частоты рецидивов в группе, получавшей в составе комплексной терапии фемилекс, показал, что за истекший период у 2 пациенток был один рецидив БВ, и два рецидива у 1 женщины. Во 2-й группе ситуация выглядела следующим образом: один рецидив был отмечен у 8 больных, два — у 2, три — у 4 и четыре — у 2 пациенток.

Частота рецидивов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Число рецидивов бактериального вагиноза у пациенток обследованных групп

Вагинальный биотоп — это динамичная система. И анализ микробиоценоза спустя 2 года показался нам достаточно интересным с точки зрения полученных результатов. В группе пациенток, получавших в составе комплексной терапии суппозитории фемилекс, микрофлора была представлена следующим образом: лактобациллы в количестве 105 ГЭ — у 14 (28%) пациенток, 106 ГЭ — у 36 (72%), у 7 (14%) больных выявлена G. vaginalis в количестве 102 Г.Э. При исследовании микрофлоры во 2-й группе были получены следующие данные: лактобациллы в количестве 103 ГЭ — у 14 (40%) пациенток, 104 ГЭ — у 11 (31,4%), 105 ГЭ — у 3 (8,5%), у 16 (45,7%) пациенток выявлена G. vaginalis в количестве 104 ГЭ, у 6 (17,1%) — A. vaginae, у 14,2% наблюдаемых выявлена M. hominis.

Установлено достоверное возрастание титра лактобактерий у пациенток 1-й группы, получавших вместе с гелем метронидазола препарат фемилекс (табл. 2).

Таблица 2. Изменение логарифма числа среднего титра лактобактерий в течение периода наблюдения у пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом Примечание. р(1—2, 1—3, 1—4) — достоверность различия по сравнению с таковыми здоровых; р(2—3,2—4) — достоверность различия по сравнению с показателями до лечения; р(3—4) — достоверность различия показателей 1-й и 2-й групп. U — критерий Манна—Уитни; WW — критерий Вальда—Вольфовица.

Следует отметить, что все пациентки хорошо переносили назначенное лечение, отклонений от жизненных норм не было выявлено ни у одной из обследованных.

Результаты проведенного исследования указывают, что контроль над рецидивирующим бактериальным вагинозом возможен, и для этого не следует ограничиваться лишь этиотропным лечением. Ведущая роль принадлежит формированию условий, непригодных для развития микрофлоры, ассоциированной с бактериальным вагинозом, и, безусловно, значительная роль в этом процессе принадлежит препарату, содержащему молочную кислоту.

Вывод

Использование в составе комплексной терапии больных с рецидивирующим бактериальным вагинозом препарата фемилекс позволило восстановить популяцию лактобацилл и снизить частоту рецидивов БВ на протяжении 2 лет наблюдения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.

Сведения об авторах

Ольга Ивановна Летяева — профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Воровского 64; e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru

e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-9085-6229

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail