Проблема запоров у больных с пролапсом гениталий является мало изученной, так как находится на стыке двух специальностей — гинекологии и проктологии. В зависимости от доминирующих жалоб — выпадения внутренних половых органов или нарушения дефекации — пациентки обращаются либо к одному, либо к другому специалисту. При определении тактики лечения данных больных мультидисциплинарность подхода является очевидной и определяется нерешенностью проблем и соответствующим снижением качества жизни пациенток при одностороннем решении.

Пролапс гениталий характеризуется состоянием, при котором органы малого таза (тело и шейка матки, стенки влагалища, мочевой пузырь и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, на поздних стадиях выходящее за пределы половой щели [1].

L. Wall и J. DeLancey в 1991 г. [2] указали, что пролапс гениталий и дисфункции тазового дна, проявляющиеся недержанием мочи или кала, являются одними из многих нерешенных проблем у женщин с опущением гениталий. В целом тазовое дно следует рассматривать как систему мышц, связок и фасций, поддерживающих все органы малого таза. Теория взаимодействия между ними была образно названа J. DeLancey [3] и P. Norton [4] теорией «лодки в сухом доке». Аналогом тазовых органов является судно, веревки представлены связками и фасциями, вода — поддерживающий слой мышц тазового дна. J. DeLancey утверждает, что нормальное функционирование мышц тазового дна обеспечивает адекватную поддержку тазовых органов связками и фасциями. Повреждение мышц тазового дна приводит к тому, что тазовые органы поддерживаются только с помощью связок и фасций. Очевидно, что с течением времени соединительная ткань подвергнется растяжению, что приведет к опущению тазовых органов. Еще в 1998 г. R. Bump иP. Norton [5] указали на то, что при тазовой дисфункции могут развиться следующие патологические состояния: пролапс гениталий; ургентное, стрессовое или смешанное недержание мочи; недержание кала; расстройства дефекации; хронический болевой синдром; половая дисфункция. По различным данным [6], при опущении и выпадении внутренних половых органов, в особенности при пролапсе матки и задней стенки влагалища, у пациенток могут диагностироваться обструктивная дефекация и анальная инконтиненция. В общей популяции распространенность анальной инконтиненции составляет 2—3% [7, 8], а впопуляциях с пролапсом тазовых органов и недержанием мочиувеличивается до 17% [9]. Вместе с тем J. Thompson и соавт. [10] отмечают, что в 33% случаев ректоцеле сочетается со скрытыми формами ректальной инвагинации, в связи с этим в ряде случаев такие методики хирургической коррекции, как задняя кольпоррафия и ректопексия способствуют ухудшению симптоматики [11].

Наиболее перспективным методом хирургической коррекции апикального пролапса гениталий является сакрокольпопексия, суть которой заключается в фиксации культи шейки матки или купола влагалища к продольной пресакральной связке в области мыса крестца с использованием пропиленового сетчатого протеза. Таким образом, моделируются крестцово-маточные связки, которые, по мнению ряда авторов [12], относятся к ключевому фактору, обеспечивающему адекватное функционирование мышц тазового дна, а также способствуют восстановлению механизмов удержания и опорожнения кишечного содержимого. Также осуществляется коррекция высоких дефектов тазовой фасции за счет локализации протеза в прокcимальных частях как передней, так и задней стенках влагалища. Таким образом, происходит комплексная коррекция множества дефектов fascia endopelvina с надежной фиксацией апикального отдела.

Проблема проктогенных запоров часто выходит за пределы внимания акушеров-гинекологов, недооценивается снижение качества жизни, связанного с подобными состояниями. В связи с этим необходимость решения проблемы нарушения опорожнения у больных с пролапсом гениталий становится насущной.

Для синдрома обструктивной дефекации (СОД) характерен ряд симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличения длительности дефекации, боли, необходимость ручного пособия [13—16]. Данный синдром наблюдается почти у 20% взрослых женщин [17]. Этиология СОД мультифакторна и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизм эвакуации.

К наиболее частым органическим причинам обструктивной дефекации относятся внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле [17]. Важным является, что в 25—50% случаев причинами СОД служат функциональные расстройства дефекации (ФРД), которые, согласно Римским критериям III пересмотра, включают неадекватную пропульсию и диссинергическую дефекацию (ДД) [18—23].

К диагностическим критериям (критерии выявлены в течение последних 3 мес, при появлении симптомов, по крайней мере, за 6 мес до диагностики) ФРД в Римских критериях III пересмотра 2006 г. [18] относят следующие:

1) соответствие жалоб пациента критериям функционального запора;

2) наличие, по крайней мере, двух признаков при повторяемых попытках дефекации;

— доказательства нарушения эвакуации на основании теста на выталкивание баллончика или рентгенологического исследования;

— парадоксальное сокращение мышц тазового дна (наружного анального сфинктера или пуборектальной мышцы) или расслабление менее 20% относительно базального давления покоя по результатам манометрии, рентгена или электромиографии (ЭМГ);

— недостаточная пропульсивная сила по результатам манометрии или рентгенологического исследования.

Диагностическими критериями функционального запора являются следующие:

1. Наличие двух признаков и более:

a) натуживание в течение 25% дефекаций;

б) комковатый или твердый стул, по крайней мере, в 25% дефекаций;

в) ощущение неполной эвакуации при не менее 25% дефекаций;

г) ощущение аноректальной обструкции/блокады при не менее 25% дефекаций;

д) ручное пособие для облегчения опорожнения не менее чем при 25% дефекаций (ручная эвакуация, поддержка тазового дна);

е) менее трех актов дефекации в неделю.

2. Жидкий стул редко имеет место без применения слабительных средств.

3. Недостаточно критериев для синдрома раздраженного кишечника.

ДД обусловлена дискоординацией мышц, которые осуществляют нормальный акт дефекации. В норме в момент дефекации отмечается повышение интраректального давления с помощью мышц тазового дна и снижение интраанального давления за счет релаксации анальных сфинктеров. ДД характеризуется релаксацией менее чем на 20% от давления покоя сфинктера или парадоксальным сокращением тазового дна во время попыток дефекации при достаточной пропульсивной силе [18].

У пациентов с ФРД при выполнении аноректальной манометрии во время попыток натуживания могут быть зарегистрированы три типа изменения давления в анальном канале и прямой кишке:

I тип паттерна^​*​ характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии (повышение ректального давления 45 мм рт.ст. и более) возникает синхронное увеличение интраанального давления. Данный тип также обозначается в литературе как спазм пуборектальной петли или анизм;

II тип паттерна регистрируется в отсутствие достаточного повышения интраректального давления при попытках дефекации в сочетании или без парадоксального повышения или недостаточного снижения давления в анальном канале. II тип паттерна также обозначается как неадекватная пропульсия;

III тип паттерна характеризуется тем, что при адекватном повышении интраректального давления (≥45 мм рт.ст.) интраанальное давление не снижается или снижается недостаточно (менее чем на 20% от давления в покое). Таким образом, мышцы тазового дна представляют собой как бы ригидную структуру, неспособную полноценно осуществлять эвакуаторную функцию. I и III типы паттерна обозначаются как ДД [24].

Из этого следует, что среди больных с пролапсом гениталий и нарушениями дефекации есть пациентки, у которых причиной проктогенных запоров могут быть функциональные нарушения мышц тазового дна. Могут ли ФРД быть факторами прогноза сохранения нарушения дефекации у больных с пролапсом гениталий после его хирургической коррекции? Требует ли наличие ФРД проведения консервативных мероприятий перед хирургической коррекцией пролапса? Может ли спровоцировать хирургическое пособие возникновение ФРД в послеоперационном периоде? Способна ли хирургическая коррекция пролапса, подразумевающая анатомическое восстановление тазовых структур, приводить к исчезновению ФРД? В настоящее время эти вопросы остаются без ответа. Данные вопросы трансформируются в одну клиническую задачу: какова тактика лечения больных с пролапсом гениталий, сопровождающимся нарушением опорожнения кишечника, у которых выявлена функциональная причина нарушения дефекации?

В литературе имеются одиночные сообщения, посвященные изучению ФРД у пациенток с пролапсом гениталий. В исследовании E. Jelovsek [25] при анализе 99 пациенток с пролапсом III—IV стадии в сочетании с недержанием мочи или без него выявлена высокая частота проктологической патологии: синдром раздраженной толстой кишки (18%), функциональный запор с явлениями обструктивной дефекации (25%), недержание стула (5%) и прокталгия (36%).

Принимая во внимание недостаточную изученность проблемы, следует признать бесспорной необходимость тщательного выявления и изучения данных состояний с индивидуализацией лечебной тактики.

Цель настоящего исследования — комплексная оценка функционального состояния мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов и после нее.

Задачи исследования заключались в оценке функции эвакуации и сократительной способности мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургического лечения и после него.

В лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России до оперативного лечения (сакрокольпопексии) и после него за 2015 г. были обследованы 12 женщин из Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с пролапсом гениталий и сопутствующим синдромом обструктивной дефекации для оценки функционального состояния мышц тазового дна. Средний возраст больных составил 56,14±8,32 года. Среднее число родов у пациенток в анамнезе составило 1—2. Все пациентки предъявляли жалобы на нарушение опорожнения кишечника, которые, согласно опросу, соответствовали критериям функционального запора (Римские критерии, III пересмотр). Следует отметить, что у 10 пациенток имелись жалобы на нарушение функции удержания кишечного содержимого, которое у 8 из них характеризовалось недержанием газов, а у 2 были отмечены, помимо этого, эпизоды недержания и жидкого кишечного содержимого. Две (16,7%) женщины жалоб на нарушения функции удержания кишечного содержимого не предъявляли.

Для оценки функционального состояния мышц тазового дна всем пациенткам был выполнен ряд диагностических исследований: 1) аноректальная манометрия высокого разрешения (high resolution anorectal manometry — HRAM) и эвакуаторная проба для выявления нарушений эвакуаторной функции прямой кишки; 2) электромиографическое исследование: интерференционная и стимуляционная ЭМГ и сфинктерометрия для оценки сократительной способности мышц тазового дна.

HRAM выполнялась на гастроэнтерологическом комплексе Solar с помощью 8-канальных перфузионных катетеров водного наполнения. Применялся Лондонский протокол HRAM [26]. Наличие Д.Д. или неадекватной пропульсии диагностировалось на основании результатов push-теста, выполняемого после инсуффляции 50 мл воздуха в ректальный баллон. Оценивались показатели давления в прямой кишке и в анальном канале. Признаком Д.Д. считалось увеличение во время push-теста среднего анального давления по сравнению со средним анальным давлением в покое или снижение его менее чем на 20%.

Рассчитывался процент релаксации (PR) по формуле: PR = 100% · (Prest-Ppush)/Prest, где Ppush — среднее давление при натуживании, Prest — среднее давление в покое.

Адекватность пропульсивного усилия оценивалась по приросту давления в ректальном баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более. Тип Д.Д. определялся по атласу манометрии высокого разрешения [27].

Подтверждением нарушения эвакуации служила отрицательная эвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды в положении «сидя» в туалете).

ЭМГ заключалась в проведении интерференционной внутрианальной и стимуляционной ЭМГ на аппарате ЭМГ-микро специальным вагинальным электродом. Производилась оценка тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц тазового дна и наружного анального сфинктера, их нервно-рефлекторной деятельности и латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва при раздражении электрическим током дистального участка полового нерва с обеих сторон. При сфинктерометрии оценивали тонус и суммарную сократительную способность анальных сфинктеров с помощью анального электрода методом неперфузионной манометрии на аппарате WPM Solar [28].

Всем пациенткам было проведено оперативное лечение пролапса гениталий в объеме лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии. После операции пациентки были обследованы в сроки от 2 до 9 мес по той же диагностической программе.

По результатам HRAM, проведенной у 12 пациенток до операции, манометрический паттерн I типа диагностирован у 3 больных, III типа — у 4. Эвакуаторная проба у данных больных была отрицательной.

У 5 пациенток признаки ФРД выявлены не были. Эвакуаторная проба у них была положительной.

У 3 пациенток с манометрическим паттерном I типа (рис. 1) среднее давление в анальном канале в покое составляло 55, 56 и 80 мм рт.ст. При натуживании регистрировалось увеличение давления в анальном канале до 66, 67 и 100 мм рт.ст. соответственно. У данных пациенток показатель релаксации составил 14, 19 и 25%.

После оперативного лечения в сроки от 1 до 3 мес среднее давление в покое у данных пациенток составило 44, 59 и 83 мм рт.ст., а при натуживании 38, 57 и 74 мм рт.ст. Однако не происходило полноценной (свыше 20% от давления в покое) релаксации мышц тазового дна. Эти изменения характеризовали купирование спазма пуборектальной петли и переход манометрического паттерна I типа в III тип, что свидетельствовало о положительной динамике. Показатель релаксации равнялся 13, 16, 17% соответственно, что подчеркивало тенденцию к нормализации эвакуаторной функции тазовых мышц по сравнению с отрицательным процентом релаксации (признаком спазма пуборектальной петли) до хирургического лечения.

У 4 пациенток с III типом манометрического паттерна до операции в условиях адекватной пропульсии достаточного снижения давления в анальном канале более 20% — от величины давления в покое — при попытке дефекации не зарегистрировано (рис. 2).

У данных пациенток среднее давление в анальном канале в покое составляло 34, 46, 53 и 39 мм рт.ст., а при натуживании 30, 43, 49 и 35 мм рт.ст. соответственно. Показатель релаксации у данных пациенток равнялся 8, 6, 8 и 9%.

После оперативного лечения среднее давление в покое у данных пациенток составило 54, 70, 75 и 46 мм рт.ст., а при натуживании 45, 54, 69 и 27 мм рт.ст. Показатель релаксации соответственно равнялся 16, 22, 7 и 40%. У 2 женщин процент релаксации имел тенденцию к увеличению. У 1 пациентки с манометрическим паттерном III типа до операции после сакрокольпопексии регистрировалась нормальная функция мышц тазового дна. У 1 больной процент релаксации не изменился.

Следует обратить внимание на то, что у пациенток, у которых не были выявлены ФРД до операции, после хирургической коррекции пролапса гениталий при натуживании признаков ДД не регистрировалось.

До оперативного лечения по данным сфинктерометрии отмечалось снижение средних показателей тонуса анальных сфинктеров в среднем до 39,3±7,8 мм рт.ст. и показателей сократительной способности наружного анального сфинктера до 96,4±25,7 мм рт.ст. После операции отмечена тенденция к нормализации тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров (табл. 1).

В то же время в тесте на выносливость показатели времени 50% снижения давления от максимального значения и площади под кривой (мощности сокращения) были практически в пределах физиологических норм (табл. 2).

При ЭМГ до хирургического лечения показатели биоэлектрической активности мышц наружного анального сфинктера в покое были в пределах физиологических норм, однако при волевом сокращении отмечалось их снижение в среднем до 26,7±5,8 мкВ.

С целью оценки иннервации мышц тазового дна пациенткам до оперативного лечения была проведена стимуляционная ЭМГ, по результатам которой у 10 женщин с анальной инконтиненцией диагностировалось увеличение латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus: только слева у 5 пациенток, только справа — у 1, с обеих сторон — у 4.

Среднее время проведения слева составило 3,9±1,4 мс, справа — 2,5±0,6 мс. У пациенток без жалоб на недержание кишечного содержимого показатель латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus регистрировался в пределах физиологических норм (1,8—2,2 мс). Из этого следует, что у 83,3% пациенток вне зависимости от регистрируемого типа манометрического паттерна была диагностирована нейропатия полового нерва.

По данным ЭМГ, после хирургического лечения показатели тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц анального сфинктера не изменились. По результатам стимуляционной ЭМГ показатели латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus также остались без существенных изменений по сравнению с показателями до операции (табл. 3).

Следует обратить внимание, что в литературе описаны лишь единичные исследования, оценивающие функцию аноректальной области после сакрокольпопексии с длительным сроком наблюдения. C. Grimes и соавт. [29] провели работу по оценке 90 пациенток со средним сроком наблюдения 7 лет. При умеренном количестве рецидивов (9—14%) симптомы обструктивной дефекации регрессировали вне зависимости от того, выполнялась ли совместно с сакрокольпопексией пластика задней стенки влагалища или нет. Тем не менее симптомы обструктивной дефекации сохранялись у 17—19% пациенток. Рецидивы ректоцеле чаще отмечены в группе сакрокольпопексии в сочетании с задней кольпоррафией (авторы не смогли объяснить данное наблюдение). Наши результаты и данные исследований дают основание полагать, что сакрокольпопексия моделирует разрушенные связки, поддерживающие матку и аноректальную область, в частности, крестцово-маточно-кардинальный комплекс и ректовагинальную перегородку. Это приводит к восстановлению и адекватному функционированию тазовых мышц и аноректальной области, что положительно отражается на механизмах удержания и опорожнения кишечного содержимого. Однако для подтверждения данной гипотезы необходимо проводить работу с большим числом исследуемых пациенток и сроками наблюдения.

1. В предоперационное обследование пациенток с пролапсом гениталий целесообразно включать комплексное функциональное исследование мышц тазового дна: с целью оценки их сократительной способности — сфинктерометрию, интерференционную и стимуляционную электромиографию; с целью выявления нарушения эвакуаторной функции прямой кишки — эвакуаторную пробу и аноректальную манометрию высокого разрешения.

2. У большинства пациенток с пролапсом гениталий нейропатия n. pudendus подтверждается увеличением латентного периода проведения возбуждения по половому нерву при электромиографии.

3. У пациенток с обструктивной дефекацией сакрокольпопексия купирует диссинергическую дефекацию либо переводит ее из I типа в III тип, клинически менее выраженный.