В этой передовой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек у всех людей во всем мире.
Около 10% взрослого населения планеты страдает хронической болезнью почек (ХБП), которая входит в список 20 основных причин смерти во всем мире [1] и ведет к пагубным последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей. Всемирный день почки в 2018 г. совпадает с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и особенно о «почечном здоровье», для ныне живущей популяции и для будущих поколений. Нам представляется не только уникальная возможность узнать как можно больше об особенностях заболеваний почек у женщин, но и шире использовать полученные знания.
Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира и вносят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. И дело не только в вынашивании, рождении, вскармливании и воспитании детей, но и в заботе о здоровье семьи и общества в целом. Женщины в XXI веке продолжают стремиться к равенству в бизнесе, коммерции и профессиональных начинаниях, зачастую сталкиваясь с отсутствием равноправия во многих областях. В различных странах по всему миру доступ к образованию и здравоохранению не одинаков для мужчин и женщин; женщины недостаточно представлены во многих клинических исследованиях, что ограничивает доказательную базу, на основании которой формируются рекомендации по улучшению исходов (рис. 1).
Что мы знаем и чего мы не знаем
Беременность создает особую нагрузку на организм женщины и является ведущей причиной острого повреждения почек (ОПП) у женщин детородного возраста; ОПП и преэклампсия (ПЭ) могут приводить к последующему развитию ХБП, но степень реально существующего риска не вполне ясна [2—5]. В свою очередь ХБП, даже на ранних стадиях, оказывает негативное влияние на течение беременности [6, 7]. Риск повышения скорости прогрессирования ХБП создает серьезные этические проблемы, касающиеся наступления и пролонгирования беременности [6—8]. Мы знаем, что ПЭ повышает вероятность развития артериальной гипертензии и ХБП в отдаленном периоде, но мы не знаем, могут ли наблюдение и ренопротективные методы затормозить прогрессирующую потерю функции почек, и если могут, то каким образом [9—12].
Мы знаем, что системные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС), чаще развиваются у женщин, чем у мужчин. Но мы не знаем, каков вклад этих заболеваний в прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) у женщин.
Мы знаем, что в когортных исследованиях распространенность ХБП у женщин всегда меньше, и скорость прогрессирования в направлении тХПН ниже, чем у мужчин [13—15]. Но мы не знаем, связано ли это с различиями в выявлении поражений почек, различиями в доступе к медицинской помощи, или же с истинными различиями в тяжести процесса и заболеваемости, и если связано, то в какой степени.
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с ХБП выше, чем у женщин без ХБП [16], но все же ниже, чем у мужчин с такой же степенью повреждения почек. В когортах больных, получающих гемодиализ, отмечаются различия в типах сосудистого доступа у женщин и у мужчин, что может быть связано с биологическими и системными факторами. В некоторых регионах имеются различия в использовании перитонеального диализа и гемодиализа у женщин и у мужчин.
Мы знаем, что женщины с большей долей вероятности отдадут почку для пересадки, чем получат ее. Но мы не знаем, связано ли это с различиями в заболеваемости ХБП у женщин по сравнению с мужчинами, с социокультурными факторами или же с другими причинами.
Мы знаем, что во многих регионах мира сохраняются гендерные различия в доступе к медицинской помощи, но у нас нет данных для непосредственной оценки этих различий, в особенности что касается беднейших стран и регионов.
Беременность, преэклампсия, гипертензивные осложнения беременности и здоровье плода. Значение здоровья женщин для «почечного здоровья» в настоящем и в будущем
Что мы знаем
ПЭ является основной причиной ОПП и материнской смертности в развивающихся странах [2, 17]. Беременность — самая частая причина ОПП у женщин детородного возраста [10, 18, 19]. Помимо П.Э., различные заболевания и состояния могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью. Причины ОПП различаются в зависимости от региона: криминальный септический аборт — главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены, тогда как ПЭ, возникшая после искусственного оплодотворения, становится ведущей причиной ОПП в экономически развитых странах [12, 20, 21].
ПЭ и гипертензивные осложнения беременности составляют 3—10% от всех наблюдений беременности [2, 3, 18]. При этой патологии поражение почек, являющихся основной мишенью, развивается вследствие нарушения баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущего к массивному повреждению эндотелия и развитию гипертензии и протеинурии. Заболеваемость П.Э. особенно высока в странах с низким и средним доходом населения (что, возможно, отражает наличие нераспознанных хронических заболеваний), пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода [12, 20, 21].
Взаимоотношения между почками и плацентой с очевидностью носят двусторонний характер. Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности (рис. 2).
Известно, что имеются отдаленные последствия ПЭ для здоровья как матери, так и плода, они активно изучаются, но до настоящего времени многое еще остается неизвестным и неизученным.
ПЭ представляет фактор риска развития ХБП и тХПН у матери [3—5]. Механизмы не вполне ясны, однако поскольку характерным признаком ПЭ является потеря подоцитов, предполагается значимая роль повреждения гломерулярного аппарата [24]. Ассоциированный с ПЭ эндотелиоз, наблюдаемый, однако, и при нормальной беременности, может предвещать гломерулосклероз; одновременно могут присутствовать также канальцевые и сосудистые повреждения [25, 26].
Помимо рисков для матери, ПЭ ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой роста плода; последние два осложнения ведут к рождению маловесных детей [2, 3, 5]. Маловесные и недоношенные дети подвержены риску неврологического дефицита и постнатальных осложнений, особенно сепсиса [27—31]. Эти риски могут быть особенно значимыми в странах с низким и средним доходом населения, поскольку выживаемость и бездефицитная выживаемость сильно зависят от возможности обеспечения интенсивной терапии и ухода в постнатальном периоде [20]. Кроме того, маловесные дети имеют повышенный риск таких отдаленных последствий, как развитие сахарного диабета, метаболического синдрома, ССЗ и ХБП во взрослом состоянии [32—36]. Поскольку развитие почек завершается в последнем сроке беременности, задержка и недоразвитие почек с уменьшением количества нефронов, по-видимому, являются основой повышенного риска развития ХБП и гипертензии у недоношенных детей и детей с гипотрофией [32—36].
Беременность при хронической болезни почек, при проведении диализа и после трансплантации почки
Что мы знаем
Хроническая болезнь почек
ХБП является фактором риска неблагоприятных исходов беременности уже на ранних стадиях (табл. 1)
Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с беременностью, но не всех рисков в одинаковой степени. Мы знаем, что риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей популяцией (исключая, разумеется, наследственные заболевания, такие как рефлюкс-нефропатия, поликистозная болезнь почек или врожденные аномалии почек и мочевых путей); материнская смертность низка (в странах с высоким доходом); а вот частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией действительно связана уже с I стадией ХБП и растет по мере ухудшения функции почек. Влияние беременности на прогрессирование ХБП не вполне ясно, поскольку дизайн, акушерская тактика и продолжительность наблюдения в проведенных исследованиях различались. В целом известно, что непосредственное и отдаленное снижение функции почек, ассоциированное с беременностью, несвойственно ранним стадиям ХБП, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее прогрессирования возрастает [6, 7, 37—40, 43—46].
Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП. В странах с низкими или неравномерно распределенными ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у женщин может оказаться выявленной лишь во время беременности. Последствия, связанные с началом проведения диализа, могут порождать большие клинические и этические проблемы; в странах с высокими ресурсами и развитой пренатальной медицинской помощью диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лечение и наблюдение [47—49].
Диализ и трансплантация почки
При тХПН репродуктивная способность снижена. Данные, полученные в Европе и Австралии, указывают, что между пациентками с трансплантированной почкой и женщинами в общей популяции имеется соотношение 1:10. Такое же соотношение существует между пациентками, находящимися на диализе, и пациентками с трансплантированной почкой (вероятность забеременеть у получающих диализ составляет 1:100 по отношению к общей популяции) [50, 51]. Тем не менее первые единичные случаи успешной беременности при проведении диализа описаны в уже 70-е годы XX века, а в новом тысячелетии возможность беременности при проведении диализа стала общепризнанной [8, 52, 53].
Имеются сообщения о более 1000 беременностей у пациенток, получающих диализ [53]. Наиболее важным достижением явилась демонстрация мощной взаимосвязи между интенсивностью (частотой и продолжительностью) диализных процедур и благополучными исходами беременности. Так, увеличение интенсивности диализа вплоть до ежедневного является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным, получающим диализ [8, 52]. Знание о возможности благоприятных исходов беременности при получении диализа как для женщин, так и для потомства может повлиять на тактику прегравидарного консультирования в случаях далеко зашедшей ХБП.
Репродуктивная способность отчасти восстанавливается после трансплантации почки [54—58]. Однако даже в идеальной ситуации (нормальная функция трансплантата, отсутствие гипертензии и протеинурии, и как минимум 2 года после трансплантации без эпизодов отторжения) риск развития осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции. В целом, если исключено применение тератогенных препаратов (микофеноловая кислота и рапамицин), исходы беременности после трансплантации почки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП в целом (функция почек, гипертензия и протеинурия) [57].
Опыт ведения беременности у женщин со сниженной или почти полностью утраченной функцией трансплантата ограничен, и консультирование в таких случаях основывается преимущественно на индивидуальном опыте врача и косвенных доказательствах [59, 60]. Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобретают все большую популярность, но исследования в этой области у женщин с ХБП немногочисленны; многоплодная беременность может представлять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.
Аутоиммунные заболевания женщины и заболевания почек
Что мы знаем
Аутоиммунные заболевания, такие как СКВ, РА и СС, поражают преимущественно женщин и характеризуются системным воспалением, приводящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе почек. Половые различия в заболеваемости и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов (табл. 2).
СКВ представляет собой аутоиммунное заболевание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около 5 млн людей по всему миру. Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1) и лица неевропейского происхождения. Особенно значимо преобладание женщин на пике репродуктивного возраста — оно достигает в этот период 15:1. Биологическая основа этой предрасположенности активно изучается: одним из объяснений является количество Х-хромосом и генетические варианты Х-хромосом [64—66]. Другим важным этиологическим фактором, по-видимому, может служить уровень эстрогенов. Основное действие эстрогенов медиируется транскрипционной активностью рецепторов к эстрогену; тогда как у женщин с СКВ Т-клеточный рецепторный профиль этих рецепторов нарушен [67, 68]. Недавно была идентифицирована еще одна возможная причина СКВ — белок катепсин S, являющийся триггером иммунной атаки на здоровые клетки, особенно у женщин [69]. Многочисленные генетические маркеры, не относящиеся к HLA-системе, могут быть основой предрасположенности к СКВ у лиц европейского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения [70]. Предрасположенность к СКВ в период беременности также носит многофакторный характер, одним из факторов является повышение экспрессии интерферона-α (ИФН-α). Повышенное количество ИФН-α, экспрессируемого плацентой, играет патогенетическую роль при СКВ, оказывая, с одной стороны, влияние на успешную плацентацию, а с другой стороны — увеличивая предрасположенность к СКВ [71]. Структурные и функциональные нарушения регуляторных Т-клеток (которые, по-видимому, обеспечивают модулирование толерантности материнского организма к антигенам плода) также могут способствовать развитию патологии беременности у женщин с СКВ [72]. Поражение почек при СКВ наблюдается примерно в половине наблюдений и включает как гломерулярные, так и интерстициальные и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска смерти при СКВ и, несмотря на применение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных [73]. Поражение почек вызывает особое беспокойство при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность. Предсуществующая почечная патология и снижение уровня компонента С4 комплемента представляют высокий риск развития активного нефрита в период беременности [74]. Социально-экономические различия также оказывают влияние на состояние здоровья пациенток с СКВ. Бедность ассоциирована с большим количеством отдаленных последствий и повреждений, связанных с СКВ, и в 1,67 раза повышает вероятность развития клинически значимых последствий. Частота неблагоприятных исходов беременности при СКВ у представительниц негроидной расы и у женщин латиноамериканского происхождения в 2 раза выше по сравнению с европеоидами. У представительниц негроидной расы социоэкономический статус оказался определяющим для исходов беременности, внося основной вклад в развитие неблагоприятных исходов [75].
