Аномальные маточные кровотечения (АМК) занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости по данным ВОЗ и составляют 19% [1—3]. В 25—30% наблюдений АМК обусловлены органическими причинами, которые часто рецидивируют: гиперпластическим процессом в эндометрии (ГПЭ), миомой матки, аденомиозом, раком эндометрия (РЭ). Пациентки с АМК подвергаются неоднократным выскабливаниям слизистой оболочки стенок полости матки и неоправданным радикальным оперативным вмешательствам, таким как гистерэктомии [4—6].

Для лечения АМК наиболее распространенными, доступными и общепринятыми методами являются раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой оболочки стенок полости матки под контролем гистероскопии (на первом этапе) с последующей гормональной терапией [7—10]. Однако выраженные сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, нарушение жирового обмена, сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей) у больных этой возрастной группы ограничивают применение гормональной терапии [11—13].

На протяжении последних 20 лет в клиническую практику стали активно внедряться различные методики абляции эндометрия: лазерная, термальная, микроволновая, электрохирургическая монополярная и биполярная [13, 14].

Абляция эндометрия (АЭ), независимо от методики ее выполнения, обладает целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению как с гистерэктомией, так и гормональной терапией: миниинвазивность, низкая частота развития интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость пациентками, снижение продолжительности пребывания в стационаре, ускоренная реабилитация [15].

В 2000—2010 гг. более половины всех процедур абляции эндометрия в Великобритании были выполнены с помощью систем микроволновой абляции эндометрия (МАЭ). Ряд контролируемых рандомизированных клинических исследований A. Tsuda, Y. Kanaoka [16], А. Sambrook [15] подтвердили, что по эффективности МАЭ эквивалентна трансцервикальной резекции эндометрия и лазерной абляции, являющихся «золотым стандартом» гистероскопической абляции эндометрия. МАЭ — новый метод абляции в России и до сих пор малоизученный.

Цель исследования — разработка и оценка критериев эффективности МАЭ у пациенток с АМК в пременопаузе с использованием современных методов диагностики.

Были обследованы 62 пациентки в возрасте 46—55 лет в периоде пременопаузы с АМК. Критериями включения пациенток в исследование явились наличие рецидивирующего ГПЭ, подтвержденного данными гистологического исследования, неэффективность предшествующей гормональной терапии, использование тамоксифена у больных раком молочных желез в анамнезе. Критериями исключения послужили длина полости матки по зонду менее 6 и более 12 см, аденокарцинома эндометрия или атипическая гиперплазия эндометрия по данным гистологического исследования, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (по данным эхографии), острые воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников.

Все пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 50 больных с АМК в анамнезе, у которых ранее в различные сроки (от 14 дней до 3 лет назад) проводились РДВ слизистой оболочки стенок полости матки в количестве от 1 до 6 раз под контролем гистероскопии. Последнее оперативное вмешательство до включения в исследование у этих больных проводилось в следующие сроки: 14 дней — у 5; 15—29 дней — у 15; 30—44 дня — у 5; 45—58 дней — у 5; 59—73 дня — у 6; 74—88 дней — у 14. Полученные результаты гистологического исследования у всех пациенток свидетельствовали о доброкачественном характере изменений в эндометрии: полипы эндометрия (ПЭ) установлены у 24; железисто-кистозная гиперплазия (ЖКГ) — у 26.

По поводу ГПЭ гормональную терапию получали 30 пациенток, не получали — 20.

Во 2-ю группу вошли 12 пациенток, которые поступили в экстренном порядке с АМК в стационар впервые. Все пациентки были соматически отягощены, и мы сочли возможным после получения документального согласия пациенток, произвести им МАЭ сразу же после гистероскопии, РДВ слизистой оболочки матки на основании визуальных данных, свидетельствующих о доброкачественном характере изменений в эндометрии.

Из 62 пациенток у каждой третьей обследованной в анамнезе имелись заболевания молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденома, рак молочной железы), в 10% наблюдений ранее проводились оперативные вмешательства (у 3 — секторальная резекция по поводу фиброаденомы; у 3 — односторонняя радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы). Все прооперированные пациентки по поводу рака молочной железы в послеоперационном периоде получали стандартный курс лучевой терапии и курс антиэстрогенов (тамоксифен).

Всем пациенткам перед МАЭ проводилось общепринятое обследование, а также ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате Toshiba Aplio 500 в режиме двухмерной эхографии (2D УЗИ). Эхографическое состояние эндометрия в предоперационном периоде оценивалось по наиболее значимым стандартным параметрам М-эха — толщине и структуре.

Для получения дополнительной необходимой информации у всех обследованных проводили трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ) с использованием различных режимов, таких как режим мультиплоскостной реконструкции (МПР) с получением максимально информативного фронтального среза (ФС) матки, томографического ультразвукового исследования (ТУИ) с шагом заданного сканирования в 0,5 мм, а также режим Glass body, который помогал воссоздать сосудистый рисунок «зоны интереса».

Нами разработано схематическое изображение необходимых начальных измерений перед МАЭ, проводимых во ФС при 3D УЗИ.

Только во ФС, полученном в режиме МПР, мы смогли достоверно определить вариабельность толщины миометрия по всему периметру матки с обязательной ее оценкой в проекции маточных углов или в области рубца после кесарева сечения; конфигурацию полости матки, оценить характеристику кровотока в артериях матки. При помощи допплерометрии оценивали выраженность сосудистого рисунка и значения исходного кровотока всего сосудистого каркаса матки, а также глубину воздействия энергии на субэндометриальную зону и зону наружного миометрия после МАЭ.

Микроволновая абляция эндометрия (МАЭ) проводилась в асептических условиях операционной при помощи аппарата Microsulis (Великобритания) по методике, рекомендованной компанией производителя под обязательным контролем термографика.

Мы, как и другие авторы [15, 17], для объективной оценки эффективности МАЭ всем пациенткам перед абляцией и после нее осуществляли гистероскопию.

Все больные в послеоперационном периоде находились под динамическим наблюдением. В регламентированные сроки через 1, 3, 6, 12, 15 мес после МАЭ пациентки были обследованы с обязательным ультразвуковым контролем.

Перед проведением МАЭ состояние всех 62 больных оценивалось как удовлетворительное, течение экстрагенитальных заболеваний было в стадии компенсации.

При анализе результатов УЗИ перед проведением МАЭ у пациенток 1-й группы установлено следующее: нормальные возрастные показатели толщины М-эха были выявлены у 35 (70%) из 50 обследуемых; стандартные двухмерные эхо-признаки ПЭ отмечались у 5 (10%); утолщение М-эха до 10—13 мм в первой фазе менструального цикла — у 10 пациенток. Во 2-й группе у всех 12 пациенток визуализировалось утолщение М-эха от 10 до 20 мм, из них у 8 — эхо-признаки ПЭ (округлые включения в структуре эндометрия). Одновременно у обследованных двух групп также было выявлено сочетание миомы матки с ГПЭ у 46, аденомиоза с ГПЭ у 40. У 12 из 62 пациенток имелся состоятельный рубец на матке после кесарева сечения (без признаков втяжения или неоднородности его структуры).

Признаки пролиферативного процесса в эндометрии при гистероскопии обнаружены у 52 из 62 обследованных пациенток: ПЭ — у 13; утолщенный эндометрий на всем протяжении — у 14; локальное утолщение эндометрия — у 25. Всем 52 пациентам с утолщенным эндометрием проведено выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки. Удаленная ткань отправлена на гистологическое исследование. У 10 пациенток эндометрий был тонкий, что не потребовало выскабливания слизистой оболочки стенок полости матки.

Сразу после гистероскопии и РДВ слизистой оболочки стенок полости матки осуществляли МАЭ. Под внутривенным обезболиванием в полость матки вводился аппликатор и в течение первых 5 с после его размещения в одном из маточных углов терморегулятор начинал фиксировать повышение температуры в полости матки, на экране монитора регистрировался термографик.

Полученный график регламентировал либо возможность дальнейшего проведения процедуры, либо ее немедленное прекращение, поскольку сигнал терморегулятора независимо от хирурга сообщал о возможности перфорации матки аппликатором. Под контролем термографика, который не должен выходить за контрольную черту, аппликатор из маточного угла перемещали горизонтальными движениями от одной боковой стенки к другой с поступательным продвижением к внутреннему зеву, при этом происходила поэтапная обработка стенок полости матки. Появление желтой линии аппликатора из цервикального канала предупреждало, что достигнута слизистая оболочка цервикального канала, после чего процедура должна быть прекращена. Продолжительность МАЭ колебалась от 120 до 480 с, в среднем составила 250±15 с. При контрольной гистероскопии, выполненной сразу после МАЭ, обработанный эндометрий приобретал светло-коричневый цвет, местами с участками темно-коричневого прокрашивания (рис. 1, а, б,).

В полости матки располагались небольшие пласты коагулированных тканей светло-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов или находились свободно и были частично отмыты при контрольной гистероскопии. Явлений гиперкарбонизации стенок полости матки или кровоточащих сосудов отмечено не было. Зона обработки у всех пациенток заканчивалась выше области внутреннего зева. У 20 пациенток при контрольной гистероскопии были выявлены участки недостаточно обработанного эндометрия, что послужило показанием для повторного введения аппликатора и дополнительной прицельной локальной обработки слизистой оболочки стенок матки в течение 50±5 с с полным эффектом, что подтверждает целесообразность проведения МАЭ под контролем гистероскопии.

Анализ результатов гистологического исследования после выскабливания слизистой оболочки стенок полости матки перед МАЭ показал, что рецидив ГПЭ выявлен у 40 (80%) из 50 пациенток в 1-й группе, несмотря на то, что у 5 пациенток от проведения гистероскопии до МАЭ прошло не более 14 дней. У пациенток из 2-й группы, которым МАЭ проводилась в экстренном порядке до получения результатов гистологического исследования, ПЭ были выявлены у 5; ЖКГ эндометрия — у 4; атипическая гиперплазия эндометрия — у 3. У всех пациенток с атипической гиперплазией эндометрия проводилась консультация микропрепаратов и блоков в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина. При гистологическом исследовании были выявлены фокусы аденоматоза легкой степени с железистой гиперплазией в сочетании с железисто-фиброзным полипом эндометрия, рекомендовано динамическое наблюдение. При последующем наблюдении рецидива ГПЭ у этих пациенток выявлено не было.

В раннем послеоперационном периоде состояние всех 62 больных после МАЭ расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2—3 ч после операции все пациентки были активными. У каждой третьей пациентки были жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые быстро купировались после приема аналгезирующих средств, отмечался субфебрилитет в первые 3—4 дня после проведения МАЭ.

Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут после МАЭ рекомендовано в амбулаторных условиях проведение антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии.

Пациентки после МАЭ были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритму жизни. Лишь у 1 из 62 пациенток на 6-е сутки после МАЭ развился эндомиометрит, потребовалась повторная госпитализация, в стационаре проведена инфузионная, антибактериальная терапия в течение 5 дней с положительным эффектом.

На протяжении 2—5 нед у всех пациенток наблюдались сукровичные выделения из половых путей. У каждой второй больной через 2—3 нед после процедуры отмечалось усиление кровяных выделений и появление болей внизу живота, что нами было расценено как отторжение зоны коагуляции эндометрия из полости матки. Коррекция данного состояния проводилась гемостатическими и спазмолитическими препаратами.

Аменорея после МАЭ имелась у 50 из 62 пациенток, умеренные и скудные циклические кровянистые выделения длительностью до 3—4 дней наблюдались у 12 пациенток (у них имелось сочетание ГПЭ с аденомиозом).

Для оценки эффективности проведенной МАЭ мы разработали четкие клинические эхографические критерии, позволяющие в послеоперационном периоде исключать возможный рецидив ГПЭ, а также прогнозировать успешность или неэффективность проведенной абляции.

Достоверными критериями оценки эффективности МАЭ являлись следующие: отсутствие кровяных выделений из половых путей; эхографические показатели М-эха; регистрация изменений в субэндометриальной зоне, а также показателей допплерометрии. После МАЭ на 1-е сутки у всех пациенток отмечалось увеличение размеров матки на 4—8 мм от исходных, определялось расширение полости матки от 3 до 14 мм за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовало транссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись зоны деструкции повышенной эхогенности, глубиной 6—9 мм (рис. 2, а).

Через 1 мес после МАЭ при УЗИ размеры матки возвращались к исходным. У всех 62 больных через 1 мес наблюдения сохранялось тотальное — у 42 (58%) пациенток или локальное — у 20 (31%) расширение полости матки за счет гипоэхогенного аваскулярного содержимого, при этом толщина субэндометриальной зоны составила 4—6 мм, была представлена структурой повышенной эхогенности с абсолютным отсутствием локусов кровотока, даже при исследовании с помощью энергетического допплеровского картирования.

При проведении 3D УЗИ с получением ФС было отмечено поперечное сужение полости матки с изменением нормальной треугольной формы полости за счет округления маточных углов. По всему периметру полости матки базальный слой эндометрия и субэндометриальная зона были представлены единой зоной равномерно повышенной эхогенности аваскулярной структуры.

В течение 6—12 мес мы наблюдали сохранение гидро (гемато)метры у 12 пациенток, исключая формирование пиометры клинико-лабораторными методами.

У остальных 50 (80,6%) пациенток в последующем происходила частичная у 27 (44%) или полная у 23 (37%) облитерация полости матки синехиями за счет выраженной гранулематозной реакции с последующим фиброзированием полости аналогично синдрому Ашермана.

В группе пациенток с частичным фиброзированием полости матки (n=27) при 2D УЗИ интерпретация эхограммы неподготовленным специалистом была весьма затруднительна и заставляла ошибочно выставлять диагноз локального или диффузного гиперпластического процесса в эндометрии, поскольку М-эхо приобретало вид «четок» с чередованием зон ложного его утолщения и атрофии (см. рис. 2, б).

Этим пациенткам мы проводили 3D УЗИ для более четкой интерпретации внутриполостных изменений и определения структуры субэндометриальной зоны, имея возможность оценки динамических изменений до МАЭ и после нее, пользуясь фотобазой каждой конкретной пациентки, что позволило исключить наличие или отсутствие рецидива ГПЭ и выбрать тактику ведения пациентки.

Трехмерная эхография позволила нам производить динамическое наблюдение за трансформацией полости матки в такой последовательности как гидрометра, гидрометра с частичной облитерацией полости матки, обширное фиброзирование полости матки с вовлечением субэндометриальной зоны и изменением геометрической формы полости матки. При выраженном изменении внутриполостной топографии мы использовали режим томографии с ультразвуковым исследованием с шагом сканирования во ФС в 0,5 мм. Полученные нами трехмерные эхограммы могли соответствовать формированию различных причудливых форм полости матки: в виде «старинного ключа» или V—Y-образной формы, напоминающей наличие полной или неполной внутриматочной перегородки (рис. 3).

У 7 из 62 пациенток отмечалось нарастание объема гематометры за счет формирования полной облитерации внутреннего зева и визуализировались достоверные эхографические признаки аденомиоза, что клинически сопровождалось болевым синдромом. Этим пациенткам проводилось опорожнение гематометры и выполнялась гистерорезектоскопия, разрушение внутриматочных синехий, проведение гистологического исследования удаленных тканей для исключения рецидива ГПЭ. В полученных гистологических заключениях рецидива ГПЭ обнаружено не было.

После проведения МАЭ индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) не менялись в аркуатных и маточных артериях, кровоток в базальных, спиральных и радиальных артериях не регистрировался, что свидетельствовало об эффективной тотальной обработке эндометрия и вовлечении субэндометриальной зоны толщиной до 6 мм.

Одним из контролируемых побочных эффектов мы считали формирование функциональных кист в яичниках у 25 обследованных через 3—6 мес после проведенного лечения. Размеры кист варьировали от 20 до 60 мм и соответствовали УЗ-критериям функциональных кист. Формирование кист яичников после МАЭ может быть обусловлено отсутствием рецепторного аппарата эндометрия и конкурентным (ответным) воздействием на фолликулярный аппарат яичников. Через 6 мес динамического наблюдения отмечался их регресс у всех обследованных.

Через 8 мес после МАЭ у 4 больных с аденомиозом III степени и сопутствующим нарушением жирового обмена II—III степени отмечались продолжительные кровяные выделения из половых путей — до 4 мес. При УЗИ у них было выявлено расширение полости матки на всем протяжении от 12 до 15 мм, содержимое было представлено гетерогенной структурой за счет кистозного компонента на фоне содержимого повышенной эхогенности, при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) пристеночно были выявлены фокусы артериального кровотока с ИР — 0,5, причем контуры полости матки были четкими, ровными в виде яркой гиперэхогенной каймы. При проведении гистероскопии было обнаружено диффузное или локальное утолщение эндометрия, ярко-красного цвета с расширенными полнокровными сосудами. Этим пациенткам была произведена тотальная трансцервикальная гистерорезекция эндометрия. Гистологическое заключение подтвердило рецидив ГПЭ (железистая гиперплазия эндометрия). При проведении контрольного УЗИ через 3 мес у 2 больных после гистерорезекции М-эхо не превышало 3 мм, было гиперэхогенной аваскулярной структуры, в течение последующих 9 мес наблюдения у них не было отмечено рецидива АМК. У 2 пациенток с сохраняющимися АМК М-эхо было утолщено до 8 мм, в связи с чем им была выполнена экстирпация матки без придатков, при гистологическом исследовании удаленной матки обнаружен рецидив железистой гиперплазии, очаги аденомиоза в миометрии. Рецидива ГПЭ у больных раком молочной железы (3 пациентки), получающих длительно терапию тамоксифеном, после проведения МАЭ за весь период наблюдения выявлено не было.

Полный эффект после проведения МАЭ отмечен у 50 (80,6%) из 62 пациенток с АМК, неполный эффект отмечен у 8 (13%) больных. Отсутствие эффекта констатировано у 4 (6,4%) пациенток. Отсутствие эффекта или неполный эффект наблюдался у больных с АМК, у которых был выраженный аденомиоз, нарушение жирового обмена III—IV степени.

Полученные нами данные об эффективности МАЭ коррелируют с данными ведущих специалистов. По результатам их исследований эффективность абляции эндометрия при АМК у больных в пременопаузе при лазерной операции составила 80%, при баллонной термоабляции — 70%, при биполярной гистерорезекции — 77% [15, 16].

1. МАЭ является безопасным и легко выполнимым методом лечения АМК у пациенток в пременопаузе, может быть рекомендована для лечения гиперпластических процессов в эндометрии, у больных раком молочной железы, получающих длительно терапию тамоксифеном.

2. Перед операцией МАЭ необходимо проводить контрольную гистероскопию. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки с гистологическим исследованием соскобов при наличии патологических изменений эндометрия (диффузное или локальное утолщение эндометрия). Контрольная гистероскопия после МАЭ позволяет оценить степень эффективности обработки стенки матки.

3. При оценке эффективности МАЭ необходимо руководствоваться следующими клинико-эхографическими критериями: отсутствием кровяных выделений из половых путей или скудным характером менструации; тонким М-эхо или поэтапным формированием синдрома Ашермана. Достоверным УЗИ-критерием является отсутствие кровотока в радиальных и базальных артериях при ЦДК.

4. Учитывая специфичность методики МАЭ, необходимо наблюдение пациентки в условиях специализированной клиники, выполнение динамических УЗИ только подготовленными специалистами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.