Состояние мукозального иммунитета [1] во многом определяет тяжесть заболевания, эффективность лечения, риск осложнений и прогноз при дисплазии шейки матки тяжелой степени. Входящие с состав иммуномодулятора местного применения суперлимфа иммунные белки естественного происхождения (цитокины и антимикробные пептиды) являются основными звеньями врожденного мукозального иммунитета. Сравнительный анализ результатов деструктивной терапии и дополнительного применения суперлимфа по сравнению с использованием только деструктивного лечения показал противовирусную активность препарата в отношении вируса папилломы человека (ВПЧ) и способность к элиминации адгезированной условно-патогенной микрофлоры влагалища и цервикального канала. На фоне применения препарата существенно возрастает эффективность деструкции, снижается риск рецидива дисплазии, сокращаются сроки репарации в послеоперационном периоде.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируют 370 000 новых случаев рака шейки матки (РШМ), который уносит жизни 190 000 женщин.

Инвазивные поражения шейки матки этиологически напрямую связаны с ВПЧ онкогенных типов. Роль других микроорганизмов в этиологии преинвазивных поражений эпителия и цервикального рака не столь очевидна, но вполне возможна. Папилломавирусная инфекция в виде микст-инфекций встречается в 71% наблюдений [2], часто сочетается с избыточным ростом условно-патогенных микроорганизмов (26,6%), кандидозной (32%), герпесвирусной (18,4%), микоплазменной (18,1%) и хламидийной (18%) инфекциями [3, 4].

Известно, что высокая частота дисплазий у молодых женщин связана с биологической незрелостью эпителия шейки матки, небольшим промежутком времени между менархе и началом половой жизни, гормональными нарушениями, хроническим воспалением, нарушением местного иммунитета. Тесная взаимосвязь между способностью быстрой активации врожденного иммунного ответа биотопа на вирусную или бактериальную инвазию, выраженностью степени патоморфологической трансформации эпителия шейки матки и возможностью прогнозировать исходы заболевания при многофакторном мониторинге была показана в работах российских и зарубежных исследователей [5—8].

Эпителий вульвовагинального тракта является естественным физиологическим барьером, который участвует в развитии защитных реакций врожденного иммунитета в ответ на воздействие патогенных агентов, а также в инициации реакций аутоиммунного ответа. Ключевую роль в реализации врожденного иммунитета играют толл-подобные рецепторы (англ. toll-like receptor, TLR), которые распознают консервативные структуры (лиганды) микроорганизмов и активируют иммунный ответ [9—13]. Активация сигнальных путей TLR-рецепторами приводит к экспрессии гуморальных звеньев: цитокинов, противомикробных пептидов и других молекул системы врожденного иммунитета, что в дальнейшем направляет развитие адаптивного иммунного ответа [14—18]. Экспрессия противомикробных пептидов (дефенсинов^​*​) слизистой оболочкой генитального тракта крайне важна в защите организма от постоянно присутствующих патогенных агентов [1].

Цитокины также координируют все этапы развития воспаления и адекватность ответа на внедрение инфекта, обеспечивая его удаление, а затем и полноценную регенерацию поврежденных структур тканей. Экспрессия дефенсинов в эпителиоцитах и нейтрофилах выполняет не только защитные, но и репаративные функции. Так, при ожогах дефенсины продуцируются клетками базальной мембраны, обеспечивая противоинфекционный барьер [19]. Известно, что нейтрофильный пептид-1 человека способствует заживлению ран, повышает выработку проколлагена и протеинов фибробластами [20].

Основным методом лечения с одновременной верификацией диагноза при подозрении на дисплазию шейки матки являются эксцизионные методики. В некоторых случаях процедуре предшествует выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Учитывая высокую частоту рецидивов папилломавирусных поражений шейки матки после эксцизии (до 40%), целесообразно комбинировать деструктивное лечение с применением иммуномодуляторов различного механизма действия [21, 22].