РА также поражает преимущественно женщин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пиком заболеваемости в возрасте 45—55 лет, что совпадает с перименопаузальным периодом. Эти данные позволяют предположить наличие взаимосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания. Соотношение женщин и мужчин в возрасте старше 60 лет составляет 1:1, что подразумевает роль изменения уровня половых гормонов в развитии РА; об этом же свидетельствует и хорошо известное смягчение симптоматики и даже развитие ремиссии РА в период беременности [76—78]. Поражение почек при РА наблюдается достаточно часто, носит многофакторный характер и является предиктором смерти. Риск развития ХБП у больных с РА превышает таковой в общей популяции. Развитие ХБП может быть результатом ряда длительно протекающих процессов, в том числе специфического поражения почек в рамках РА (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического воспаления, нефротоксического воздействия применяемых лекарственных препаратов, и наличия коморбидных состояний. Мощная ассоциация активности РА и амилоидоза повышает заболеваемость, амилоидоз является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек. Необходимо отметить также, что некоторые пожизненно применяемые виды комбинированной фармакотерапии сами дают различные побочные эффекты в отношении почек [79—81].
Преобладает у женщин и склеродермия (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом десятилетиях жизни. Возможная роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимулирующее воздействие на рецепторы трансформирующего фактора роста β1 и тромбоцитарного фактора роста [82]. Васкулопатия является одним из ведущих проявлений С.С. Предполагается, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения у женщин с СС [83]. При С.С. наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клиникой злокачественной артериальной гипертензии и острой почечной недостаточностью. Однако чаще наблюдается ишемическая нефропатия с альбуминурией, гипертензией и медленным прогрессированием ХБП [84]. Острая почечная недостаточность без гипертензии у пациентов с СС может быть обусловлена интерстициальным нефритом или сочетанием СС с АНЦА*-ассоциированным васкулитом, в последнем случае исходы являются неблагоприятными [85—95].
Женщины, хроническая болезнь почек и доступ к заместительной почечной терапии
Что мы знаем
Несмотря на то что заместительная почечная терапия (ЗПТ), включающая диализ и трансплантацию почки, является жизнеобеспечивающим методом лечения, не все пациенты получают ЗПТ. Доля больных с тХПН, получающих ЗПТ, значительно различается между странами и регионами и сложным образом зависит от экономического состояния страны и от системы здравоохранения [87, 88]. Лишь 50% всех больных в мире, нуждающихся в ЗПТ, получают это лечение [89], а если рассматривать отдельно страны с низким и средним доходом, то эта доля оказывается еще меньше. Почти на всей территории субэкваториальной Африки ЗПТ получают менее 2% пациентов с тХПН [90]. Неравный доступ к ЗПТ вызывает особую озабоченность, поскольку во многих сообществах имеется дискриминация женщин и девочек в отношении доступа к ЗПТ. Причины этой дискриминации коренятся главным образом в социокультурных факторах [91, 92].
Гендерные различия в доступе к диализу
Как минимум 2284 млн людей могут преждевременно умереть из-за недостаточной доступности ЗПТ, причем различия в лечении особенно велики в странах с низким доходом. По самым скромным подсчетам, в Азии и Африке 1907 млн и 432 000 пациентов соответственно не получают ЗПТ. К 2030 г. оценочное количество больных на ЗПТ должно увеличиться более чем в 2 раза и достичь 5439 млн (3899—7640 млн), наибольший прирост ожидается в Азии (с 0,968 млн до предполагаемых 2,162 млн [171—314 млн]) [89]. Эти цифры получены в результате тщательного систематического анализа.
Данные, которые позволяли бы оценивать гендерные различия в лечении, немногочисленны. Исследования, проведенные в Африке, показали, что мужчины с большей вероятностью будут получать ЗПТ по сравнению с женщинами [93, 94]. В Японии лечение тХПН у женщин осуществляется более чем в 2 раза реже, чем у мужчин (3287 мужчин и 1764 женщины на 1 млн популяции, получающей лечение) [88]: никаких объяснений этим данным не представлено. В одном из исследований, проведенных в США, сообщается, что у женщин отношение шансов позднего начала диализа значительно выше, чем у мужчин — 1,70 [95]. Установлено, что осведомленность о наличии заболевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2,9±1,6% у женщин и 17,9±5,9% у мужчин), что может быть одной из причин позднего начала ЗПТ [96].
