Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Piccoli G.B.

Отдел клинических и биологических наук, Туринский университет, Италия;
Отделение нефрологии, госпитальный центр Ле-Ман, Ле-Ман, Франция

Alrukhaimi M.

Отдел медицины, Медицинский колледж Дубай, Дубай, Объединенные Арабские Эмираты

Liu Z.

Национальный центр клинических исследований заболеваний почек, Госпиталь Джинлинг, медицинская школа Нанкинского университета, Нанкин, Китай

Захарова Е.

Отделение нефрологии, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Россия;
Кафедра нефрологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия;
Кафедра нефрологии, Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, Москва, Россия

Levin A.

Отдел медицины, отделение нефрологии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада

Женщины и заболевание почек: размышления в связи с Всемирным днем почки 2018 (передовая статья)

Авторы:

Piccoli G.B., Alrukhaimi M., Liu Z., Захарова Е., Levin A.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2): 4‑21

Просмотров : 309

Загрузок: 7

Как цитировать:

Piccoli G.B., Alrukhaimi M., Liu Z., Захарова Е., Levin A. Женщины и заболевание почек: размышления в связи с Всемирным днем почки 2018 (передовая статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(2):4‑21.
Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu Z, Zakharova E, Levin A. Women and kidney disease: Reflections on World Kidney Day 2018 (an editorial). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(2):4‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181824-21

В этой передовой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек у всех людей во всем мире.

Около 10% взрослого населения планеты страдает хронической болезнью почек (ХБП), которая входит в список 20 основных причин смерти во всем мире [1] и ведет к пагубным последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей. Всемирный день почки в 2018 г. совпадает с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и особенно о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений. Нам представляется не только уникальная возможность узнать как можно больше об особенностях заболеваний почек у женщин, но и шире использовать полученные знания.

Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. И дело не только в вынашивании, рождении, вскармливании и воспитании детей, но и в заботе о здоровье семьи и общества в целом. Женщины в XXI веке продолжают стремиться к равенству в бизнесе, коммерции и профессиональных начинаниях, зачастую сталкиваясь с отсутствием равноправия во многих областях. В различных странах по всему миру доступ к образованию и здравоохранению не одинаков для мужчин и женщин; женщины недостаточно представлены во многих клинических исследованиях, что ограничивает доказательную базу, на основании которой формируются рекомендации по улучшению исходов (рис. 1).

Рис. 1. Половые различия в континууме ХБП.

Что мы знаем и чего мы не знаем

Беременность создает особую нагрузку на организм женщины и является ведущей причиной острого повреждения почек (ОПП) у женщин детородного возраста; ОПП и преэклампсия (ПЭ) могут приводить к последующему развитию ХБП, но степень реально существующего риска не вполне ясна [2—5]. В свою очередь ХБП, даже на ранних стадиях, оказывает негативное влияние на течение беременности [6, 7]. Риск повышения скорости прогрессирования ХБП создает серьезные этические проблемы, касающиеся наступления и пролонгирования беременности [6—8]. Мы знаем, что ПЭ повышает вероятность развития артериальной гипертензии и ХБП в отдаленном периоде, но мы не знаем, могут ли наблюдение и ренопротективные методы затормозить прогрессирующую потерю функции почек, и если могут, то каким образом [9—12].

Мы знаем, что системные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС), чаще развиваются у женщин, чем у мужчин. Но мы не знаем, каков вклад этих заболеваний в прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) у женщин.

Мы знаем, что в когортных исследованиях распространенность ХБП у женщин всегда меньше, и скорость прогрессирования в направлении тХПН ниже, чем у мужчин [13—15]. Но мы не знаем, связано ли это с различиями в выявлении поражений почек, различиями в доступе к медицинской помощи, или же с истинными различиями в тяжести процесса и заболеваемости, и если связано, то в какой степени.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с ХБП выше, чем у женщин без ХБП [16], но все же ниже, чем у мужчин с такой же степенью повреждения почек. В когортах больных, получающих гемодиализ, отмечаются различия в типах сосудистого доступа у женщин и у мужчин, что может быть связано с биологическими и системными факторами. В некоторых регионах имеются различия в использовании перитонеального диализа и гемодиализа у женщин и у мужчин.

