Актуальность проблемы инфекционно-воспалительных состояний органов малого таза у женщин обусловлена широкой распространенностью этих состояний, риском развития негативных последствий вплоть до потери фертильности. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике инфекций, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению [1, 2]. Одной из возможных причин сложившейся ситуации является недостаточное внимание к микроэкологическим факторам (состоянию мукозального^​*​ иммунитета, колонизационной резистентности, микробиоценоза) нижних отделов репродуктивного тракта женщин, так как эти факторы могут играть ключевую роль в возникновении, поддержании или купировании симптомов патологического процесса [3, 4], именно поэтому остается актуальным поиск дополнительных факторов, влияющих на микробиоценоз нижних отделов репродуктивного тракта.

В литературе и клинической практике накоплен богатый положительный опыт по применению витаминов А, Е и С при нарушениях репродуктивного здоровья женщин [6, 7]. Достоверно известно, что дефицит данных нутриентов приводит к дисменорее, нарушению овуляции, ухудшает общее состояние тканей половой системы и регенерацию таких гормонально-зависимых тканей, как эндометрий, приводит к осложненному течению беременности и порокам развития плода [8—11]. В связи с этим витамины антиоксидантного комплекса представляются нам достаточно перспективными для научного поиска. Тем более ранее было показано, что пациентки, имеющие дефицит α-токоферола, ретинола ацетата и аскорбиновой кислоты, чаще страдают дисбиотическими процессами в нижних отделах репродуктивного тракта [12]. Однако данные о возможности использования препаратов витаминов А, Е и С для коррекции микроэкологического состояния влагалища весьма ограничены и касаются в основном аскорбиновой кислоты. Сложившаяся ситуация послужила побудительным мотивом для настоящего исследования.

Цель данного исследования — провести сравнительный анализ параметров локального мукозального иммунитета и микробиоценоза нижних отделов репродуктивного тракта у женщин, применявших интравагинально препараты α-токоферола, ретинола ацетата, аскорбиновой кислоты.

Для исследования были сформированы 3 группы женщин (по 24 человека), имевших дефицит витаминов А, С и Е соответственно, и контрольная группа (12 пациенток) с нормальным содержанием указанных витаминов. О дефиците витаминов судили по концентрации ретинола ацетата и α-токоферола, измеренной на анализаторе биожидкости Флюорат-02-АБЛФ в сыворотке крови [13, 14] и концентрации аскорбиновой кислоты в моче, определенной методом титрования Тильманса [11].

Критериями исключения служили наличие экстрагенитальной патологии, прием гормональных, противомикробных или витаминно-минеральных препаратов в течение 6 мес, предшествующих исследованию, а также наличие инфекций, передаваемых половым путем. Выполнение исследования было одобрено этическим комитетом ОрГМУ, проводилось на основании добровольного информированного согласия пациенток.

В обследуемых группах интравагинально применяли витаминные препараты, согласно выявленному дефициту:

— содержащие аскорбиновую кислоту (вагинальные таблетки 250 мг), согласно рекомендациям производителя, по 1 таблетке во влагалище в течение 6 дней;

— содержащие α-токоферола ацетат (α-токоферол ацетат в масле 50%, капсулы по 100 мг), во влагалище по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 7 дней;

— содержащие ретинола ацетат (ретинола ацетат в масле, капсулы 33 000 МЕ), по 1 капсуле во влагалище 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Пациентки контрольной группы витаминную терапию не получали.

До начала терапии (в 7—8-й день менструального цикла), а также в 1-е и 7-е сутки после завершения терапии проводили микроскопическое и бактериологическое исследование вагинального содержимого. Для оценки состояния локального мукозального иммунитета получали вагинальный лаваж, омывая с помощью стерильного катетера стенки влагалища 2 мл стерильного физиологического раствора. Для ингибирования активности протеаз к полученной пробе добавляли фенилметилсульфонилфлюорид до конечной концентрации 5 мкМ/мл. После центрифугирования отбирали надосадочную жидкость и хранили в течение месяца при температуре –20 °С. Определение концентрации цитокинов интерлейкина 1β (IL-1β), рецепторного антагониста IL-1 (raIL-1), интерферона-γ (INF-γ), секреторного IgA (sIgA) и лактоферрина трансформирующего фактора роста β (TGF-β1) в вагинальном лаваже проводили иммуноферментным методом, используя специальные наборы, по протоколам, рекомендованным фирмами-производителями. Оценку воспалительной реакции производили на основе подсчета лейкоцитарно-эпителиального индекса в нативных мазках вагинального и цервикального происхождения [15].

Полученные данные обрабатывались статистически: сравнение средних значений показателей проводили по парному критерию Стьюдента в случае зависимых выборок и по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми, если вероятность ошибки р была меньше 0,05.

В 1-ю группу вошли женщины, имеющие дефицит ретинола ацетата, среднее содержание витамина, А в сыворотке крови которых составило 0,1±0,03 мг/мл (при норме 0,3—0,7 мг/мл); 2-я группа была сформирована из пациенток, страдающих дефицитом аскорбиновой кислоты, средние показатели экскреции витамина С с мочой у них соответствовали 0,19±0,03 мг/ч при норме 0,7—1,0 мг/ч; 3-ю группу составили пациентки с гиповитаминозом α-токоферола, среднее содержание витамина Е в сыворотке крови которых составило 4,0±1,15 мкг/мл (норма — 7—12 мкг/мл).

Исследование исходного состояния микробиоценоза влагалища показало, что у женщин, страдающих дефицитом витаминов А, Е и С, часто встречаются дисбиотические состояния влагалища. Так, в 1-й группе женщин дисбиозы регистрировались в 80% случаев, у 15% из них был обнаружен бактериальный вагиноз. Во 2-й группе пациенток, страдающих гиповитаминозом аскорбиновой кислоты, дефицит лактобактерий выявлен у 75% женщин, причем у каждой пятой выявлялся бактериальный вагиноз. В 3-й группе пациенток с дефицитом α-токоферола дисбиотические состояния обнаруживались у 80%, из них у 25% пациенток сопровождались появлением грибов рода Candida ≥3 lgKOE/мл. При этом воспалительной реакции во всех трех группах не наблюдалось.

В результате терапии происходило увеличение обсемененности влагалища лактобактериями у женщин всех обследуемых групп, степень выраженности влияния на показатель микробной обсемененности (ПМО) лактобактерий уменьшалась в ряду α-токоферол — ретинола ацетат — аскорбиновая кислота. Так, в результате терапии α-токоферолом мы наблюдали достоверное увеличение количества лактобацилл у 79% пациенток, средний ПМО лактобактерий увеличивался с 3,4±0,2 до 5,3±0,5 lgKOE/мл. Аналогичные результаты были получены при терапии ретинола ацетатом — в 75% случаев обсемененность лактобациллами возрастала, достигая ПМО, равного 5,0±0,4 lgKOE/мл. Терапия аскорбиновой кислотой позволила нивелировать дефицит лактофлоры у каждой второй пациентки (см. рисунок, а).

Несомненный практический интерес представляют данные о длительности сохранения достигнутого эффекта. Через неделю после завершения терапии в группах пациенток, получавших препараты α-токоферола и ретинола ацетата, прирост обсемененности лактобактериями влагалища продолжался. В случае аскорбиновой кислоты, к сожалению, позитивное влияние на лактофлору было ограничено периодом применения препарата (см. рисунок, а).

В отношении влияния на условно-патогенную микрофлору (УПМ) наиболее сильное воздействие оказывал витамин С, вызывающий к моменту завершения терапии значительное подавление роста УПМ в 80% случаев. Под влиянием интравагинального применения витамина Е происходило менее выраженное снижение ПМО УПМ, а при использовании ретинола ацетата, напротив, был зафиксирован прирост УПМ.

Спустя неделю после завершения терапии в группах, получавших лечение ретинола ацетатом и α-токоферолом, тенденция изменений в отношении УПМ сохранялась. Эффект выраженного подавления роста УПМ, достигаемый под влиянием аскорбиновой кислоты, через 7 дней после завершения терапии постепенно нивелировался (см. рисунок, б).

Оценивая характер воспалительной реакции, мы отметили, что лейкоцитарно-эпителиальный индекс нарастал с 0,2 до 0,6 в группе, получающей ретинол ацетат, и при этом статистически значимо не менялся на фоне применения аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата.

Таким образом, интравагинальное применение витамина С сопровождалось позитивной динамикой состояния вагинального микробиоценоза за счет выраженного подавления роста УПМ и умеренного увеличения количества вагинальных лактобацилл. К сожалению, данный эффект носил кратковременный характер, и с прекращением терапии нивелировался. Интравагинальное применение токоферола ацетата по сравнению с аскорбиновой кислотой отличалось определенной инертностью, оказывало устойчивый терапевтический эффект и приводило к нормализации микробиоценоза у 90% женщин. Подобный позитивный результат, вероятно, может быть связан с эстрогеноподобным действием витамина Е на слизистую оболочку влагалища и с нормализацией работы эпителиоцитов в продукции эндогенных факторов защиты. Применение ретинола ацетата не оказывало нормализующего влияния на микроэкологическое состояние вагинального биотопа, так как сопровождалось увеличением обсемененности как лактобактерий, так и УПМ, в результате чего дисбиотические состояния сохранялись в 85% случаев.

Исходное состояние локального мукозального иммунитета нижних отделов репродуктивного тракта у пациенток с дефицитом витаминов антиоксидантного комплекса характеризовалось явной провоспалительной тенденцией (табл. 1). В пользу этого свидетельствуют достоверно более высокие концентрации интерлейкина-1β (IL-1β) и интерферона-γ INF-γ, низкие трансформирующего фактора роста β (TGF-β1), многократно превышающие показатели контрольной группы значения коэффициента IL1-β/TGF-β1, характеризующего соотношение цитокинов провоспалительной и противовоспалительной направленности, а также более низкий показатель отношения raIL-1/IL-1β, характеризующий вероятность блокирования провоспалительного потенциала IL-1β.

Основное внимание при оценке динамики показателей мукозального иммунитета в ходе терапии было обращено на группы женщин, получавших аскорбиновую кислоту и α-токоферол, ввиду того, что применение ретинола ацетата не оказало положительного влияния на микробиоценоз нижних половых путей.

Интравагинальное применение витаминов Е и С оказывало разнонаправленное действие на показатели мукозального иммунитета влагалища (табл. 2). Так, результатом интравагинального применения α-токоферола явилось достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β и INF-γ, увеличение концентрации противовоспалительного TGF-β1, что приводило к логичному уменьшению соотношения IL-1β/TGF-β1. Коэффициент raIL-1/IL-1β при этом, напротив, возрастал, что свидетельствовало о повышении шансов блокирования провоспалительного потенциала IL-1β. Концентрация таких защитных факторов, как лактоферрин и sIgA значимо не менялась. В целом динамика показателей мукозального иммунитета на фоне терапии витамином Е характеризовалась противовоспалительной тенденцией баланса цитокинов, и в результате коррекции приближалась к нормальным значениям контрольной группы.

Анализируя динамику показателей мукозального иммунитета в ходе терапии аскорбиновой кислотой, мы отметили снижение концентрации raIL-1, блокирующего провоспалительный потенциал IL-1β, при сохранении концентрации последнего на высоких уровнях, что приводило к снижению коэффициента raIL-1/IL-1β и повышению соотношения IL-1β/TGF-β1. При этом отмечалось снижение концентрации защитных факторов: лактоферрина и sIgA и повышение концентрации INF-γ. Таким образом, изменения параметров мукозального иммунитета на фоне применения аскорбиновой кислоты характеризовались провоспалительной тенденцией баланса цитокинов, что еще больше удаляло их от показателей контрольной группы. Возможно, именно это объясняет нивелирование прекрасного корригирующего эффекта, полученного в ходе интравагинальной терапии аскорбиновой кислотой. Известно, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов, в частности IL-1β, способны подавлять рост вагинальных лактобацилл и стимулировать рост УПМ [16].

1. Сравнительная оценка интравагинального воздействия витаминов А, Е и С на параметры локального иммунитета и микробиоценоза нижних отделов репродуктивного тракта у женщин показала, что наиболее перспективное нормализующее влияние оказывает α-токоферол. Применение данного витамина приводит к стойкому терапевтическому эффекту, выражающемуся в противовоспалительной тенденции баланса цитокинов, повышении гуморальных защитных факторов, увеличении обсемененности лактофлорой и подавлении роста условно-патогенной микрофлоры.

2. Применение аскорбиновой кислоты, несомненно, оказывает позитивное влияние на микрофлору влагалища, однако приводит к провоспалительной тенденции баланса цитокинов, снижению гуморальных защитных факторов, вероятно, поэтому дает кратковременный, нестабильный терапевтический эффект.

3. Применение ретинола ацетата, несмотря на положительный местный противовоспалительный эффект, не оказывало необходимого корригирующего эффекта на дисбиотические состояния влагалища.