Смертность при проведении диализа у мужчин и женщин одинакова, но частота развития некоторых осложнений диализа и заболеваемость у женщин выше. По данным американского отчета о 111 653 госпитализациях пациентов, получающих программный гемодиализ, частота госпитализаций и вероятность повторной госпитализации в течение 30 дней у женщин оказалась выше [97].
Кроме того, у женщин, получающих гемодиализ, преимущественное использование артериовенозных фистул, обеспечивающее снижение смертности, частоты развития осложнений и стоимости лечения, менее распространено, чем у мужчин [98]. Этому можно найти ряд объяснений, включая анатомические/хирургические проблемы, обусловленные диаметром сосудов, время обращения за медицинской помощью и разногласия в позициях. Систематически этот вопрос не изучался.
Оценка дозы диализа по Kt/V может приводить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравнению с мужчинами [99]. Имеются данные о худших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ [100]. Причины этого остаются неясными.
Гендерные различия в доступе к трансплантации почки
Трансплантация является оптимальным методом ЗПТ для пациентов, не имеющих противопоказаний. Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей вероятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от умершего или от живого донора. Вместе с тем женщины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки [101]. Данные из различных стран, в том числе из США, Франции, Китая и Индии, подтверждают различия в частоте трансплантации почек (у женщин ниже, чем у мужчин), а также меньшую вероятность попасть в лист ожидания и большую длительность пребывания на диализе до включения в лист ожидания для женщин. Матери и жены с большей вероятностью оказываются донорами почки [88, 102—105]. Гендерное неравенство существует и в педиатрической популяции. Опрос, проведенный в 35 странах, участвующих в Регистре Европейского общества педиатрической нефрологии/европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации, показал, что девочки имеют худший доступ к трансплантации почки по сравнению с мальчиками [106].
Социально-экономические факторы, несомненно, играют роль в неравенстве между полами при применении трансплантации, особенно в странах и регионах с низким и средним доходом. Как правило, именно мужчины обеспечивают основной доход семьи, и это может быть для них препятствием к донорству почки. Гендерные различия в служебном положении и доходах могут вносить вклад в различия доступности трансплантации, поскольку занятость и более высокий доход обычно связаны с лучшей страховкой, покрывающей стоимость трансплантации.
Психологические факторы и образование также влияют на гендерное неравенство. Данные, полученные в США, свидетельствуют, что представительницы негроидной расы с меньшей вероятностью захотят трансплантацию от живого донора — невостребованные предложения трансплантации почки у них отмечаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. В то же время они с меньшей долей вероятности будут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию [107]. В других сообщениях описывают возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого является более позднее информирование о трансплантации почки; причем даже независимо от возраста женщины, скорее всего, не будут иметь возможности обсудить перспективы трансплантации с представителями профессионального сообщества. Эти данные свидетельствуют о потребности в клинических рекомендациях и в образовании для женщин, для социальных служб и медицинских работников [108].
Настоящее и будущее — чего мы не знаем
Представленные данные, касающиеся беременности, ОПП, аутоиммунных заболеваний, ХБП, диализа и трансплантации, свидетельствуют о том, что остается еще много нерешенных вопросов. В странах с высоким доходом, в которых растут материнский возраст и частота искусственного оплодотворения, возможен рост частоты развития ПЭ, что в свою очередь в случаях неблагоприятных исходов для плода, может сказаться на будущих поколениях. Рост частоты применения методов экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего репродуктивного возраста может вести к возникновению многоплодных беременностей, предрасполагающих к ПЭ, задержке роста плода, или и к тому и другому. Означает ли это вероятный рост частоты развития ХБП и ССЗ у женщин в будущем?
Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли различия в характере нефропатий на исходах беременности, и если сказываются, то каким образом? Доказательства, помимо касающихся таких наиболее распространенных нефропатий, как IgA-нефропатия, волчаночный нефрит, диабетическая нефропатия и рефлюкс-нефропатия, крайне скудны [43, 109—111]. Как следует определять прегравидарные риски беременности при пороговых значениях протеинурии? Показания в отношении времени начала диализа в период беременности не установлены так же, как не установлена роль частоты и длительности диализа в таких случаях. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как политика расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации и возрастное снижение репродуктивной функции) возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата [54, 58]. Однако не ясно, как это может повлиять на непосредственные и отдаленные исходы для матери и плода.
Беременность у девочек-подростков весьма распространена в некоторых регионах и часто ассоциирована с низкими доходами и низким уровнем культуры. Неустоявшиеся правовые нормы для искусственного оплодотворения и недостаток систематической оценки функции почек в таких ситуациях указывают на необходимость дальнейших исследований.
Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов для нормального состояния сосудов и иммунорегуляции, остается неясным столь значимое преобладание женщин среди больных СКВ, РА и СС по сравнению с другими системными заболеваниями, такими например, как АНЦА-ассоциированные васкулиты и гемолитико-уремический синдром. При этом следует отметить, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура также чаще встречается у женщин, хотя это, вероятно, обусловлено связью данной патологии с другими заболеваниями, более распространенными у женщин. Частота вовлечения почек у женщин с СКВ во время беременности и сходства/различия с теми, у кого развивается ПЭ, еще недостаточно изучены. Роль различных лекарственных препаратов и ответ на терапию при аутоиммунных заболеваниях в зависимости от пола пациентов также остаются неизученными.
Особое внимание к изучению сходства между различными состояниями, роли половых гормонов в воспалении, иммуномодуляции и состоянии сосудов со временем может привести к важным выводам и клиническим открытиям. Если женщины разного возраста с большей вероятностью становятся живыми донорами, влияет ли это на риск развития ССЗ и тХПН? Достаточно ли изучен этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических критериев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва? Осложняются ли дополнительные воздействия, которые испытывают женщины, ставшие донорами почки, изменениями сосудов при старении, связанном с дефицитом гормонов? И повышен ли риск развития ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки?
В контексте специфических видов терапии, направленных на лечение и замедление прогрессирования ХБП, знаем ли мы о гендерных различиях при ответе на терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецептора ангиотензина II? Должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола больных? Если сосуды и иммунная система подвержены, как это указано выше, влиянию половых гормонов, то что мы знаем о влиянии различных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов? Как сказываются изменения экономической, социальной и культурной ситуации на здоровье женщин в странах с низким и средним доходом населения, и каково влияние нутриционного статуса на ХБП в свете роста частоты таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет и гипертензия?
Таким образом, у женщин имеются специфические риски развития заболеваний почек. Заболевания почек, также как и проблемы, связанные с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддерживать здоровье семей, общества и популяции в целом необходимо активно выступать за повышение доступности медицинской помощи для женщин.
Исследования, направленные на изучение уникальной роли половых гормонов и взаимодействия половых гормонов с другими физиологическими механизмами, чрезвычайно важны для лучшего понимания особенностей прогрессирования заболеваний почек. Дальнейшие исследования специфических иммунологических состояний, таких как беременность (рассматриваемая как состояние иммунной толерантности к «чужому»), а также СКВ и другие аутоиммунные и системные заболевания могут привести к открытиям в понимании их сути и к изменениям парадигмы лечения.
Имеется отчетливая необходимость в повышении своевременности диагностики осложнений, адекватности наблюдения и осведомленности женщин с ХБП в период беременности. В свою очередь беременность может оказаться поводом для обследования и ранней диагностики ХБП, что позволит планировать ранние терапевтические вмешательства.
Всемирный день почки 2018 и Международный женский день отмечаются одновременно, что дает нам повод привлечь внимание общественности к важности состояния здоровья женщин, и особенности их «почечного здоровья». Совпадение Всемирного дня почки и Международного женского дня дает нам также возможность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в конечном итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с риском развития этих заболеваний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Все авторы принимали равное участие в формировании общей концепции, подготовке и редактуре статьи.
*e-mail: helena.zakharova@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0178-7549
*Члены организационного комитета Всемирного дня почки: Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova, and Sharon Andreoli.
Адрес для переписки: А. Levin, Отдел медицины, отделение нефрологии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада. Электронный адрес: e-mail: alevin@providencehealth.bc.ca.
Перевод с английского Е.В. Захаровой; осуществлен по инициативе Российского диализного общества и одобрен организационным комитетом Всемирного дня почки.
*The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova, and Sharon Andreoli.
* АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела.