Создание оптимальной хирургической техники с целью коррекции опущения органов тазового дна является одной из приоритетных задач урогинекологов всего мира. Ежегодно разрабатываются десятки различных операций, направленных на устранение этой проблемы, и приверженцы каждой из них утверждают, что именно она является наиболее эффективной и безопасной. Однако проходит некоторое время и новые технологии приходят на смену старым. Одни методики оказываются недостаточно результативными, а другие — незаслуженно забытыми.

Степень выраженности опущения тазовых органов, «ведущая точка» оценки генитального пролапса, а также возраст пациентки, степень ее сексуальной активности и наличие тяжелой экстрагенитальной патологии играют важную роль в выборе доступа и объема оперативного вмешательства.

История оперативного лечения опущения и выпадения органов малого таза начинается с классической вагинальной хирургии с использованием собственных тканей пациентки. У данной группы операций имеется ряд неоспоримых преимуществ, таких как доступность операций, их низкая стоимость, высокая безопасность и исключение использования инородных материалов. Одной из классических операций, позволяющих достичь удовлетворительных результатов в лечении пролапса гениталий при долгосрочном наблюдении, является техника кольпоклейзиса, предложенная в ΧIΧ веке французским гинекологом L. Le Fort и польским хирургом F. Neugebauer. Данная методика показана женщинам пожилого и старческого возраста, не живущим половой жизнью, у которых имеется выраженное опущение или полное выпадение матки и стенок влагалища. Одними из важных преимуществ данной операции являются возможность ее выполнения под регионарной анестезией, низкая травматичность и хорошая переносимость пациентками, что зачастую является решающим фактором в выборе данной техники, так как порой тяжесть сопутствующих соматических заболеваний значительно повышает риски, связанные с оперативным лечением. Однако не стоит забывать, что проведение срединной кольпорафии возможно только в отсутствие патологии тела и шейки матки. Противники этой методики полагают, что данная операция является грубой и калечащей, нарушает анатомию тазового дна и приводит к дисфункции смежных органов. Тем не менее данная техника была широко распространена в конце ΧΧ века.

С изобретением гипоаллергенных синтетических материалов классические оперативные пособия начали уступать место новым методикам с использованием сетчатых протезов. Одной из наиболее широко распространенных методик коррекции выраженного пролапса тазовых органов до недавнего времени являлась вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с применением сетчатых протезов системы Prolift+M. Данная система была разработана как для лечения изолированных форм пролапса (выраженное цистоцеле или ректоцеле), так и для комбинированных форм опущения тазовых органов с умеренным и выраженным гистероцеле. Отдельно для лечения пролапса гениталий у пациенток после гистерэктомии была разработана система Prolift total. Данная методика около 10 лет широко применялась в гинекологических, колопроктологических и урологических клиниках всего мира и зарекомендовала себя как высокоэффективная операция [1, 2]. Тем не менее в 2011 г. Администрация по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов США (FDA — Food and Drag Admininstration) опубликовала отчет, согласно которому, по данным FDA, эффективность данной методики не превышает таковую при использовании других методов, а риск развития mesh-ассоциированных осложнений остается высоким. Кроме того, было рекомендовано проведение дальнейших исследований безопасности синтетических имплантатов, после чего компания-производитель приняла решение о прекращении производства этих протезов [3—5].

В связи с этим в последние годы отмечается тенденция к возвращению классических вагинальных операций в повседневную гинекологическую практику [6—10].

С учетом изложенного возникает вопрос: заслуженно ли забыты эти хирургические технологии. Действительно ли потенциальный риск развития осложнений при данных оперативных вмешательствах превышает их эффективность.

Это определило цель исследования как изучение отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий после операций — срединной кольпорафии и кольпопексии с одномоментным применением протезов Prolift + M anterior и posterior, а также субъективного отношения пациенток к проведенной им операции и их оценки качества жизни.

В исследование была включена 41 пациентка, перенесшая оперативное лечение в период с 2010 по 2012 г. в отделениях оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (табл. 1). Результаты операций оценивались через 2—4 года после оперативного лечения. Данный период, по нашему мнению, является оптимальным для оценки отдаленных результатов хирургического лечения [8, 10—12].

В 1-ю группу вошла 21 пациентка, перенесшая вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с одновременным применением синтетических протезов системы Prolift + M anterior и posterior; во 2-ю группу — 20 пациенток, которым была выполнена срединная кольпорафия по технике, предложенной Лефором и Нейгебауэром.

Изучены данные катамнеза всех пациенток, их жалобы на момент проведения исследования и генитальный статус. При необходимости женщинам были проведены дополнительные исследования (УЗИ органов малого таза, посев мочи, комплексное уродинамическое исследование), а также консультации смежных специалистов (уролог, невролог, колопроктолог).

Для оценки субъективного отношения пациенток к результатам их оперативного лечения был использован специализированный урогинекологический вопросник PFDI-20 [13], который при контрольном обследовании заполнили 18 пациенток из 1-й группы и 17 — 2-й группы. Данный вопросник включает 3 блока вопросов, позволяющих по 5-балльной шкале оценить выраженность симптомов пролапса гениталий, нарушений мочеиспускания и дефекации.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Различия статистически значимы при p≤0,05.

Средний возраст пациенток 1-й группы на момент операции составил 62,85 года, 2-й группы — 71,3 года. Данная разница в возрасте объясняется тем, что срединная кольпорафия является операцией, проводимой в старшей возрастной группе. Таким образом, данные группы пациенток невозможно сравнивать по параметру сексуальной активности. Сексуально активными до операции были более 50% пациенток 1-й группы и только 15% (3 пациентки) во 2-й группе, что также является одним из основных критериев выбора объема оперативного вмешательства. У большинства женщин в обеих группах при влагалищном осмотре определялось полное или неполное выпадение матки либо выраженное опущение стенок влагалища; 5 пациенткам 1-й группы и 3 пациенткам 2-й группы одномоментно с коррекцией пролапса проводилась уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом. Необходимо заметить, что у 1 пациентки во 2-й группе данная операция была выполнена превентивно в связи с имевшимся у нее «скрытым» недержанием мочи, манифестировавшим при репозиции пролапса.

Большинство пациенток в обеих группах имели жалобы, связанные с пролапсом гениталий (табл. 2), такие как различные формы нарушения мочеиспускания, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, рецидивирующие инфекционные заболевания нижних мочевыводящих путей, боли и дискомфорт в нижних отделах живота и в области промежности. Наиболее часто пациентки предъявляли жалобы на ощущение инородного тела во влагалище (90% пациенток в 1-й группе и 95% — во 2-й), недержание мочи при физической нагрузке (38 и 40% соответственно), симптомы гиперактивности мочевого пузыря (38 и 65%), затрудненное мочеиспускание (43 и 40%), что не противоречит данным мировой статистики [14]. В 1-й группе пациентки предъявляли жалобы на запоры чаще, чем во 2-й, однако статистически значимые различия между этими показателями не выявлены (р=0,698).

Отмечено по одному интраоперационному осложнению в каждой группе; ранение мочевого пузыря при установке синтетического протеза системы Prolift +M и выраженная кровопотеря, потребовавшая проведения гемотрансфузии у пациентки после срединной кольпорафии. Кроме того, 1 пациентка во 2-й группе отмечала выраженный болевой синдром, сохранявшийся в течение 6—8 мес после операции. Необходимо отметить 1 наблюдение манифестации стрессовой инконтиненции, возникшей в течение первого полугодия после оперативного лечения, потребовавшей хирургической коррекции (парауретральное введение объемообразующего геля).

При оценке отдаленных результатов оперативных пособий нами были оценены как анатомические, так и функциональные результаты. Были выделены следующие группы функциональных осложнений, наиболее часто зарегистрированных у пациенток обеих групп: гиперактивность мочевого пузыря, стрессовая инконтиненция, анальная инконтиненция, обстипация, обструктивное мочеиспускание, болевой синдром, включающий дискомфорт и боли любой интенсивности в области промежности, нижних отделов живота, таза и влагалища.

Оценка функциональных результатов оперативного лечения проводилась на основании информации, полученной при опросе пациенток, а также данных вопросника PFDI-20. В ходе анализа выявлено, что пациентки в обеих группах предъявляли идентичные жалобы (табл. 2, 3). Наиболее часто регистрировалась гиперактивность мочевого пузыря, проявлявшаяся никтурией, ургентностью и учащенным мочеиспусканием. Данное состояние было отмечено у 16% пациенток 1-й группы и 10% 2-й группы, причем у 10 и 5% пациенток соответственно оно манифестировало после операции, тогда как у остальных имелось до операции и сохранялось после операции. Еще одним часто возникающим осложнением являлись боли и дискомфорт в области операции. Около 50% пациенток, перенесших кольпопексию с применением системы Prolift +M, и 1/3 пациенток после срединной кольпорафии отметили появление различных болей и дискомфорта в течение 2—4 лет после операции.

Кроме того, отмечена манифестация анальной инконтиненции, которая у большинства пациенток проявлялась как недержание газов и жидкого стула, значительно реже как недержание оформленного стула. Если до операции подобные жалобы предъявляли менее 10% пациенток из 1-й группы и ни одной во 2-й, то после операции они возникли у каждой пятой пациентки в обеих группах (см. табл. 2).

Жалобы на непроизвольное мочеиспускание чаще выявлялись у пациенток после кольпоклейзиса. Практически 50% из них отметили эпизодическое или регулярное недержание мочи при напряжении, тогда как в 1-й группе данное осложнение зафиксировано менее чем у 15% респонденток (см. табл. 2). Полученные результаты соответствуют данным мировой статистики [8—11, 15, 16]. Причиной данного симптома может быть изменение позиции уретры и мочевого пузыря с «развернутым» уретровезикальным углом, возникающее после срединной кольпорафии.

Следует отдельно указать на mesh-ассоциированные осложнения, отмеченные у пациенток 1-й группы. Практически у ¼ из них в послеоперационном периоде возникли эрозии слизистой оболочки влагалища. У 1 пациентки эрозирование стенок влагалища в области сетчатых имплантатов имело рецидивирующий характер и было связано с сексуальной активностью женщины. У 4 женщин эрозии были иссечены амбулаторно, и при контрольном обследовании через 3—6 мес рецидив не был отмечен. При этом не отмечено корреляции между возникновением эрозий и регулярностью использования местных эстрогенсодержащих препаратов.

Очевидно, что невозможно сравнивать анатомические результаты в описанных группах, так как проведение кольпоклейзиса практически исключает возможность рецидива опущения и выпадения органов малого таза. У обследованных нами пациенток после данной операции только в 1 случае было отмечено низкое ректоцеле I степени. В 1-й группе пациенток частота рецидива различной степени превысила 25%; 50% этих пациенток было рекомендована повторная операция. Среди пациенток с рецидивом пролапса гениталий около 70% не использовали эстрогенсодержащие препараты или использовали их нерегулярно, что свидетельствует о немаловажной роли поддерживающей гормональной терапии у женщин, перенесших операции по поводу пролапса гениталий.

Отдельным пунктом исследования стало изучение того, довольны ли респондентки результатом операции и посоветовали бы ее своим знакомым. Положительный ответ дали 76% пациенток 1-й группы и 85% пациенток 2-й группы. Причем среди пациенток 1-й группы, удовлетворенных результатами лечения, были 2 пациентки с умеренным рецидивом пролапса гениталий. Еще 2 пациентки с рецидивом заболевания, недовольные результатом операции, тем не менее посоветовали бы эту операцию своим знакомым. Во 2-й группе одна из двух пациенток, недовольных результатами, объяснила это тем, что ей не были разъяснены объем и последствия операции.

1. При сравнении результатов двух оперативных пособий становится очевидным, что обе техники дают удовлетворительные функциональные результаты, но каждая имеет ряд недостатков и преимуществ. Более высокий риск рецидива пролапса гениталий и возникновения отдаленных mesh-ассоциированных осложнений указывает на необходимость совершенствования используемых материалов и методики их фиксации в тканях. В то же время диспозиция стенок влагалища и смежных органов, создаваемая в ходе кольпорафии по Нейгебауэру—Лефору, повышает риск развития стрессовой инконтиненции.

2. Индивидуальный выбор оперативного пособия с учетом возраста и степени сексуальной активности пациентки, оценка факторов риска развития тех или иных осложнений, а также доступное объяснение женщинам характера и объема предстоящего лечения способствуют снижению числа осложнений и достижения наилучших результатов в лечении пролапса гениталий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.