Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шрамко С.В.

Городская клиническая больница №1, Новокузнецк

Баженова Л.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии

Бондарев О.И.

кафедра патологической анатомии и судебной медицины Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава России, Новокузнецк, Россия;
НИЛ патанатомии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава России, Новокузнецк, Россия

Лихачева В.В.

Кафедра акушерства и гинекологии филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия

Пролиферативные заболевания матки: анамнестические и клинико-морфологические параллели

Авторы:

Шрамко С.В., Баженова Л.Г., Бондарев О.И., Лихачева В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 78‑83

Просмотров: 1385

Загрузок: 20

Как цитировать:

Шрамко С.В., Баженова Л.Г., Бондарев О.И., Лихачева В.В. Пролиферативные заболевания матки: анамнестические и клинико-морфологические параллели. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):78‑83.
Shramko SV, Bazhenova LG, Bondarev OI, Likhacheva VV. Proliferative diseases of the uterus: Anamnestic, clinical, and morphological parallels. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):78‑83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717478-83

?>

Актуальность пролиферативных заболеваний матки обусловлена повсеместным возрастанием их частоты и сложностью в определении тактики ведения таких больных [1, 2]. В настоящее время гистерэктомия считается адекватной только в пери- и постменопаузе при больших размерах опухоли или сопутствующей патологии, подозрительной на злокачественное новообразование, требующей удаления матки. В остальных случаях гистерэктомия является неблагоприятным исходом неадекватного ведения пациенток. Пассивное наблюдение допустимо только при наличии клинически незначимых миоматозных узлов в перименопаузе, в остальных случаях необходимо назначение терапии [3—5].

Многими авторами [2, 5—10] указывается на отсутствие стойкого лечебного эффекта у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза. Гетерогенность причин роста миомы матки и мультифокальность узлов не позволяют добиться 100% положительного результата лечения.

Несмотря на общность этиологических факторов и патогенетических звеньев пролиферативных заболеваний матки, палитра экзо- и эндогенных факторов многообразна. В настоящее время изучены десятки генотипов, полиморфизм которых сопряжен со степенью риска развития миомы матки и аденомиоза [1, 11]. Процесс реализации генома обеспечивается участием множества разнообразных факторов и сложных, недостаточно изученных регулирующих механизмов.

Цель исследования — поиск возможных предикторов развития различных пролиферативных процессов в матке путем оценки анамнестических и клинико-морфологических данных у пациенток с миомой матки и аденомиозом при изолированных и сочетанных формах заболевания.

Материал и методы

Прооперированы 178 пациенток: 83 — (43,4±0,9 года) с простой миомой матки; 43 (43,8±1,08 года) — с клеточной лейомиомой, 38 (49,06±1,09 года) — с сочетанием миомы и аденомиоза; 14 (49,28± 2,13 года) — с аденомиозом. При этом выполнено 134 гистерэктомии, из них 11 — субтотальных и в 44 наблюдениях — миомэктомия.

Показаниями к оперативному лечению у больных с аденомиозом были размеры матки, соответствующие таковым в сроке беременности более 12 нед, в сочетании с гиперполименореей, приводящей к анемии, и в каждом третьем случае — наличие объемного образования в яичнике. В других группах размеры матки соответствовали таковым при 16—18 нед беременности. Диагноз верифицировали по результатам гистологического исследования в послеоперационном периоде.

При макроскопическом исследовании размеры матки были увеличены. Гистологически лейомиомы были представлены как одиночными, так и первично-множественными узлами бело-розового цвета, тяжистого вида, диаметром от 1,5 до 14 см. Простая (обычная, классическая) лейомиома определялась в виде узлов, чаще единичных, из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами. При микроскопическом исследовании простая лейомиома была представлена переплетающимися короткими пучками гладких мышечных клеток с умеренно выраженными прослойками зрелой соединительной ткани, содержащей относительно большое количество коллагеновых волокон. От окружающего миометрия узел был четко отделен псевдокапсулой. В состав псевдокапсулы входили артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и прослойки разрыхленной соединительной ткани. Лейомиоциты имели вытянутую веретенообразную форму и более крупные размеры по сравнению с прилежащим к узлу миометрием (гипертрофия). Ядра лейомиоцитов были удлиненными с тупыми концами. Фигуры митоза и клеточная атипия отсутствовали. Строма узлов была выражена и представлена коллагеновыми волокнами, положительно окрашиваемыми по Ван-Гизону, фибробластами, а также небольшим количеством сосудов синусоидного типа. В ткани опухоли отмечались вторичные изменения в виде отека, очагов некроза, гиалиновой дистрофии.

