Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) имеет выраженный медико-социальный характер. «Генитальный пролапс является состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели» [1, 2].

Пролапс тазовых органов подразумевает прежде всего наличие анатомических изменений [1, 3—5], некоторые из которых в отсутствие жалоб вполне могут не требовать лечения [1, 2, 6]. Как разновидности пролапса тазовых органов в МКБ-10 изолированно или в сочетании встречаются диагнозы: ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, полное/неполное выпадение матки и влагалища, выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии, другие формы выпадения женских половых органов (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).

Пролапс тазовых органов в структуре гинекологических заболеваний, по различным источникам литературы [1, 2, 7—11], составляет от 15 до 30% и является в настоящее время одной из самых актуальных мультидисциплинарных проблем. При этом чрезвычайно важно, что 30—50% от общего числа лиц с пролапсом гениталий составляют женщины репродуктивного возраста [1, 12, 13]. Согласно данным системных литературных обзоров, у 30—80% женщин наблюдается ректоцеле (опущение задней стенки влагалища) как один из вариантов пролапса гениталий, при этом у 20—50% из них имеются жалобы на нарушения акта дефекации [1, 3].

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что пролапс гениталий чаще всего проявляется не только анатомическими изменениями, но и дисфункцией органов малого таза, в том числе недержанием кишечного содержимого (анальной инконтиненцией), нарушением мочеиспускания, а также сексуальными расстройствами [1,5, 14—18].

Необходимо отметить, что среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, распространенность ректоцеле составляет от 7,0 до 56,5% [1, 19—21]. Известно, что причиной запоров почти у 50% пациенток является «обструкция на выходе» (outlet obstruction), или обструктивная дефекация (ОД) [22]. По определению D. Bartolo и A. Roe [цит. по 23], «ОД — широкое понятие, подразумевающее затруднение эвакуации содержимого прямой кишки с субъективным ощущением анальной блокады при дефекации». Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектром симптомов, таких как затруднение дефекации, необходимость чрезмерного натуживания и применения ручного пособия при акте дефекации, увеличение его длительности, ощущение неполного опорожнения, боль, ректальные кровотечения [1, 24—28]. Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщин страдают от этого синдрома [1, 24, 29]. «Этиология данного синдрома многофакторна и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизмы как эвакуации, так и держания кишечного содержимого, но наиболее часто причиной обструктивной дефекации являются ректоцеле и внутренняя инвагинация прямой кишки» [29, 30]. В последние годы ряд исследователей подчеркивают, что наряду с этим в 25—50% случаев причинами ОД являются функциональные расстройства дефекации (ФРД) [1, 24, 31—33]. ФРД, согласно Римским критериям IV пересмотра [33], включают диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию.

Не вызывает сомнения, что нарушения дефекации, обусловленные функциональными расстройствами, могут оставаться даже после безупречно проведенной хирургической коррекции пролапса, а оперативное лечение не приносит ожидаемого облегчения. Более того, остающиеся симптомы нарушения опорожнения негативно влияют на психоэмоциональное состояние пациентки, приводя к дальнейшему усугублению проблемы.

В 2015—2017 гг. в ФГБУ «ГНЦК им А.Н. Рыжих» Минздрава России были обследованы 40 пациенток из ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с симптомами несостоятельности мышц тазового дна. Средний возраст пациенток составил 56,6±9,5 года. Среди 40 женщин перенесли одни роды 13 (32,5%), двое родов — 24 (60%), трое и более — 3 (7,5%). Все пациентки предъявляли жалобы на затруднение опорожнения прямой кишки. Согласно опросу, состояние всех обследуемыех соответствовало Римским критериям IV (2016 г.) пересмотра [цит. по 34].

В 1-ю группу вошли 29 (72,5%) не оперированных ранее женщин. Среди них у 17 было отмечено полное выпадение матки и стенок влагалища (код N81.3 по МКБ-10). Выпадение передней и задней стенок влагалища, а также их сочетание отмечены у 12. При этом клиническая картина цистоцеле отмечена у 5 (МКБ-10, N81.1), преимущественно ректоцеле — у 4 пациенток (МКБ-10, N81.6), признаки выпадения и передней, и задней стенки влагалища — у 3.

Во 2-ю группу вошли 11 (27,5%) больных, которые ранее перенесли различные варианты гистерэктомии (надвлагалищную ампутацию матки — 7 пациенток, экстирпацию матки — 4). Выпадение купола влагалища или культи шейки матки выявлено у 5 пациенток (МКБ-10, N99.3). Выпадение передней или задней стенки влагалища, а также их сочетание отмечены у 6 больных. При этом клиническая картина преимущественно цистоцеле отмечена в 2, преимущественно ректоцеле — в 3, сочетание цистоцеле и ректоцеле — в 1 наблюдении.

Обязательный диагностический алгоритм включал следующее: сбор анамнеза и анкетирование, физикальный осмотр, дефекографию, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. При необходимости выполнялось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Больные заполняли соответствующий вопросник. Использовалась система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК) [1, 34].

Комплексное функциональное исследование мышц тазового дна у пациенток с ОД включало следующее:

— аноректальную манометрию высокого разрешения (HRAM) на гастроэнтерологическом комплексе Solar GI с применением перфузионных катетеров водного наполнения;

— эвакуаторную пробу.

Объективным критерием постановки диагноза ФРД служили данные как минимум двух из трех исследований (HRAM, эвакуаторной пробы, дефекографии), которые подтверждали нарушения эвакуации. На основании результатов HRAM признаком ФРД была регистрация манометрических паттернов диссинергии или неадекватной пропульсии [1, 35]. Признаком наличия ФРД в виде диссинергической дефекации считалось увеличение среднего анального давления во время push-теста (выполнялся после инстилляции в ректальный баллон 50 мл теплой воды) по сравнению со средним давлением в покое или снижение его менее чем на 20%. Рассчитывали процент релаксации (PR) по формуле:

PR=100%·(P_rest–P_push)/P_rest,

где P_rest — среднее давление в покое, P_push — среднее давление при натуживании.

Адекватность пропульсивного усилия, т. е. наличие или отсутствие ФРД в виде неадекватной пропульсии, оценивали по приросту давления в ректальном баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более. Тип ФРД определяли по атласу манометрии высокого разрешения [1, 24, 35—37].

Подтверждением нарушения эвакуации служили отрицательная эвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды в положении сидя в изолированном помещении) и/или увеличение остаточного объема прямой кишки более 20% по данным дефекографии.

При аноректальной манометрии у пациенток с ФРД могут регистрироваться четыре типа паттерна изменения давления в анальном канале и прямой кишке во время попыток натуживания:

I паттерн характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии (повышении ректального давления до 45 мм рт.ст. и более) возникает синхронное увеличение давления в анальном канале. Данный тип также обозначается в литературе как спазм пуборектальной петли, или анизм;

II тип паттерна связан с отсутствием достаточного повышения интраректального давления при попытках дефекации в сочетании с парадоксальным одновременным повышением давления в анальном канале;

III тип паттерна характеризуется тем, что при адекватном повышении интраректального давления (>45 мм рт.ст.) давление в анальном канале не снижается или снижается недостаточно (менее чем на 20% от давления в покое). Таким образом, мышцы тазового дна представляют как бы ригидную структуру, не способную полноценно осуществлять функцию эвакуации.

К IV типу паттерна относят неадекватное увеличение давления в прямой кишке (<45 мм рт.ст.), сопровождающееся недостаточным уменьшением давления в анальном канале (на ≤20% от исходного давления).

I и III типы паттерна определяются как диссинергическая дефекация (F3b), II и IV типы — как неадекватная пропульсия (F3a) [1, 24, 35, 38, 39].

По данным манометрии высокого разрешения, среди пациенток 1-й группы ФРД были выявлены у 20 (68,9%), отсутствовали — у 9 (31,1%). Частота различных типов ФРД по манометрическим паттернам представлена в табл. 1 и на

Из 12 пациенток только с опущением матки и влагалища (цистоцеле и/или ректоцеле) ФРД имелись у 8, отсутствовали — у 4. Обструкция по системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки ГНЦК у них составила 9,2±4,0 балла.

Эвакуаторная проба была отрицательной у 13 (44,8%), положительной — у 16 (55,2%) пациенток с неудаленной маткой.

Среди пациенток 2-й группы по данным манометрии высокого разрешения ФРД были выявлены у 8, отсутствовали — у 3. Распространенность различных типов ФРД по манометрическим паттернам представлена в табл. 2 и на

При этом среди 5 больных с выпадением свода влагалища ФРД были зарегистрированы у 4, отсутствовали — у 1.

У 6 пациенток 2-й группы с цистоцеле и ректоцеле ФРД были выявлены в 4 наблюдениях, не отмечены — в 2. Обструкция по шкале ГНЦК составила 8,1±3,0 балла.

Обращает на себя внимание тот факт, что манометрические признаки неадекватной пропульсии с недостаточным повышением интраректального давления при натуживании менее 45 мм рт.ст. чаще встречались у пациенток с неудаленной маткой — у 14 (48,3%), тогда как у пациенток после гистерэктомии на момент исследования они зарегистрированы только у 4 женщин.

Эвакуаторная проба была отрицательной у 6 из 11 больных и положительной у 5 пациенток 2-й группы.

Оказалось чрезвычайно интересным наличие минимальных различий по частоте ФРД у больных с пролапсом гениталий при сохраненной матке и у больных после гистерэктомии. Использование критерия χ² Пирсона и (ввиду небольшого количества наблюдений) точного критерия Фишера подтверждает отсутствие статистически значимых различий между частотой возникновения ФРД в группе неоперированных пациенток (1-я группа) и у больных с гистерэктомией (2-я группа): для критерия Пирсона р=0,817, а для точного двустороннего критерия Фишера p=0,57.

Важно подчеркнуть, что частота возникновения ФРД у пациенток с полным и неполным выпадением матки и стенок влагалища достоверно не различается: критерий χ² Пирсона (р=0,677) и точный двусторонний критерий Фишера (р=0,471) демонстрируют отсутствие статистически значимых различий.

Обращает на себя внимание и то, что манометрические признаки неадекватной пропульсии с недостаточным повышением интраректального давления при натуживании менее 45 мм рт. ст. чаще встречались у пациенток с сохраненной маткой.

Выявленные нами особенности не могут быть вызваны различиями в выборках пациенток, не оперированных ранее и перенесших операцию, по числу родов и возрасту. Так, тест Манна—Уитни не выявил статистически значимых различий по возрасту: 55,45 года для неоперированных и 59,45 года для оперированных (р=0,197), а критерий χ² Пирсона (р=0,49) и точный двусторонний критерий Фишера (р=0,47) не продемонстрировали достоверных различий в распределении числа родов у женщин в подвыборках: 1,69 родов на женщину для неоперированных и 1,91 — для оперированных.

Частота ФРД, по данным объективных методов исследования, среди пациенток с пролапсом гениталий составляет 70%. При этом наличие ФРД может явиться причиной неудовлетворительного результата хирургического лечения таких пациенток даже после восстановления анатомических соотношений из-за сохранения жалоб на нарушение эвакуации и соответственно субъективной неудовлетворенности пациенток проведенным лечением.

Следует подчеркнуть, что наличие ФРД у пациенток с пролапсом гениталий должно быть в зоне внимания гинекологов. При этом считать ФРД противопоказанием к проведению хирургической коррекции пролапса, на наш взгляд, категорически запрещается, так как именно восстановление анатомии тазового дна при устранении пролапса в большинстве случаев создает более благоприятные условия для консервативной коррекции ФРД.

При выявлении во время опроса гинекологом жалоб у пациенток на затруднение опорожнения, применении ручного пособия при дефекации необходимо комплексное обследование с обязательным включением методов функциональной диагностики состояния мышц тазового дна.

1. Нарушение опорожнения прямой кишки у пациенток с пролапсом гениталий обусловлено не только органическими причинами в виде выпадения или опущения органов малого таза, но и наличием инструментально подтвержденных функциональных расстройств в 70% наблюдений.

2. Регистрируются минимальные различия по частоте ФРД у больных с пролапсом гениталий при наличии матки и у больных после удаления матки (для критерия Пирсона p=0,817, для точного двустороннего критерия Фишера p=0,57).

3. Число наблюдений ФРД у пациенток с полным выпадением матки и влагалища и выпадением стенок влагалища (цистоцеле и/или ректоцеле) достоверно не различалось: критерий χ² Пирсона (р=0,677) и точный двусторонний критерий Фишера (p=0,471) демонстрируют отсутствие статистически значимых различий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: info@gnck.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-9603-6988