В этой связи интерес представляет отечественный препарат Суперлимф 25 ЕД, суппозитории ректальные и вагинальные, №ЛС — 000148, «ЦИ «Иммунохелп» (Россия), разработанный на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Суперлимф представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов, оказывает иммуномодулирующее, противовирусное и противомикробное действие. Препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров, обладает антиоксидантной активностью, снижает выраженность воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов.

Цель исследования — оценка результатов комбинированного лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки с применением индуктора местного иммунитета суперлимфа в до- и постэксцизионном периоде на основании клинико-цитологического и кольпоскопического мониторинга.

В исследование были включены 60 женщин в возрасте от 20 до 50 лет, обратившихся в МЦ «SelinaClinic» и клинику Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования в связи с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени выраженности (high-grade squamous intraepithelial lesion — HSIL), выявленным при цитологическом исследовании мазков с шейки матки и установлении ВПЧ-онкогенных типов по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с числом ДНК-копий, определяемых методом ПЦР от 3,0 lg и выше в 1 мл, и атипической кольпоскопической картиной при динамическом наблюдении.

Всем женщинам проведено комплексное обследование, включающее общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, оценку локального иммунитета методом иммуноферментного анализа (ИФА), бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Проводилось количественное определение состава микрофлоры влагалища методом ПЦР (фемофлор 16), который также применялся для исключения инфекций Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae. Для проведения ПЦР-диагностики на наличие ВПЧ использовались сертифицированные тест-системы Abbot Cervi-collect Specimen Collection Kit.

Оценка локального иммунитета проводилась посредством исследования уровня иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G и интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия) в смывах секрета из цервикального канала шейки матки.

Кольпоскопическое исследование было выполнено при помощи кольпоскопов Leisegang и Scaner MK-200 с адаптированной программой видеозаписи Medvizor. В ходе проведения расширенной кольпоскопии слизистую оболочку шейки матки исследовали как без обработки (простая кольпоскопия), так и с последующим нанесением 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя (расширенная кольпоскопия). Для предоперационной кольпоскопической оценки были использованы критерии Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC) [23]. Для цитологической оценки мазка использована классификация Bethesda system 2001 г. Забор материала для цитологического исследования и молекулярной диагностики ВПЧ производился цитощеткой Cytobrush Plus GT.

Методом случайной выборки пациентки, соответствующие критериям включения, были разделены на две группы по 30 человек.

Все женщины (n=60), включенные в исследование, были репродуктивного возраста (32,1±7,2 года). Средний возраст обследуемых был сопоставим в обеих группах и составил 30,1±6,4 года.

У 18 (30%) женщин менструальный цикл имел нерегулярный характер. Половой дебют имел место в 16,3±0,6 года. У 52 (96,6%) пациенток было 2 половых партнера и более.

При сборе гинекологического анамнеза установлено, что цервициты были выявлены у 38 (63,3%) пациенток, у 10 (16,6%) — острый эндометрит, у 25 (41,6%) — воспалительный процесс придатков матки, вульвовагинит — у 56 (93,3%).

Ведущими жалобами у пациенток, включенных в исследование были следующие: выделения из половых путей — у 35 (58,3%), жжение и зуд в аногенитальной области — у 25 (41,6%) женщин, диспареуния — у 27 (45%) и вульводиния — у 49 (81,6%), контактные кровотечения и выделения — у 18 (30%).

У всех 60 пациенток до лечения методом ПЦР определялась ДНК ВПЧ с числом копий на 1 мл более 3,0 lg, у 34 (56,6%) пациенток выявлено число копий на 1 мл более 5,0 lg, что указывало на высокий риск развития предраковых процессов.