Клеточные лейомиомы макроскопически были представлены узлами из плотной, беловатой, волокнисто-узловатой ткани со слабым желтоватым оттенком, с четкими границами, чаще в виде множественных узлов. При микроскопическом исследовании узлы были представлены плотно расположенными, контурирующимися пучками гипертрофированных лейомиоцитов с повышенным содержанием клеток гладкомышечной ткани на единицу объема. Лейомиоциты по сравнению с клетками миометрия были увеличенными, округлой формы с большими гиперхромными ядрами вытянутой формы. От окружающего миометрия клеточные лейомиомы были отграничены хорошо выраженной псевдокапсулой, признаки атипизма клеток и фигуры митозов отсутствовали. Клеточная лейомиома была построена из круглых гипертрофированных лейомиоцитов, плотно и тесно прилегающих друг к другу. Часто в клеточных участках определялись сосуды с периваскулярными мышечными муфтами. Строма клеточных лейомиом была скудной, представлена тонкими фиброзными прослойками и сосудами капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна при окраске на соединительную ткань (по Ван-Гизону) были распределены неравномерно в виде тонких пучков. Вторичные изменения встречались в виде небольших очагов некроза, гиалиноза и дистрофии.

Статистический анализ выполнялся с помощью статистических пакетов SAS 9.4. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона χ2 и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент φ, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера, а также исследовалась структура взаимосвязи пары признаков.

Результаты

Результаты нашего исследования свидетельствовали о наличии высокого уровня анемии во всех группах обследованных, максимально высоким он оказался в группе больных с аденомиозом — у каждой второй.

Заболевания желудочно-кишечного тракта лидировали в группе больных с аденомиозом и при сочетании клеточной лейомиомы с аденомиозом — у каждой третьей пациентки. Подобные указания имела каждая пятая больная с изолированной простой (22,9%), а также клеточной миомой (20,9%) и редко при сочетании простой лейомиомы с аденомиозом (10,3%).

Патология щитовидной железы в нашем исследовании определялась в единичных наблюдениях у больных с простой миомой как в изолированной форме (4,8%), так и при сочетании с аденомиозом (6,9%). Нами не установлено статистически значимых различий, но обращало внимание, что у больных с наличием клеточной миомы (9,3%), особенно в сочетании с аденомиозом (11,1%), патология щитовидной железы определялась в 2 раза чаще. Одно наблюдение перенесенного рака щитовидной железы установлено у больной с клеточной миомой в сочетании с аденомиозом.

Нами установлен высокий, статистически значимый уровень бесплодия у пациенток с простой миомой (13,3%), в то время как в группах с сочетанной патологией и аденомиозом таковой отсутствовал (p=0,04).

Каждая вторая больная (50%) с простой и клеточной миомой (48,8%) имела быстрый темп роста опухоли. Но максимально быстрым ростом опухоли характеризовались больные с клеточной миомой в сочетании с аденомиозом (77,8%), а наиболее медленным — больные с изолированным аденомиозом, у каждой третьей пациентки с аденомиозом показанием к операции являлось наличие объемного образования в придатках матки (p=0,006).

Множественный характер роста узлов преобладал (66%), при этом у пациенток с клеточной миомой значительно — 81,4% (p=0,01).

У больных с клеточной миомой (34,8%) вторичные изменения в узлах (ишемия, некроздистрофия) наблюдались в 2 раза чаще, чем при простой (15,6%). При сочетанной патологии частота вторичных изменений была несколько выше, преобладала дистрофия — у каждой второй пациентки при сочетании клеточной миомы с аденомиозом были установлены исключительно дистрофические изменения (44,4%) и у каждой третьей — при сочетании аденомиоза с узлами простой миомы (27,6%).

У больных с изолированным аденомиозом преобладала очаговая форма патологии (p<0,0001). Наоборот, при сочетанной патологии диффузный аденомиоз выявлялся в большинстве случаев: простая миома в 93,1% наблюдений сочеталась с диффузной формой аденомиоза, а клеточная миома несколько реже — в 88,9%.

Максимально высокая частота сопутствующей патологии эндометрия наблюдалась у больных с аденомиозом (78,6%); в этой группе установлен высокий (21,4%), статистически значимый уровень атипической гиперплазии эндометрия (p<0,0001).

Патология эндометрия у пациенток с сочетанием миомы и аденомиоза диагностирована в 71% наблюдений, при этом значительно чаще (p<0,0001) определялась простая гиперплазия эндометрия (36,8%). В 28,9% случаев обнаружен железисто-фиброзный полип эндометрия, и установлено одно наблюдение рака эндометрия.

Существенно низкий уровень патологии эндометрия установлен у больных с изолированной клеточной и простой миомой матки — 53,5 и 40,9% соответственно (p<0,0001). В 32,5% наблюдений при наличии простой миомы и в 46,5% — при клеточной лейомиоме патология была представлена полипом эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия в 5 раз реже наблюдалась у пациенток с простой миомой (7,2%) и в 8 раз реже — при наличии клеточной миомы (4,6%). Атипическая гиперплазия эндометрия регистрировалась лишь в единичных случаях у больных с клеточной (2,3%) и простой миомой (1,2%).

Важно, что и в анамнезе у больных с аденомиозом гиперпластические процессы в эндометрии регистрировались в 6 раз чаще, чем в остальных группах сравнения (p=0,0043). У пациенток с сочетанной патологией указания на наличие полипа эндометрия в анамнезе были у каждой пятой (18,4%) и редко на гиперплазию эндометрия (7,8%). У пациенток с изолированной клеточной и простой миомой отсутствовали гиперпластические процессы в эндометрии в анамнезе (p=0,0043), при этом у каждой десятой (9%) больной был ранее диагностирован железисто-фиброзный полип.

Морфологическое исследование удаленных придатков матки установило наибольшее количество изменений в яичниках у больных с сочетанной патологией. При сочетании аденомиоза с клеточной миомой у каждой третьей пациентки наблюдались функциональные кисты яичников, у каждой четвертой — доброкачественные опухоли яичников (текома, дермоидная опухоль). При сочетании простых узлов с аденомиозом в 41,4% случаев наблюдались кистозные желтые тела, фолликулярные кисты яичников, при этом доброкачественные опухоли яичников отсутствовали, и в 1 (3,4%) наблюдении был установлен рак яичника.

Наше исследование показало, что в группе больных с аденомиозом не было функциональных кист яичников, но при этом у каждой четвертой пациентки наблюдались опухоли яичников (дермоидная, эпителиальная опухоли), в одном наблюдении установлен текаматоз, и в одном диагностирован рак яичника.

В меньшей степени изменения в яичниках наблюдали у пациенток с миомой матки, при наличии клеточной миомы установлены функциональные кисты яичников (16,3%) и редко доброкачественные эпителиальные опухоли — 4,6%, в 2 (2,4%) наблюдениях установлен рак яичника. Простая миома в каждом пятом (19,3%) случае сочеталась с функциональными кистами яичников и в каждом десятом (9,6%) — с доброкачественными опухолями яичников (эпителиальные опухоли — 4,8%; текома — 2,4%; дермоидная опухоль — 1,2%; фиброма — 1,2%).

Наружный генитальный эндометриоз в нашем исследовании значительно чаще сопутствовал аденомиозу — в 14,3% случаев (p=0,003), определялся в каждом десятом случае у больных с сочетанной патологией, крайне редко — при наличии простой миомы (3,6%) и отсутствовал у больных с клеточной лейомиомой.

В группе больных с аденомиозом воспалительные изменения маточных труб мы выявляли в том же числе наблюдений, как и в группе пациенток с сочетанной патологией. Установлено одно (3,4%) наблюдение рака маточной трубы у больной с простой миомой в сочетании с аденомиозом. У пациенток с изолированной простой и клеточной миомой изменения маточных труб в виде хронического сальпингита определялись в меньшем количестве — 9,6 и 9,3% наблюдений соответственно.

Анамнестические данные пациенток с сочетанной патологией (28,9%) и больных с изолированной клеточной лейомиомой (27,9%) свидетельствуют о наибольшей частоте перенесенных ранее воспалительных процессов в матке и ее придатках. И, напротив, в 2 раза реже подобные указания имелись в группе больных с аденомиозом и простой миомой.

Частота эндоцервицита у пациенток с сочетанной патологией лидировала в группах сравнения — в каждом втором (52,6%) случае. В группе больных с аденомиозом частота эндоцервицита также была достаточно высока — менее чем у ½ больных. Эндоцервицит был установлен у каждой четвертой (25,3%) пациентки с простой и у каждой третьей (37,2%) с клеточной лейомиомой.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте перенесенной ранее патологии шейки матки, как правило — эндоцервикоза, при этом максимальный уровень установлен у больных с аденомиозом, а самым низким показатель заболеваемости оказался в группе больных с сочетанной патологией. Пациентки с изолированной простой миомой в 39,7% наблюдений, а при наличии клеточной — в 32,6% наблюдений имели указания на эндоцервикозы (стационарные или прогрессирующие).

Частота оперативных вмешательств на матке и придатках матки в анамнезе лидировала у больных с клеточной миомой (25,6%). Многократные выскабливания стенок полости матки установлены у каждой третьей больной с аденомиозом и у каждой второй — эксцизия шейки матки с использованием электрических энергий.

Нами установлена высокая и статистически значимая частота аппендэктомии в анамнезе у пациенток с сочетанной патологией (p=0,0061), при этом больным с клеточной миомой в сочетании с аденомиозом в 8 раз чаще выполнялась аппендэктомия и в 7 раз чаще — тиреоидэктомия. Больным с изолированным аденомиозом в 6 раз чаще выполнялась холецистэктомия (p=0,0061). Пациентки с простой миомой в 1,8 раза чаще оперированы по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, у каждой тринадцатой (7,2%) пациентки этой группы имелись указания на заболевания молочной железы в анамнезе.

Обсуждение

Проведенные нами параллели между анамнестическими и клинико-морфологическими аспектами различных вариантов пролиферативных заболеваний матки позволяют нам рассматривать миому, аденомиоз и их сочетание как различные типы реагирования макроорганизма на повреждение.

В настоящее время в литературе обсуждается сочетание бесплодия и миомы матки на предмет первопричинности [1]. В группе пациенток с простой миомой матки нами был установлен высокий, статистически значимый уровень бесплодия, который сочетался с наибольшим количеством оперативных вмешательств на молочной железе, а также с отсутствием родов в анамнезе по причинам, не связанным с бесплодием. Можно предполагать, что бесконечные овуляции в группе малорожавших женщин с пролиферативными преобразованиями миометрия «вхолостую» и ежемесячная ишемия с гипоксией такого миометрия [12] выступают в качестве основных повреждающих его механизмов, что в последующем, возможно, и формирует «воспалительный пролиферат», а именно так в натоящее время трактуется патогенез миомы матки [1, 12]. Кроме того, в группе больных с клеточной миомой мы установили наибольшую частоту перенесенных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, зашивание перфорационного отверстия на матке). Сформированные преваскулярные зоны роста вокруг поврежденной структуры миометрия призваны играть важную роль в процессе регенерации и заживления, но могут явиться очагами асинхронного роста, сопровождающими неоангиогенез, а по сути, активными преваскулярными зонами, где и формируются миоматозные узлы [6, 13].

Гиперпластические процессы в эндометрии в анамнезе и самый высокий уровень атипической гиперплазии, установленный в нашем исследовании, были характерны именно для пациенток с изолированным аденомиозом. И это закономерно, потому что гиперплазия эндометрия развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении — одного из важных звеньев патогенеза аденомиоза [2, 14—16]. На наш взгляд, в данной группе больных наиболее частое сочетание аденомиоза с текаматозом, опухолями яичников, возможно, и обусловливало локальную гиперэстрогению внемиометрального происхождения, поддерживая длительное существование пролиферативного процесса в миометрии [17]. В настоящее время уже не обсуждается роль печени и желчевыводящих путей в инактивации и конъюгации стероидных гормонов, нарушение метаболических функций печени способно поддерживать состояние гиперэстрогении [2, 6]. Установленный нами самый высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности, гепатобилиарного комплекса и большое количество перенесенных холецистэктомий в анамнезе совпадают с устоявшимися представлениями. Подтверждением гиперэстрогении в данной группе больных является самый высокий и статистически значимый уровень наружного генитального эндометриоза [18]. В свою очередь высокая частота многократного грубого кюретажа и оперативных вмешательств на шейке матки с использованием технологии электрохирургической энергии прошлого века является веским аргументом в поддержку ключевого патогенетического звена аденомиоза — «механического повреждения переходной зоны» [18]. Таким образом, изолированная форма аденомиоза представляется нам как реакция организма на механическое повреждение эндометрия в условиях исходной гиперэстрогении.

Особенностью больных с сочетанной патологией, на наш взгляд, является исходная иммуносупрессия. Известно, что длительно существующие сальпингиты, эндометриты, эндоцервициты, как правило, сопряжены с иммунодефицитными состояниями организма [19]. Установленная нами высокая частота воспалительных процессов в матке и ее придатках в анамнезе позволяет предполагать исходное снижение иммунитета у пациенток данной группы. Подтверждением этого является наибольшее количество хронических воспалительных изменений в шейке матки, маточных трубах, диагностированных нами при патогистологическом исследовании удаленных органов.

Известно, что лимфоидная ткань червеобразного отростка обеспечивает его участие в иммунной защите организма и, в некотором роде, позволяет относиться к нему как к «кишечной миндалине» по аналогии с «небными миндалинами» [20, 21]. Поэтому высокая, статистически значимая частота перенесенных ранее аппендэктомий позволяет рассматривать данный факт как еще одно подтверждение сниженной иммунореактивности больных сочетанной патологией. И еще одним веским аргументом в пользу иммуносупрессии является то, что именно в данной группе больных сосредоточены пациентки, страдавшие раком различной локализации: эндометрия, маточной трубы, яичника и щитовидной железы.

В настоящее время считается, что в патогенезе хронического эндометрита определяющую роль играет постинфекционный аутоиммунный синдром с повышением в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов и аутоантител к белкам эндометрия [22]. Эндометрий с измененными антигенными свойствами в условиях исходной иммуносупрессии и утраченной надзирательной функции макроорганизма за видоизмененными клетками легко проникает в толщу миометрия у данной категории больных, формирует воспалительные инфильтраты, которые, по определению А.Л. Тихомирова, и являются «зонами роста» миомы [13]. Важную роль в развитии гетеротопических очагов играет повышение экспрессии проангиогенного фактора роста VEGF и маркера пролиферации клеток Ki-67 в эндометрии, а также усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов — патогномоничных признаков хронического эндометрита [23]. Кроме того, отсутствие подслизистого слоя между эндометрием и миометрием в таких условиях значительно облегчает смещение гетеротопий в толщу миометрия. В свою очередь барьерная функция ретикулярной мембраны вокруг базальных желез в условиях персистирующего воспалительного процесса и повреждающего воздействия бактериальных и тканевых гиалуронидаз не может оказать сдерживающего эффекта [2]. Таким образом, сочетанная форма аденомиоза и миомы матки представляется нам как реакция организма на повреждение эндометрия бактериальными и тканевыми гидролазами в условиях исходной иммуносупрессии, а по сути, аутоиммунного воспаления [24].

Наибольшая частота заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз) наблюдалась нами у пациенток с клеточной миомой, особенно при сочетании с аденомиозом. В настоящее время рядом работ установлено прямое стимулирующее влияние эстрогенов на тиреоциты через α- и β-эстрогеновые рецепторы в ткани щитовидной железы [25], а также доказано опосредованное влияние через систему ростовых факторов, а именно установлена обратная зависимость уровня VEGF — основного индуктора ангиогенеза — и содержания прогестерона в крови [26]. Таким образом, закономерная связь гипопрогестеронемии и относительной гипоэстрогении — одного из важнейших звеньев патогенеза гиперпластических процессов в матке в данной ситуации может выступать неблагоприятным фактором, задавая пролиферативным процессам быстрый темп, а опухоли — прогрессивный рост.

Вторичные изменения в миоматозных узлах наблюдались в 2 раза чаще при наличии клеточной миомы, особенно при сочетании с аденомиозом — у каждой второй пациентки.

На основании детального гистологического исследования, включая дополнительные окраски различных видов тканей, установлена дистрофия миоматозных узлов исключительно у больных данной группы. Это важно учитывать при выборе терапии, так как рассчитывать на эффект блокаторов прогестероновых рецепторов или каких-либо других гормональных препаратов в условиях нарушенного клеточного метаболизма и транспортного коллапса межклеточного вещества нецелесообразно.

Выводы

1. У больных с простой миомой матки установлен статистически значимо высокий уровень бесплодия по сравнению с таковым у пациенток в других группах сравнения (p=0,04).

2. Пациенткам с сочетанной патологией — клеточной миомой матки и аденомиозом — статистически значимо чаще выполнялась аппендэктомиия (p=0,0061).

3. В группе больных с изолированным аденомиозом преобладала очаговая форма патологии (p<0,0001), при этом в анамнезе установлена высокая частота многократных выскабливаний стенок полости матки и эксцизий шейки матки. Диффузная форма аденомиоза чаще сопутствовала сочетанной патологии и сопровождалась высоким уровнем воспалительных процессов в половых органах, перенесенных ранее.

4. У больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза установлен высокий уровень простой гиперплазии эндометрия (p<0,0001), частота атипической гиперплазии эндометрия преобладала в группе больных с изолированным аденомиозом (p<0,0001).

5. Дистрофические изменения в миоматозных узлах в большей степени характерны для сочетанной патологии, при этом у каждой третьей пациентки аденомиоз сочетался с простой миомой и у каждой второй — с клеточной лейомиомой.

6. В группе больных с клеточной лейомиомой установлена наибольшая частота перенесенных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, зашивание перфорационного отверстия на матке) и придатках матки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail