С каждым днем актуальность проблемы аногенитальных кондилом (АК) возрастает, что связывают с увеличением количества незащищенных половых актов. Нередко заболевание запускают и оставляют без внимания, что может привести к тяжелым осложнениям. Исследования, выполненные в последние десятилетия, свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными АК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекции), во влагалище или в шейке матки, и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) — различной степени тяжести (G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990). Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей многих стран ввиду способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины.

Аногенитальные кондиломы (венерические бородавки, генитальные кондиломы, в англоязычной литературе — genital warts) передаются половым путем, и в последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости в различных странах [1].

Частота АК, по данным МЗ РФ, в 2001 г. составила 26 на 100 тыс. населения, в 2009 г. — 34,7, а в 2012 г. была равна 26,0 на 100 тыс. населения, что не отражает реальную ситуацию в стране [2]. В Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин 22—29 лет составила 462 и 345 на 100 тыс. населения соответственно [3], в Англии (2000 г.) у женщин 20 и 24 лет — 715 и 699 на 100 тыс. соответственно. В Швеции, к примеру, ежегодно выписывается более 60 тыс. упаковок подофиллина и 15 тыс. имиквимода [4].

Наличие АК оказывает выраженное влияние на качество жизни женщин. Так, у таких пациенток нередко отмечаются страх заболеть раком, снижение самооценки, боли, зуд, дизурия, диспареуния, снижение и потеря работоспособности. У женщин меняется стиль жизни, при этом 13% отказываются от половой жизни [5].

В многочисленных работах показано, что клинические проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) сопровождаются, как правило, изменениями системного и локального иммунитета, предрасполагающими к активизации вируса.

В настоящее время накоплен научный опыт, подтверждающий факт развития рака полового члена (5%) у мужчин и рака влагалища (9,3%) у женщин, в анамнезе у которых был ВПЧ 6-го и 11-го типов. К такому выводу привело регистровое исследование более 50 тыс. пациентов в Дании, а также около 11 тыс. пациентов в Швеции в течение 30 и 13 лет соответственно. Стоит отметить также, что не у всех пациентов, инфицированных ВПЧ, развивается клиническая картина кондилом, а в дальнейшем и онкопроцесс, что дополнительно свидетельствует о связи заболевания с состоянием иммунной системы [6] и требует персонифицированного подхода к каждому пациенту.

Выделяют несколько клинических разновидностей АК:

— остроконечные кондиломы — пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;

— бородавки в виде папул — папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);

— поражения в виде пятен — серовато-белые, розовато-красные и красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;

— бовеноидный папулез и болезнь Боуэна — папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки — бурый или оранжево-красный, а поражений на коже — пепельно-серый или коричнево-черный;

— гигантская кондилома Бушке—Левенштайна — мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Выбор метода лечения кондилом аногенитальной области зависит от морфологии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, наличия беременности и опыта врача (табл. 1). Целью лечения являютсядеструкция аногенитальных бородавок, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов и улучшение качества жизни пациентов. Стоимость лечения кондилом высока, эффективность лечения, порой, неполная. В настоящее время эффективность методов лечения АК, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60—80% [7]. Рецидивы в 25—50% случаев наступают в течение первых месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса. Для примера, стоимость лечения в США ежегодно составляет 176,4 млн долл. США [8]. Лечение А.К., как и других инфекций, передаваемых половых путем (ИППП), следует проводить обоим половым партнерам, причем в период его проведения им следует соблюдать половой покой.

В настоящее время в практическую деятельность специалистов внедряется новый метод монополярной высокочастотной хирургии — аргоноплазменная аблация, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона.

В любом случае первым этапом тактических действий врача при обнаружении АК является оценка локализации и площади поражения, клинико-лабораторное обследование, куда входят:

— расширенная кольпоскопия;

— цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса;

— микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища;

— бактериоскопическое исследование микрофлоры половых путей;

— обследование на ИППП, в том числе ВПЧ;

— по показаниям — обследование на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.

Учитывая распространенность и тенденцию к росту заболеваемости, специалисты все чаще используют методы профилактики аногенитальных кондилом. Для первичной специфической профилактики заболеваний, связанных с ПВИ, в мире зарегистрированы 3 вакцины: двухвалентная (CERVARIX Glaxosmithkline Biologicas, Бельгия), содержащая антигены ВПЧ 16-го и 18-го типов, четырехвалентная (GARDASIL MerckSharp&Dohme, Нидерланды), содержащая антигены ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов и девятивалентная (GARDASIL-9 MerckSharp& Dohme, Нидерланды), содержащая антигены ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58-го типов. В России сертифицированы 2 вакцины: двухвалентная (церварикс) и четырехвалентная (гардасил). Обе вакцины получены с использованием рекомбинантной технологии из очищенных капсидных белков L1, которые путем самосборки образуют ВПЧ-типоспецифические пустые оболочки или вирусоподобные частицы. Эти вакцины не содержат ни живых биологических продуктов, ни вирусных ДНК и, следовательно, не могут стать причиной инфицирования. Курс вакцинации рекомендуется провести еще до начала половой активности, т. е. до того, когда подростки могут подвергнуться воздействию ВПЧ [10], однако вакцинация эффективна и в старшем возрасте. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, основной целевой группой для проведения иммунизации против ПВИ должны стать девочки от 9—10 лет до 13 лет.

Результаты эффективности вакцинации от ВПЧ и рака шейки матки (РШМ): краткосрочные ранние — снижение распространенности заражения типами ВПЧ, входящими в состав вакцин, и снижение частоты возникновения АК (для четырехвалентной вакцины), промежуточные — снижение частоты предраковых поражений шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), вульвы и влагалища (vaginal intraepithelial neoplasia — VIN, VaIN), долгосрочные индикаторы эффективности — снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком. Снижение заболеваемости РШМ, вульвы и влагалища, а также анальным раком возможно оценить через 15—20 лет после начала вакцинопрофилактики.

Большое значение в оценке эффективности вакцинопрофилактики имеет охват вакцинацией.

По данным клинических исследований [11], эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ у женщин от 16 до 26 лет в отношении профилактики рака и диспластических состояний шейки матки, вульвы, влагалища, а также АК составила 98—100%. У женщин от 24 до 45 лет эффективность в отношении профилактики персистирующей инфекции, CIN любой степени или аногенитальных поражений, вызванных вакцинными штаммами, составила 88,7%.

В Австралии после внедрения четырехвалентной вакцины против ВПЧ в программу массовой вакцинации заболеваемость АК за 4 года (2007—2011 гг.) снизилась на 93% у девушек моложе 21 года и на 73% у молодых женщин моложе 30 лет. Учитывая данные высокой эффективности вакцинации, было принято решение о расширении программы с учетом включения мальчиков [12]. У вакцинированных девушек, получивших по 3 дозы четырехвалентной вакцины против ВПЧ (n=21 151), риск возникновения тяжелых дисплазий шейки матки оказался достоверно (на 39%) ниже, чем у непривитых [13]. В ходе другого ретроспективного когортного исследования женщин в возрасте 11—27 лет в период с 2007 по 2011 г. в штате Квинсленд, Австралия (n=108 353), было выявлено, что прохождение полного курса трехдозовой вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ (по сравнению с результатами в контрольной группе невакцинированных пациенток) обеспечивало защиту от CIN II—III на уровне 46% [14]. Профилактическая эффективность двухвалентной вакцины против ПВИ в популяции исходно неинфицированных женщин 15—25 лет в отношении персистирующей ПВИ 16-го и 18-го типов составила 98 и 97% соответственно; в отношении CIN I—III, обусловленных вакцинными штаммами, составила 100%; поражения VIN, VaIN, вызванных ВПЧ 16-го, 18-го типов, — более чем в 75% [15].

Опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах: снижение заболеваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).

По данным проведенного в Швеции популяционного когортного исследования с участием почти 2,21 млн девочек и женщин в возрасте 10—44 лет, проживающих в Швеции с 2006 по 2010 г., эффективность четырехвалентной вакцины против ВПЧ в отношении снижения частоты возникновения остроконечных кондилом составила 76% у тех, кто получил по 3 дозы вакцины до достижения 20-летнего возраста [16].

Первые результаты вакцинации были получены и в России. С 2008 г. Московская область (МО) стала одним из первых регионов Российской Федерации проведения масштабного проекта по иммунизации против РШМ, где была принята областная программа «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека». В 2008—2015 гг. в 27 субъектах РФ (МО, Москва, Ярославль, Новосибирск, Смоленск, Сахалинская область, Свердловская область, Пермский край и др.) было привито от РШМ и ВПЧ около 160 тыс. пациенток. Число привитых девочек-подростков в МО в возрасте 12—13 лет превышает в настоящее время 19 000 и является наибольшим опытом такой вакцинации в РФ. В 2015 г. согласно приказу Минздрава М.О. расширен возрастной диапазон вакцинации до 17 лет. Охвачены вакцинацией 18 муниципальных районов МО (Люберецкий, Ленинский, Наро-Фоминский, Раменский, Красногорский, Ногинский, Одинцовский, Воскресенский, Мытищи, Клин, Коломна, г/о Железнодорожный, Подольск, Дубна, Зарайск, Луховицы, Серпухов, Долгопрудный).

Прежде чем начать вакцинацию, в регионе была проведена и в течение всего времени не останавливалась организационная работа, направленная на повышение информированности специалистов, населения, органов образования. Неоднократно проводились семинары и конференции для врачей смежных специальностей (акушеры-гинекологи, детские гинекологи, педиатры, иммунологи, дерматовенерологи), выездные совещания с работниками органов образования и здравоохранения. Организовывались родительские собрания в школах, где предоставлялась подробная информация для родителей и учителей. Была открыта горячая телефонная линия, куда желающие могли позвонить и получить всю имеющуюся информацию по данному вопросу. Активизирована работа СМИ в районах. В целом проведенные мероприятия позитивно сказались на иммунизации и принесли свои результаты.

По данным статистических отчетов в районах МО, где проводилась вакцинальная программа, за период 2009—2015 гг. отметилась положительная тенденция по снижению заболеваемости АК у девочек. По данным ежегодных статистических отчетов детских гинекологов, заболеваемость в этих районах снизилась за соответствующий период с 14,2 до 6,1 на 100 000 (табл. 3).

Так как важным является охват вакцинацией, то стоит отметить, что в районах, где охват составил 80% и более, наблюдалось заметное снижение заболеваемости АК, в отличие от районов, где охват был менее 30% или вакцинация не проводилась, снижение заболеваемости было менее заметным или отсутствовало (см. рисунок).

Таким образом, доказана высокая клинико-экономическая эффективность профилактических вакцин, которые не только могут снизить затраты здравоохранения на диагностику и лечение АК, но и в будущем предотвратить развитие такого грозного осложнения ПВИ, как РШМ, рак вульвы и влагалища, сохранив в результате здоровье женщин. Для получения ожидаемого результата необходимо стремиться к большему охвату вакцинацией — включению профилактической вакцины в календарь прививок, а также регулярному просвещению молодежи и образованию специалистов.