Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой сложный полимикробный экологический дисбаланс влагалищной микробиоты, характеризующийся значительным истощением нормальной микробиоты с преобладанием лактобацилл и их замещением разнообразными БВ-ассоциированными микроорганизмами [1—3]. Медицинским сообществом за последние десятилетия существенно пересмотрены диагностические и терапевтические подходы к ведению пациенток с БВ, однако по-прежнему БВ является одной из наиболее частых причин обращения к врачу [4—9]. И проблема заключается не только в снижении качества жизни пациенток, но и в существенном риске развития различных осложнений в акушерско-гинекологической практике [7—12]. БВ-ассоциированные микроорганизмы продуцируют различные протеазы, муциназы, гемолизин, янтарную кислоту, что приводит к структурным и функциональным повреждениям лейкоцитов, нарушает их мигрирующую и фагоцитарную функции, способствует снижению каталазной и пероксидазной активности вагинального содержимого, что может приводить к снижению противоинфекционной защиты репродуктивного тракта, увеличивать риск инфицирования ИППП, активации скрыто протекающей вирусной инфекции вследствие низкого редокс-потенциала и гипоксии тканей влагалища при высоком значении pH [13—14]. БВ значительно повышает риск развития самопроизвольного позднего выкидыша или преждевременных родов, причем, чем раньше происходит манифестация заболевания, тем выше риск: до 20 нед — в 4 раза, до 16 нед — в 7,55 раза [7, 11, 12].

Современная концепция патогенеза БВ указывает на то, что решающее значение в развитии этого состояния принадлежит формированию биопленки. По данным J. Patterson и соавт. [14], биопленки при БВ были плотно прикреплены к поверхности эпителия влагалища, имели высокую степень организации, а Gardnerella vaginalis составляла от 60 до 90% массы биопленки. Данные G. Castro и соавт. [15] также свидетельствуют о наличии биопленки у пациентов с БВ, и концентрация некоторых микроорганизмов в биопленке может достигать 10¹¹ КОЕ/мл. Чаще всего первичным колонизатором влагалища выступают именно гарднереллы, создавая условия для последующего роста анаэробных микроорганизмов. Лишь 5% биопленки составляют виды Lactobacillus spp. Если микроорганизм включен в биопленку, то окружающий его микросоциум защищает своего участника от опасных для него изменений внешней среды. Консервация возбудителя в глубоких слоях этой структуры становится причиной упорных рецидивов того или иного заболевания, в частности — инфекций мочевыводящих путей и бактериального вагиноза. Именно такое сочетание наблюдают у 83% больных с часто рецидивирующей формой заболевания [16—18].

Большинство бактерий, принимающих участие в формировании бактериального вагиноза, не способны размножаться при рН ≤4,7, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за такую приспособляемость. Лактобактерии нормального биотопа, наоборот, в подкисленной среде становятся активнее. По мере роста pH нарушаются взаимоотношения лактобактерий с эпителием — симбионты теряют способность адгезии к слизистой оболочке, а значит, не могут образовывать протективные лактобациллярные биопленки [19]. Добавление в среду закисляющих агентов снижает pH и восстанавливает нормальные адгезивные свойства лактобацилл. Современный вариант длительного контроля над микробиотой влагалища — пролонгированное поддержание нормальной кислотности вагинальной среды. Непосредственная антимикробная активность сопряжена с молочной кислотой, антибиотическими веществами, лактоцинами, лизоцимом, перекисью водорода [17, 18]. Значение рН, соответствующее кислой среде, играет критическую роль в механизме контроля качественного и количественного состава микрофлоры, именно в этих условиях происходит подавление роста и развития многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в то время как для лактобактерий эта среда является оптимальной [8, 17].

В 2012 г. в России зарегистрирован фемилекс, содержащий в своем составе 100 мг молочной кислоты (МК), в форме вагинальных суппозиториев. Было доказано, что монотерапия МК по 100 мг однократно в сутки — вагинальные суппозитории фемилекс — является эффективным методом лечения больных с Б.В. Частота положительных результатов составила 93,9%. МК является безопасным препаратом для клинического применения [8, 20].

Цель исследования — изучение эффективности различных терапевтических подходов к ведению пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Для достижения поставленной цели в период с января 2014 г. по октябрь 2017 г. на базе консультативно-диагностического центра ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный университет» проведено проспективное исследование, куда вошли 88 пациенток репродуктивного возраста (18—35 лет, средний возраст составил 27,2±1,6 года) с жалобами на патологические выделения из влагалища в течение длительного времени. Исследование было открытым, проспективным, рандомизированным. План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации последнего пересмотра Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и был одобрен локальным этическим комитетом. Всем пациенткам было проведено клиническое обследование, включавшее осмотр врачом-дерматовенерологом, обзорную микроскопию мазка из влагалища, диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени для исключения ИППП, изучения микробиоценоза влагалища с помощью теста Фемофлор [21] для видовой идентификации и количественного анализа микрофлоры влагалища. Результаты теста выражали в геном-эквиваленте (ГЭ), что напрямую отражает количество микробных клеток. Для установления диагноза БВ были использованы критерии Amsel (положительный аминный тест, наличие гомогенных выделений, адгезированных на стенках влагалища, рН более ≥4,5, наличие «ключевых клеток» в мазке) и критерии Ньюджента (стандартная десятибалльная шкала). Определение рН вагинального содержимого проводили с помощью набора тест-полосок производства компании PREMIUM DIAGNOSTICS.

Критериями включения были следующие: наличие рецидивов бактериального вагиноза более 4 раз в год, отсутствие ИППП, репродуктивный возраст, согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, лактация, наличие ВИЧ, ПВИ, герпетической и цитомегаловирусной инфекций, вульвовагинального кандидоза, отсутствие приверженности пациентки к лечению, несогласие пациенток на участие в исследовании. Все пациентки методом конвертов были разделены на две группы в зависимости от вида терапии. 1-я группа — 52 пациентки, получавшие терапию метронидазолом, 0,75% гелем, разовая доза 5,0 г N5 в соответствии с «Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (Москва, 2012; 2015), и фемилексом в виде вагинальных суппозиториев — по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней. 2-я группа — 36 пациенток получали терапию метронидазолом, 0,75% гелем, разовая доза 5,0 г N5. Контрольную группу (3-ю) составили 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Во всех группах пациентки были сопоставимы по возрасту и клинико-анамнестическим данным. Критериями эффективности терапии являлись следующие: отсутствие жалоб, разрешение клинических симптомов, отсутствие микроскопических признаков БВ, увеличение количества лактобактерий и снижение количества условно-патогенной микрофлоры, снижение частоты рецидивов.

Полученные цифровые материалы обрабатывали статистически с помощью пакета программ Statistica 7,0. Все используемые в работе методы были стандартизированы в рамках GСP (международный стандарт этических норм и качества научных исследований) и выполнялись строго в соответствии с протоколом исследования.

Все пациентки при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения из влагалища, сопровождающиеся неприятным запахом «испорченной рыбы». У 32 (36,3%) женщин отмечался зуд наружных половых органов умеренной интенсивности. Менее половины больных (46,5% — 41 пациентка) жаловались на дискомфорт при мочеиспускании. Самым существенным поводом для обращения за медицинской помощью явилось то, что эти симптомы достаточно часто рецидивировали. Среди наиболее частых провоцирующих факторов можно назвать: предменструальный период, смену полового партнера, использование презервативов с обильной смазкой, люмбриканты, орогенитальные контакты. Хотелось бы отметить тот факт, что такие «традиционные» факторы, приводящие к нарушению микрофлоры вагинального биотопа, как использование антибактериальных препаратов по назначению врача, КОК, проведение гинекологических процедур не являлись поводом к рецидивам Б.В. Частота рецидивов до начала исследования представлена таким образом: два рецидива в год — у 51 пациентки, три рецидива — у 14, четыре — у 23. При клиническом осмотре установлено: у всех пациенток влагалищные выделения имели сероватый, серовато-белый оттенок, достаточно плотно были адгезированы на стенках влагалища, специфический запах был выражен умеренно. У 13 (30,9%) пациенток выявлены умеренная отечность губок уретры и пастозность передней стенки влагалища при пальпации. Показатель рН-метрии вагинальных выделений до начала терапии у всех женщин был повышен, рН составил 5,9±0,1. При обзорной микроскопии мазка из влагалища установлено, что среднее число лейкоцитов составило 10,2±1,2, у всех пациенток были выявлены «ключевые клетки». При оценке состава вагинальной микрофлоры методом ПЦР в режиме реального времени были получены следующие результаты: Atopobium vaginae идентифицирована у 35 (39,7%) пациенток, G. vaginalis — у 85 (96,6%), у 24 (27,2%) выявлен Mobiluncus, у 28 (31,8%) — M. hominis. У 78,4% (69) пациенток лактобактерии определялись в количестве 10³ ГЭ, у 19 (21,5%) их средний титр составил 10⁴ ГЭ.

После окончания проведенного лечения все пациентки отметили значительное улучшение состояния, устранение неприятного запаха. Однако во 2-й группе уже через 1 мес после окончания терапии у 3 пациенток возник рецидив БВ.

Первый контрольный визит был назначен через 6 мес после окончания курса лечения. Объективный осмотр показал наличие симптомов БВ у 6 пациенток 2-й группы и 1 пациентки 1-й группы, что сопровождалось наличием адгезированных на стенках влагалища выделений, рН более 4,5, при обзорной микроскопии мазка влагалища выявлены «ключевые клетки» и мелкие палочки. Анализ микробиоценоза с использованием тест-системы Фемофлор показал следующее: в 1-й группе А. vaginae не выявлена, G. vaginalis выявлена у 6 (11,5%) пациенток, лактобактерии в титре 10⁴ ГЭ — у 61,5%, 10⁵ ГЭ — у 23,0%, 10⁶ ГЭ — у 16,5%. Во 2-й группе А. vaginae выявлена у 13,8% пациенток, G. vaginalis — у 38,8%, лактобактерии в титре 10³ ГЭ — у 58,3%, 10⁴ ГЭ — у 23,0%, 10⁵ ГЭ — у 18,7%. Контрольный визит через 12 мес выявил, что в 1-й группе наблюдался один рецидив у 1 (1,9%) пациентки и два — также у 1-й пациентки.

Во 2-й группе частота рецидивов распределилась следующим образом: один рецидив имели 3 (8,3%) женщины, два рецидива — 1 (3,1%), три эпизода БВ отмечены у 3 (8,3%) женщин и у 1 пациентки было четыре рецидива Б.В. Исследование микробиоценоза не показало достоверных отличий в составе микрофлоры по сравнению с предыдущим исследованием. Через 24 мес мы пригласили на контрольный визит наших пациенток. Из исследования выбыли 2 женщины 1-й группы и 1 — из 2-й группы в связи с наступившей беременностью. Анализ частоты рецидивов в группе, получавшей в составе комплексной терапии фемилекс, показал, что за истекший период у 2 пациенток был один рецидив БВ, и два рецидива у 1 женщины. Во 2-й группе ситуация выглядела следующим образом: один рецидив был отмечен у 8 больных, два — у 2, три — у 4 и четыре — у 2 пациенток.

Частота рецидивов представлена в табл. 1.

Вагинальный биотоп — это динамичная система. И анализ микробиоценоза спустя 2 года показался нам достаточно интересным с точки зрения полученных результатов. В группе пациенток, получавших в составе комплексной терапии суппозитории фемилекс, микрофлора была представлена следующим образом: лактобациллы в количестве 10⁵ ГЭ — у 14 (28%) пациенток, 10⁶ ГЭ — у 36 (72%), у 7 (14%) больных выявлена G. vaginalis в количестве 10² Г.Э. При исследовании микрофлоры во 2-й группе были получены следующие данные: лактобациллы в количестве 10³ ГЭ — у 14 (40%) пациенток, 10⁴ ГЭ — у 11 (31,4%), 10⁵ ГЭ — у 3 (8,5%), у 16 (45,7%) пациенток выявлена G. vaginalis в количестве 10⁴ ГЭ, у 6 (17,1%) — A. vaginae, у 14,2% наблюдаемых выявлена M. hominis.

Установлено достоверное возрастание титра лактобактерий у пациенток 1-й группы, получавших вместе с гелем метронидазола препарат фемилекс (табл. 2).

Следует отметить, что все пациентки хорошо переносили назначенное лечение, отклонений от жизненных норм не было выявлено ни у одной из обследованных.

Результаты проведенного исследования указывают, что контроль над рецидивирующим бактериальным вагинозом возможен, и для этого не следует ограничиваться лишь этиотропным лечением. Ведущая роль принадлежит формированию условий, непригодных для развития микрофлоры, ассоциированной с бактериальным вагинозом, и, безусловно, значительная роль в этом процессе принадлежит препарату, содержащему молочную кислоту.

Использование в составе комплексной терапии больных с рецидивирующим бактериальным вагинозом препарата фемилекс позволило восстановить популяцию лактобацилл и снизить частоту рецидивов БВ на протяжении 2 лет наблюдения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.

Сведения об авторах

Ольга Ивановна Летяева — профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Воровского 64; e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru

e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-9085-6229