В основной группе (n=30) применялось комбинированное лечение с использованием суперлимфа и радиоволновой эксцизии, в контрольной (n=30) — только локальная эксцизия патологической зоны трансформации после санационной предоперационной подготовки суппозиториями нео-пенотран форте, содержащими метронидазол и миконазол, Л (ЛП-000486), по 1 суппозиторию интравагинально до 7 дней. Радиоволновая петлевая эксцизия проводилась аппаратом Сургитрон [24] в высокочастотном диапазоне (3,8 МГц) в режиме «разрез» или «разрез/коагуляция», в I фазу менструального цикла.

В основной группе препарат суперлимф назначали по 1 свече на ночь ректально на протяжении 5 дней до проведения деструкции очагов и в послеоперационном периоде с 5-го дня в течение 5 дней. Далее — по 1 свече на ночь вагинально в течение 10 дней в последующие 2 менструальных цикла в I фазу цикла. Для оценки эффективности лечения через 6 мес после его окончания проводилось контрольное обследование (ВПЧ-тест, жидкостная цитология, оценка состояния локального и системного иммунитета, оценка репаративного процесса в раннем и отдаленном периоде через 1 и 6 мес).

Цитологический анализ, проведенный через 6 мес после хирургического лечения в основной группе, не выявил признаков клеточной атипии. В контрольной группе у 5 (17%) пациенток были получены цитологические заключения, соответствующие HSIL, что расценено как рецидив и потребовало повторного хирургического лечения с применением иммуномодулирующей терапии.

Динамическая оценка инфицированности ВПЧ путем ДНК-тестирования в обследуемых группах пациенток проводилась через 3 и 6 мес после деструктивного вмешательства. В основной группе (комплексная терапия с применением суперлимфа) ДНК ВПЧ не обнаружена у 28 (93,3%) пациенток, в контрольной группе — у 23 (76,6%). Через 6 мес ДНК ВПЧ не выявлялась в основной группе (излечение 100%), в контрольной группе число неинфицированных женщин снизилось до 19 (63,3%). Как отмечалось выше, состояние 5 из 11 инфицированных пациенток с атипическими цитологическими изменениями через 6 мес расценено как рецидив дисплазии из-за неадекватного лечения; 6 (20%) других не имели морфологических признаков предраковых поражений, что можно интерпретировать двояко. С одной стороны, результаты деструктивного лечения ВПЧ-инфекции могут не быть абсолютно положительными без адекватной коррекции мукозального иммунитета, с другой — в условиях нелеченного, по-видимому, системного иммунодефицита повторное заражение ВПЧ-онкогенными типами женщин в контрольной группе в течение 6 мес наблюдения также представляется вполне возможным.

Согласно полученным данным, в обеих группах содержание IgG, IgА определялось в пределах нормы, уровень IgМ превышал показатель нормы, а уровень sIgA соответствовал нижней границы нормы.

По итогам терапии через 6 мес проводилась повторная оценка уровня иммуноглобулинов, нормализовались данные IgМ и секреторный иммуноглобулин, А (sIgA) в основной группе, получавшей терапию суперлимфом (табл. 1).

Полученные данные в ходе мониторинга локального иммунитета подтверждают важную роль IgM, которые нейтрализуют активность бактерий и вирусов. В свою очередь sIgA слизистых оболочек превалирует в цервикальном секрете и предупреждает адгезию инфекционных агентов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки и активацию фагоцитоза нейтрофилами вагинального секрета.

Определение концентрации цитокинов в цервиковагинальной жидкости и изменение динамических показателей подчеркивают значение мукозального иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях и объясняют повышенный уровень провоспалительных цитокинов в вагинальном секрете по сравнению с системным кровотоком. Иные значения концентрации интерлейкинов могут указывать на течение воспалительного процесса или особенность манифестации вирусной или бактериальной инфекции. Оценка показателей ИЛ-6 в нашем исследовании имеет диагностическое значение и основывается на подтверждении взаимосвязи цервикальной интраэпителиальной неоплазии с повышением уровней ИЛ-6 [25]. Повышение содержания ИЛ-6 ассоциировано не только с активацией противомикробного иммунитета вагинального биотопа, но и морфологией воспалительного ответа эпителия вульвовагинального тракта.

Согласно данным некоторых исследователей [26—30], настораживает снижение уровня TNF-α до значений менее физиологических при HSIL, что указывает на выраженный вторичный иммунодефицит и невозможность местного иммунитета противостоять воспалительному процессу и папилломавирусной инфекции.

Выявленные при обследовании результаты количественного определения ИЛ-6, ИЛ-8 и TNF-α в исследуемом секрете цервикального канала указывают на течение острого воспалительного процесса в условиях нарушения микробиоценоза влагалища (табл. 2).

В ходе комплексной терапии с применением суперлимфа отмечается нормализация уровней клеточного и гуморального иммунитета у больных с папилломавирусными поражениями шейки матки, что проявляется снижением уровней цитокинов.

На основании представленных в табл. 2 данных очевидно, что суперлимф обладает иммуномодулирующим действием. Хотя относительно высокие значения ИЛ-6 через 6 мес в обеих группах указывают на активированное состояние местного иммунитета слизистой оболочки цервикального канала в послеоперационном периоде. Показатели уровня TNF-α, не превышающие 600 пг/мл в основной группе, свидетельствуют о благоприятном прогнозе у пациенток с HSIL после комплексной терапии с применением иммуномодулятора Суперлимф.

В результате проведенных иммунологических исследований клеток крови (табл. 3)

У всех обследованных больных до лечения выявлены достоверное уменьшение уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов (CD4+) по сравнению с показателями нормы, снижение соотношения CD4/CD8. Уменьшение иммунорегуляторного индекса расценивается как основной диагностический критерий снижения иммунологической резистентности организма.

По итогам терапии через 6 мес восстановление иммунных показателей наблюдалось преимущественно у больных, получавших комплексную терапию, включавшую суперлимф, что указывает на нормализацию иммунного статуса после комбинированного лечения больных с заболеваниями влагалища и шейки матки.

Кроме того, нами оценивалась кольпоскопическая картина до лечения и после него. Низкая специфичность исследования не позволяет использовать кольпоскопию в качестве основного метода диагностики и скрининга дисплазии цервикального эпителия. Однако кольпоскопия проста в применении, поэтому возможность наблюдать за состоянием эпителия после хирургического лечения часто используется как визуальный метод динамической оценки репаративных процессов. В ходе исследования и оценки динамики состояния отмечались не только наличие характерных параметров, но и изменение площади поражения исследуемых участков.

Оценивались удовлетворительность кольпоскопической картины, тип зоны трансформации, наличие или отсутствие аномальных кольпоскопических признаков (ацетобелый эпителий), выраженность мозаики (нежная или грубая) и пунктуации (нежная или грубая), наличие йоднегативных зон (табл. 4).

В послеоперационном периоде в основной группе отмечено улучшение кольпоскопической картины по сравнению с таковой у пациенток контрольной группы. Данные о выявлении характерных признаков дисплазии отражены в табл. 4, а выраженность оценивалась по кольпоскопическим картам наблюдения и описана далее. Так, через месяц после лечения площадь участков ацетобелого эпителия в группе, получавшей суперлимф, была почти в 3,5 раза меньше, чем в контрольной после радиоволновой деструктивной терапии. Размеры йоднегативной зоны при пробе Шиллера в контрольной группе были почти в 4 раза больше, чем в основной, получавшей суперлимф. Динамика изменений йоднегативных зон в основной группе через 6 мес в виде более интенсивной окраски и сглаженности границ участка указывала на снижение степени выраженности повреждения эпителия и оценивалась как положительный эффект проведенной терапии. У пациенток основной группы атипический эпителий через 6 мес не обнаружен.

Оценивались также площадь атипических сосудов и степень их изменения на эпителии шейки матки у пациенток, получавших репаративную терапию суперлимфом. Уже через 1 мес площадь поражения сократилась в 3 раза по сравнению с таковой в контрольной группе. Через 6 мес в основной группе отмечалась нежная пунктация на фоне улучшения состояния эпителия, что рассматривалось как значительное улучшение на фоне применения суперлимфа.

Анализ регенерации эпителия шейки матки в зоне воздействия включал не только время отторжения струпа, но и наличие выделений, болезненности и других нежелательных явлений у пациенток, а также сроки регенерации и признаки воспаления на фоне дисбиотических изменений вагинального биотопа (табл. 5).

Заживление раны в послеоперационном периоде у пациенток основной группы проходило более благоприятно с ускоренным темпом регенерации и минимальными осложнениями — сукровичными выделениями, не потребовавшими дополнительных методов лечения. При отсроченном контроле пациентки, получавшие суперлимф в послеоперационном периоде, не имели признаков воспаления и грубой эпителизации. Регенерация эпителия шейки матки у большинства пациенток основной группы отмечалась уже к 10-м суткам — у 21 (70%), у 6 (20%) — на 3—4-й неделе.

В контрольной группе зарегистрированы более поздние сроки отторжения струпа, а послеоперационный период чаще осложнялся геморрагическими выделениями различной интенсивности. В некоторых наблюдениях потребовалась тампонада гемостатической губкой до 48 ч без госпитализации. В контрольной группе через месяц после вмешательства у значительной части пациенток отмечались воспалительные проявления и изменения рН вагинального секрета, что можно расценивать как изменение вагинального микробиоценоза по типу бактериального вагиноза. Принимая во внимание, что женщинам в послеоперационном периоде рекомендовался барьерный метод контрацепции, активизация условно-патогенной микрофлоры, очевидно, связана с дефицитом лактобактерий и признаками вторичного иммунодефицита. Репарация эпителия в контрольной группе проходила значительно медленнее — на 10-й день в 9% наблюдений, на 4-й неделе — в 70% и на 6-й неделе — в 21%.

Таким образом, эффективность препарата суперлимф в составе комплексного лечения пациенток с HSIL определяется следующими результатами:

— полной элиминацией ВПЧ высокоонкогенного типа против 63% в контрольной группе;

— отсутствием клеточной атипии в цитологических мазках через 6 мес в основной группе против 17% в контрольной группе;

— положительной динамикой кольпоскопической картины у 83% пациенток в основной группе против 60% в контрольной группе;

— сокращением площадей йоднегативных зон в среднем в 3,5—4 раза после применения суперлимфа;

— полной эпителизацией в основной группе на 10-й день в 79% наблюдений, на 30-й день — у 100% пациенток против 80% в контрольной группе;

— уровнем осложнений лечения — незначительным в основной группе: сукровичные выделения на 7-й день в 3% наблюдений, в то время как в контрольной группе на 7-й день геморрагические выделения отмечались у 30% пациенток, иногда значительные, а также наблюдалось присоединение инфекционно-воспалительного процесса у 27% пациенток контрольной группы.

Исходя из вышеизложенного следует заключить, что антимикробные, иммуномодулирующие и репаративные свойства препарата Суперлимф позволяют рекомендовать его для применения в комплексной терапии при диспластических поражениях шейки матки, в том числе при их тяжелой степени в комбинации с эксцизионными методами лечения.

1. Состояние мукозального иммунитета определяет не только тяжесть воспалительных процессов и нарушения микробиоценоза генитального тракта, но и течение репаративных процессов и риск осложнений после деструктивных методов лечения.

2. Деструкция поврежденных ВПЧ тканей не является гарантией излечения, лечение должно быть подкреплено иммуномодулирующей терапией.

3. Препарат Суперлимф содержит цитокины и антимикробные пептиды естественного происхождения, которые позволяют активизировать мукозальный иммунитет даже при выраженном вторичном иммунодефиците и тяжелой степени проявления дисплазии.

4. Применение препарата Суперлимф положительно влияет на качество жизни пациенток после деструктивного лечения HSIL.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: selinaclinic@mail.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4484-8527