Мы знаем, что женщины с большей долей вероятности отдадут почку для пересадки, чем получат ее. Но мы не знаем, связано ли это с различиями в заболеваемости ХБП у женщин по сравнению с мужчинами, с социокультурными факторами или же с другими причинами.

Мы знаем, что во многих регионах мира сохраняются гендерные различия в доступе к медицинской помощи, но у нас нет данных для непосредственной оценки этих различий, в особенности что касается беднейших стран и регионов.

Беременность, преэклампсия, гипертензивные осложнения беременности и здоровье плода. Значение здоровья женщин для «почечного здоровья» в настоящем и в будущем

Что мы знаем

ПЭ является основной причиной ОПП и материнской смертности в развивающихся странах [2, 17]. Беременность — самая частая причина ОПП у женщин детородного возраста [10, 18, 19]. Помимо П.Э., различные заболевания и состояния могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью. Причины ОПП различаются в зависимости от региона: криминальный септический аборт — главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены, тогда как ПЭ, возникшая после искусственного оплодотворения, становится ведущей причиной ОПП в экономически развитых странах [12, 20, 21].

ПЭ и гипертензивные осложнения беременности составляют 3—10% от всех наблюдений беременности [2, 3, 18]. При этой патологии поражение почек, являющихся основной мишенью, развивается вследствие нарушения баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущего к массивному повреждению эндотелия и развитию гипертензии и протеинурии. Заболеваемость П.Э. особенно высока в странах с низким и средним доходом населения (что, возможно, отражает наличие нераспознанных хронических заболеваний), пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода [12, 20, 21].

Взаимоотношения между почками и плацентой с очевидностью носят двусторонний характер. Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности (рис. 2).

Рис. 2. Беременность и функция почек: сложные взаимодействия между двумя органами — почкой и плацентой.
Кроме того, ряд других факторов риска развития ПЭ (сахарный диабет, иммунные заболевания, фоновая гипертензия, ожирение и метаболический синдром) являются также и факторами риска развития ХБП. Поскольку при многих из упомянутых заболеваний возникает та или иная степень нарушения функции почек, это также является косвенным подтверждением роли почечной функции в развитии П.Э. Современные определения ПЭ, основанные на новых ангиогенных-антиангиогенных маркерах, позволяют выявить различия между «плацентарными» и «материнскими» причинами ПЭ [22, 23], что может играть важную роль для ведения пациенток во время беременности и после родоразрешения.

Известно, что имеются отдаленные последствия ПЭ для здоровья как матери, так и плода, они активно изучаются, но до настоящего времени многое еще остается неизвестным и неизученным.

ПЭ представляет фактор риска развития ХБП и тХПН у матери [3—5]. Механизмы не вполне ясны, однако поскольку характерным признаком ПЭ является потеря подоцитов, предполагается значимая роль повреждения гломерулярного аппарата [24]. Ассоциированный с ПЭ эндотелиоз, наблюдаемый, однако, и при нормальной беременности, может предвещать гломерулосклероз; одновременно могут присутствовать также канальцевые и сосудистые повреждения [25, 26].

Помимо рисков для матери, ПЭ ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой роста плода; последние два осложнения ведут к рождению маловесных детей [2, 3, 5]. Маловесные и недоношенные дети подвержены риску неврологического дефицита и постнатальных осложнений, особенно сепсиса [27—31]. Эти риски могут быть особенно значимыми в странах с низким и средним доходом населения, поскольку выживаемость и бездефицитная выживаемость сильно зависят от возможности обеспечения интенсивной терапии и ухода в постнатальном периоде [20]. Кроме того, маловесные дети имеют повышенный риск таких отдаленных последствий, как развитие сахарного диабета, метаболического синдрома, ССЗ и ХБП во взрослом состоянии [32—36]. Поскольку развитие почек завершается в последнем сроке беременности, задержка и недоразвитие почек с уменьшением количества нефронов, по-видимому, являются основой повышенного риска развития ХБП и гипертензии у недоношенных детей и детей с гипотрофией [32—36].

Беременность при хронической болезни почек, при проведении диализа и после трансплантации почки

Что мы знаем

Хроническая болезнь почек

ХБП является фактором риска неблагоприятных исходов беременности уже на ранних стадиях (табл. 1)

Таблица 1. Неблагоприятные исходы беременности у пациенток с хронической болезнью почек и их потомства Примечание. СКВ — системная красная волчанка; ОПП — острое почечное повреждение; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; сКр — сывороточный креатинин; ХБП — хроническая болезнь почек; ВПАК — волчаночно-подобный антикоагулянт; ПЭ-ОПП — преэклампсия, острое почечное повреждение; МГВП — маленький для гестационного возраста плод; ВУЗР — внутриутробная задержка роста; ММФ — микофенолата мофетил; mTor — механистическая мишень рапамицина; иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокатор рецептора ангиотензина II; ПКБП — поликистозная болезнь почек; ВАПМП — врожденные аномалии почек и мочевых путей; IgA — иммуноглобулин A.
[6, 38, 39]. Риск последовательно повышается от ХБП I стадии к ХБП V стадии, и к тому же он относительно более высок при гломерулярных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и диабетической нефропатии [6, 7, 37—40]. Исходы беременности у женщин, ставших донорами почки, позволяют предположить, что уменьшение массы почечной паренхимы ассоциировано с повышенным риском развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности [41, 42].

Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с беременностью, но не всех рисков в одинаковой степени. Мы знаем, что риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей популяцией (исключая, разумеется, наследственные заболевания, такие как рефлюкс-нефропатия, поликистозная болезнь почек или врожденные аномалии почек и мочевых путей); материнская смертность низка (в странах с высоким доходом); а вот частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией действительно связана уже с I стадией ХБП и растет по мере ухудшения функции почек. Влияние беременности на прогрессирование ХБП не вполне ясно, поскольку дизайн, акушерская тактика и продолжительность наблюдения в проведенных исследованиях различались. В целом известно, что непосредственное и отдаленное снижение функции почек, ассоциированное с беременностью, несвойственно ранним стадиям ХБП, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее прогрессирования возрастает [6, 7, 37—40, 43—46].

Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП. В странах с низкими или неравномерно распределенными ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у женщин может оказаться выявленной лишь во время беременности. Последствия, связанные с началом проведения диализа, могут порождать большие клинические и этические проблемы; в странах с высокими ресурсами и развитой пренатальной медицинской помощью диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лечение и наблюдение [47—49].

Диализ и трансплантация почки

При тХПН репродуктивная способность снижена. Данные, полученные в Европе и Австралии, указывают, что между пациентками с трансплантированной почкой и женщинами в общей популяции имеется соотношение 1:10. Такое же соотношение существует между пациентками, находящимися на диализе, и пациентками с трансплантированной почкой (вероятность забеременеть у получающих диализ составляет 1:100 по отношению к общей популяции) [50, 51]. Тем не менее первые единичные случаи успешной беременности при проведении диализа описаны в уже 70-е годы XX века, а в новом тысячелетии возможность беременности при проведении диализа стала общепризнанной [8, 52, 53].

Имеются сообщения о более 1000 беременностей у пациенток, получающих диализ [53]. Наиболее важным достижением явилась демонстрация мощной взаимосвязи между интенсивностью (частотой и продолжительностью) диализных процедур и благополучными исходами беременности. Так, увеличение интенсивности диализа вплоть до ежедневного является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным, получающим диализ [8, 52]. Знание о возможности благоприятных исходов беременности при получении диализа как для женщин, так и для потомства может повлиять на тактику прегравидарного консультирования в случаях далеко зашедшей ХБП.

Репродуктивная способность отчасти восстанавливается после трансплантации почки [54—58]. Однако даже в идеальной ситуации (нормальная функция трансплантата, отсутствие гипертензии и протеинурии, и как минимум 2 года после трансплантации без эпизодов отторжения) риск развития осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции. В целом, если исключено применение тератогенных препаратов (микофеноловая кислота и рапамицин), исходы беременности после трансплантации почки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП в целом (функция почек, гипертензия и протеинурия) [57].

Опыт ведения беременности у женщин со сниженной или почти полностью утраченной функцией трансплантата ограничен, и консультирование в таких случаях основывается преимущественно на индивидуальном опыте врача и косвенных доказательствах [59, 60]. Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобретают все большую популярность, но исследования в этой области у женщин с ХБП немногочисленны; многоплодная беременность может представлять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.

Аутоиммунные заболевания женщины и заболевания почек

Что мы знаем

Аутоиммунные заболевания, такие как СКВ, РА и СС, поражают преимущественно женщин и характеризуются системным воспалением, приводящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе почек. Половые различия в заболеваемости и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов (табл. 2).

Таблица 2. Половые различия заболеваемости и тяжести течения аутоиммунных заболеваний Примечание. СКВ — системная красная волчанка; РА — ревматоидный артрит; СС — системная склеродермия.
Аутоиммунные заболевания, в совокупности представляющие ведущую причину заболеваемости и смертности у взрослых женщин, тяжелым бременем ложатся на систему здравоохранения [61—63].

СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около 5 млн людей по всему миру. Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1) и лица неевропейского происхождения. Особенно значимо преобладание женщин на пике репродуктивного возраста — оно достигает в этот период 15:1. Биологическая основа этой предрасположенности активно изучается: одним из объяснений является количество Х-хромосом и генетические варианты Х-хромосом [64—66]. Другим важным этиологическим фактором, по-видимому, может служить уровень эстрогенов. Основное действие эстрогенов медиируется транскрипционной активностью рецепторов к эстрогену; тогда как у женщин с СКВ Т-клеточный рецепторный профиль этих рецепторов нарушен [67, 68]. Недавно была идентифицирована еще одна возможная причина СКВ — белок катепсин S, являющийся триггером иммунной атаки на здоровые клетки, особенно у женщин [69]. Многочисленные генетические маркеры, не относящиеся к HLA-системе, могут быть основой предрасположенности к СКВ у лиц европейского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения [70]. Предрасположенность к СКВ в период беременности также носит многофакторный характер, одним из факторов является повышение экспрессии интерферона-α (ИФН-α). Повышенное количество ИФН-α, экспрессируемого плацентой, играет патогенетическую роль при СКВ, оказывая, с одной стороны, влияние на успешную плацентацию, а с другой стороны — увеличивая предрасположенность к СКВ [71]. Структурные и функциональные нарушения регуляторных Т-клеток (которые, по-видимому, обеспечивают модулирование толерантности материнского организма к антигенам плода) также могут способствовать развитию патологии беременности у женщин с СКВ [72]. Поражение почек при СКВ наблюдается примерно в половине наблюдений и включает как гломерулярные, так и интерстициальные и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска смерти при СКВ и, несмотря на применение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных [73]. Поражение почек вызывает особое беспокойство при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность. Предсуществующая почечная патология и снижение уровня компонента С4 комплемента представляют высокий риск развития активного нефрита в период беременности [74]. Социально-экономические различия также оказывают влияние на состояние здоровья пациенток с СКВ. Бедность ассоциирована с большим количеством отдаленных последствий и повреждений, связанных с СКВ, и в 1,67 раза повышает вероятность развития клинически значимых последствий. Частота неблагоприятных исходов беременности при СКВ у представительниц негроидной расы и у женщин латиноамериканского происхождения в 2 раза выше по сравнению с европеоидами. У представительниц негроидной расы социоэкономический статус оказался определяющим для исходов беременности, внося основной вклад в развитие неблагоприятных исходов [75].

РА также поражает преимущественно женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пиком заболеваемости в возрасте 45—55 лет, что совпадает с перименопаузальным периодом. Эти данные позволяют предположить наличие взаимосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания. Соотношение женщин и мужчин в возрасте старше 60 лет составляет 1:1, что подразумевает роль изменения уровня половых гормонов в развитии РА; об этом же свидетельствует и хорошо известное смягчение симптоматики и даже развитие ремиссии РА в период беременности [76—78]. Поражение почек при РА наблюдается достаточно часто, носит многофакторный характер и является предиктором смерти. Риск развития ХБП у больных с РА превышает таковой в общей популяции. Развитие ХБП может быть результатом ряда длительно протекающих процессов, в том числе специфического поражения почек в рамках РА (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического воспаления, нефротоксического воздействия применяемых лекарственных препаратов, и наличия коморбидных состояний. Мощная ассоциация активности РА и амилоидоза повышает заболеваемость, амилоидоз является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек. Необходимо отметить также, что некоторые пожизненно применяемые виды комбинированной фармакотерапии сами дают различные побочные эффекты в отношении почек [79—81].

Преобладает у женщин и склеродермия (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом десятилетиях жизни. Возможная роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимулирующее воздействие на рецепторы трансформирующего фактора роста β1 и тромбоцитарного фактора роста [82]. Васкулопатия является одним из ведущих проявлений С.С. Предполагается, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения у женщин с СС [83]. При С.С. наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клиникой злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточностью. Однако чаще наблюдается ишемическая нефропатия с альбуминурией, гипертензией и медленным прогрессированием ХБП [84]. Острая почечная недостаточность без гипертензии у пациентов с СС может быть обусловлена интерстициальным нефритом или сочетанием СС с АНЦА*-ассоциированным васкулитом, в последнем случае исходы являются неблагоприятными [85—95].

Женщины, хроническая болезнь почек и доступ к заместительной почечной терапии

Что мы знаем

Несмотря на то что заместительная почечная терапия (ЗПТ), включающая диализ и трансплантацию почки, является жизнеобеспечивающим методом лечения, не все пациенты получают ЗПТ. Доля больных с тХПН, получающих ЗПТ, значительно различается между странами и регионами и сложным образом зависит от экономического состояния страны и от системы здравоохранения [87, 88]. Лишь 50% всех больных в мире, нуждающихся в ЗПТ, получают это лечение [89], а если рассматривать отдельно страны с низким и средним доходом, то эта доля оказывается еще меньше. Почти на всей территории субэкваториальной Африки ЗПТ получают менее 2% пациентов с тХПН [90]. Неравный доступ к ЗПТ вызывает особую озабоченность, поскольку во многих сообществах имеется дискриминация женщин и девочек в отношении доступа к ЗПТ. Причины этой дискриминации коренятся главным образом в социокультурных факторах [91, 92].

Гендерные различия в доступе к диализу

Как минимум 2284 млн людей могут преждевременно умереть из-за недостаточной доступности ЗПТ, причем различия в лечении особенно велики в странах с низким доходом. По самым скромным подсчетам, в Азии и Африке 1907 млн и 432 000 пациентов соответственно не получают ЗПТ. К 2030 г. оценочное количество больных на ЗПТ должно увеличиться более чем в 2 раза и достичь 5439 млн (3899—7640 млн), наибольший прирост ожидается в Азии (с 0,968 млн до предполагаемых 2,162 млн [171—314 млн]) [89]. Эти цифры получены в результате тщательного систематического анализа.

Данные, которые позволяли бы оценивать гендерные различия в лечении, немногочисленны. Исследования, проведенные в Африке, показали, что мужчины с большей вероятностью будут получать ЗПТ по сравнению с женщинами [93, 94]. В Японии лечение тХПН у женщин осуществляется более чем в 2 раза реже, чем у мужчин (3287 мужчин и 1764 женщины на 1 млн популяции, получающей лечение) [88]: никаких объяснений этим данным не представлено. В одном из исследований, проведенных в США, сообщается, что у женщин отношение шансов позднего начала диализа значительно выше, чем у мужчин — 1,70 [95]. Установлено, что осведомленность о наличии заболевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2,9±1,6% у женщин и 17,9±5,9% у мужчин), что может быть одной из причин позднего начала ЗПТ [96].

Смертность при проведении диализа у мужчин и женщин одинакова, но частота развития некоторых осложнений диализа и заболеваемость у женщин выше. По данным американского отчета о 111 653 госпитализациях пациентов, получающих программный гемодиализ, частота госпитализаций и вероятность повторной госпитализации в течение 30 дней у женщин оказалась выше [97].

Кроме того, у женщин, получающих гемодиализ, преимущественное использование артериовенозных фистул, обеспечивающее снижение смертности, частоты развития осложнений и стоимости лечения, менее распространено, чем у мужчин [98]. Этому можно найти ряд объяснений, включая анатомические/хирургические проблемы, обусловленные диаметром сосудов, время обращения за медицинской помощью и разногласия в позициях. Систематически этот вопрос не изучался.

Оценка дозы диализа по Kt/V может приводить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравнению с мужчинами [99]. Имеются данные о худших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ [100]. Причины этого остаются неясными.

Гендерные различия в доступе к трансплантации почки

Трансплантация является оптимальным методом ЗПТ для пациентов, не имеющих противопоказаний. Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей вероятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от умершего или от живого донора. Вместе с тем женщины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки [101]. Данные из различных стран, в том числе из США, Франции, Китая и Индии, подтверждают различия в частоте трансплантации почек (у женщин ниже, чем у мужчин), а также меньшую вероятность попасть в лист ожидания и большую длительность пребывания на диализе до включения в лист ожидания для женщин. Матери и жены с большей вероятностью оказываются донорами почки [88, 102—105]. Гендерное неравенство существует и в педиатрической популяции. Опрос, проведенный в 35 странах, участвующих в Регистре Европейского общества педиатрической нефрологии/европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации, показал, что девочки имеют худший доступ к трансплантации почки по сравнению с мальчиками [106].

Социально-экономические факторы, несомненно, играют роль в неравенстве между полами при применении трансплантации, особенно в странах и регионах с низким и средним доходом. Как правило, именно мужчины обеспечивают основной доход семьи, и это может быть для них препятствием к донорству почки. Гендерные различия в служебном положении и доходах могут вносить вклад в различия доступности трансплантации, поскольку занятость и более высокий доход обычно связаны с лучшей страховкой, покрывающей стоимость трансплантации.

Психологические факторы и образование также влияют на гендерное неравенство. Данные, полученные в США, свидетельствуют, что представительницы негроидной расы с меньшей вероятностью захотят трансплантацию от живого донора — невостребованные предложения трансплантации почки у них отмечаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. В то же время они с меньшей долей вероятности будут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию [107]. В других сообщениях описывают возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого является более позднее информирование о трансплантации почки; причем даже независимо от возраста женщины, скорее всего, не будут иметь возможности обсудить перспективы трансплантации с представителями профессионального сообщества. Эти данные свидетельствуют о потребности в клинических рекомендациях и в образовании для женщин, для социальных служб и медицинских работников [108].

Настоящее и будущее — чего мы не знаем

Представленные данные, касающиеся беременности, ОПП, аутоиммунных заболеваний, ХБП, диализа и трансплантации, свидетельствуют о том, что остается еще много нерешенных вопросов. В странах с высоким доходом, в которых растут материнский возраст и частота искусственного оплодотворения, возможен рост частоты развития ПЭ, что в свою очередь в случаях неблагоприятных исходов для плода, может сказаться на будущих поколениях. Рост частоты применения методов экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего репродуктивного возраста может вести к возникновению многоплодных беременностей, предрасполагающих к ПЭ, задержке роста плода, или и к тому и другому. Означает ли это вероятный рост частоты развития ХБП и ССЗ у женщин в будущем?

Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли различия в характере нефропатий на исходах беременности, и если сказываются, то каким образом? Доказательства, помимо касающихся таких наиболее распространенных нефропатий, как IgA-нефропатия, волчаночный нефрит, диабетическая нефропатия и рефлюкс-нефропатия, крайне скудны [43, 109—111]. Как следует определять прегравидарные риски беременности при пороговых значениях протеинурии? Показания в отношении времени начала диализа в период беременности не установлены так же, как не установлена роль частоты и длительности диализа в таких случаях. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как политика расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации и возрастное снижение репродуктивной функции) возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата [54, 58]. Однако не ясно, как это может повлиять на непосредственные и отдаленные исходы для матери и плода.

Беременность у девочек-подростков весьма распространена в некоторых регионах и часто ассоциирована с низкими доходами и низким уровнем культуры. Неустоявшиеся правовые нормы для искусственного оплодотворения и недостаток систематической оценки функции почек в таких ситуациях указывают на необходимость дальнейших исследований.

Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов для нормального состояния сосудов и иммунорегуляции, остается неясным столь значимое преобладание женщин среди больных СКВ, РА и СС по сравнению с другими системными заболеваниями, такими например, как АНЦА-ассоциированные васкулиты и гемолитико-уремический синдром. При этом следует отметить, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура также чаще встречается у женщин, хотя это, вероятно, обусловлено связью данной патологии с другими заболеваниями, более распространенными у женщин. Частота вовлечения почек у женщин с СКВ во время беременности и сходства/различия с теми, у кого развивается ПЭ, еще недостаточно изучены. Роль различных лекарственных препаратов и ответ на терапию при аутоиммунных заболеваниях в зависимости от пола пациентов также остаются неизученными.

Особое внимание к изучению сходства между различными состояниями, роли половых гормонов в воспалении, иммуномодуляции и состоянии сосудов со временем может привести к важным выводам и клиническим открытиям. Если женщины разного возраста с большей вероятностью становятся живыми донорами, влияет ли это на риск развития ССЗ и тХПН? Достаточно ли изучен этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических критериев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва? Осложняются ли дополнительные воздействия, которые испытывают женщины, ставшие донорами почки, изменениями сосудов при старении, связанном с дефицитом гормонов? И повышен ли риск развития ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки?

В контексте специфических видов терапии, направленных на лечение и замедление прогрессирования ХБП, знаем ли мы о гендерных различиях при ответе на терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецептора ангиотензина II? Должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола больных? Если сосуды и иммунная система подвержены, как это указано выше, влиянию половых гормонов, то что мы знаем о влиянии различных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов? Как сказываются изменения экономической, социальной и культурной ситуации на здоровье женщин в странах с низким и средним доходом населения, и каково влияние нутриционного статуса на ХБП в свете роста частоты таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет и гипертензия?

Таким образом, у женщин имеются специфические риски развития заболеваний почек. Заболевания почек, также как и проблемы, связанные с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддерживать здоровье семей, общества и популяции в целом необходимо активно выступать за повышение доступности медицинской помощи для женщин.

Исследования, направленные на изучение уникальной роли половых гормонов и взаимодействия половых гормонов с другими физиологическими механизмами, чрезвычайно важны для лучшего понимания особенностей прогрессирования заболеваний почек. Дальнейшие исследования специфических иммунологических состояний, таких как беременность (рассматриваемая как состояние иммунной толерантности к «чужому»), а также СКВ и другие аутоиммунные и системные заболевания могут привести к открытиям в понимании их сути и к изменениям парадигмы лечения.

Имеется отчетливая необходимость в повышении своевременности диагностики осложнений, адекватности наблюдения и осведомленности женщин с ХБП в период беременности. В свою очередь беременность может оказаться поводом для обследования и ранней диагностики ХБП, что позволит планировать ранние терапевтические вмешательства.

Всемирный день почки 2018 и Международный женский день отмечаются одновременно, что дает нам повод привлечь внимание общественности к важности состояния здоровья женщин, и особенности их «почечного здоровья». Совпадение Всемирного дня почки и Международного женского дня дает нам также возможность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в конечном итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с риском развития этих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Все авторы принимали равное участие в формировании общей концепции, подготовке и редактуре статьи.

*e-mail: helena.zakharova@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0178-7549

*Члены организационного комитета Всемирного дня почки: Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova, and Sharon Andreoli.

Адрес для переписки: А. Levin, Отдел медицины, отделение нефрологии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада. Электронный адрес: e-mail: alevin@providencehealth.bc.ca.

Перевод с английского Е.В. Захаровой; осуществлен по инициативе Российского диализного общества и одобрен организационным комитетом Всемирного дня почки.

*The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova, and Sharon Andreoli.

* АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail