Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Федорова Е.П.

ГУЗ ГБ №4 «ЛипецкМед», Липецк, Россия, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия, кафедра кожных болезней и косметологии ДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона (рук. — проф. В.В. Малиновская) ФГБУ ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, МЗ РФ, Москва, Россия

Ткаченко Л.В.

ГУЗ ГБ №4 «ЛипецкМед», Липецк, Россия, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия, кафедра кожных болезней и косметологии ДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона (рук. — проф. В.В. Малиновская) ФГБУ ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, МЗ РФ, Москва, Россия

Полеско И.В.

ГУЗ ГБ №4 «ЛипецкМед», Липецк, Россия, кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия, кафедра кожных болезней и косметологии ДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона (рук. — проф. В.В. Малиновская) ФГБУ ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, МЗ РФ, Москва, Россия

Малиновская В.В.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Новые аспекты повышения эффективности комплексной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин после выскабливания стенок полости матки по поводу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности

Авторы:

Федорова Е.П., Ткаченко Л.В., Полеско И.В., Малиновская В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 89‑96

Просмотров: 221

Загрузок: 2

Как цитировать:

Федорова Е.П., Ткаченко Л.В., Полеско И.В., Малиновская В.В. Новые аспекты повышения эффективности комплексной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин после выскабливания стенок полости матки по поводу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):89‑96.
Fedorova EP, Tkachenko LV, Polesko IV, Malinovskaia VV. Enhancing the efficiency of combination therapy and prevention of infectious and inflammatory diseases of the uterus and appendages in women after curettage for spontaneous abortion or non-developing pregnancy: New aspects. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):89‑96. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515489-96

?>

Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности могут являться как внутриутробные и урогенитальные инфекции, так и хромосомные нарушения у плода [1—6, 9]. Вопрос о связи персистенции вирусной инфекции и привычного невынашивания беременности продолжает оставаться актуальным, а проблема влияния инфекций на возникновение аномалий хромосомного набора эмбриона мало изучена. Внутриутробные инфекции и инфекции урогенитального тракта у женщин играют негативную роль на ранних этапах внутриутробного развития эмбриона, приводя, в частности, к остановке его развития. В случае прерывания беременности по типу неразвивающейся преобладает вирусная инфекция. Присутствие инфекционных агентов в репродуктивной сфере женщины во время беременности может оказать непосредственное мутагенное воздействие на хромосомный аппарат эмбриона, вызывая нарушения кариотипа или создавать неблагоприятный окружающий фон, способствующий возникновению хромосомных аномалий [7, 8]. Особая роль отводится хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна—Барр. Установлено, что высокая частота хронических воспалительных заболеваний матки, вызывающих длительную персистенцию бактериальных и вирусных агентов в эндометрии, наличие специфических иммунных антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр, недостаточность альфа- и гамма-интерферонов (ИФН) в дальнейшем приводят к репродуктивным неудачам [9—14].

Наибольшую эффективность терапии инфекционных заболеваний следует ожидать от препаратов, сочетающих этиотропный и иммуномодулирующий эффекты. Весьма желательным свойством препарата также должна быть его поливалентность, поскольку применение антивирусных химиопрепаратов сопровождается появлением ингибитор-резистентных штаммов вирусов. В данном аспекте интерес представляет отечественный препарат рекомбинантного интерферона — ИФН альфа-2b с антиоксидантами — токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой — виферон [15].

Виферон оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие. Под действием препарата в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС (главного комплекса гистосовместимости) 1-го и 2-го типа.

К традиционному перечню способов лечения больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта относят антибактериальную, противовирусную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую терапию и физиотерапию. Комплексное использование перечисленных методов позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий эффект каждого из составляющих методов лечения в отдельности [11, 15—17].

Цель исследования — совершенствование терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин после операции выскабливания стенок полости матки по поводу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности.

Материал и методы

В соответствии с целью и задачами исследования с мая 2010 г. по декабрь 2012 г. на базе исследовательского центра ГУЗ ЛГБ № 4 «ЛипецкМед» обследованы 53 пациентки, госпитализированные с диагнозами «самопроизвольный аборт», «аборт в ходу», «неразвивающаяся беременность», «анэмбриония» в возрасте от 18 до 40 лет. Диагноз устанавливался на основании характерных клинических проявлений, лабораторной и УЗИ-диагностики. С диагнозом самопроизвольный аборт наблюдались 49% пациенток, неразвивающаяся беременность — 51%. Из сопутствующих гинекологических заболеваний миома матки выявлена у 3 женщин, эктопия шейки матки — у 11 пациенток, эндометриоз — у 1, хронический сальпингоофорит — у 4. Из воспалительных заболеваний урогенитального тракта в анамнезе выявлено, что уреаплазмоз был у 3 пациенток, микоплазмоз — у 2, хламидиоз — у 4. Методом случайной выборки пациентки были разделены на две группы: основная группа — 28 пациенток получали исследуемый виферон в суппозиториях по 500 000 МЕ на фоне стандартной терапии, 25 пациенток входили в контрольную группу и получали только стандартную терапию.

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний урогенитального тракта у женщин исследовали регламентируемыми методами: бактериоскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.

Параметры эффективности использованных методов оценивались с помощью параметрических и непараметрических методов. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0 и программы Microsoft Excel 2010, что позволило сравнивать организованные группы данных с использованием критерия Стьюдента (t-критерия) и статистического непараметрического критерия — точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателей.

Основной целью применения медикаментозных средств после проведения операции выскабливания стенок полости матки являлась профилактика возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.

В зависимости от клинического состояния пациентки, характера возбудителя (в случае его выявления по данным микробиологического исследования), показателей лабораторных тестов и инструментальных методов обследования были рекомендованы и разрешены для использования в этом исследовании следующие антибактериальные препараты, в соответствии со стандартным режимом дозирования: ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, доксициклин 200 мг внутрь в первый прием, затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, азитромицин 1,0 г внутрь однократно, цефазолин внутримышечно 1,0 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, амикацин 0,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки 5—7 дней, метрогил внутривенно капельно 100 мл 1 раз в день в течение 3—5 дней, метронидазол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

Также при наличии соответствующих показаний были разрешены к применению препараты следующих групп:

1) мембраностабилизаторы: эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день, не менее 3 нед внутрь;

2) противовоспалительные препараты: индометацин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7—10 дней, 10% раствор хлорида кальция внутривенно 10 мл в течение 10 дней, или 10% раствор кальция глюконата 5 мл внутримышечно, или 10% раствор тиосульфата натрия 10 мл внутривенно;

3) симптоматическая терапия: сокращающие препараты — окситоцин 1,0 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5—7 дней;

4) при инфицированном (лихорадочном) аборте могла быть проведена дезинтоксикационная терапия препаратом реамберин 400,0 внутривенно капельно, внутривенно капельно 0,5% раствором диоксидина 10 мл, который разбавляли 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида;

5) поливитамины;

6) при сниженном уровне гемоглобина (менее 100 г/л): сорбифер по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней.

Помимо применения антибактериальных препаратов, с целью терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний после операции выскабливания стенок полости матки, которая была назначена врачом-исследователем центра, пациенткам было разрешено принимать показанные им лекарственные препараты по поводу сопутствующих заболеваний. Также пациентке могла быть оказана неотложная помощь в случае необходимости.

Исследуемый препарат виферон (интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный) в суппозиториях по 500 000 МЕ вводился пациенткам основной группы по 1 суппозиторию ректально 2 раза в день в течение 10 дней. Пациентки контрольной группы получали стандартную терапию.

Результаты и обсуждение

Оценку эффективности терапии в основной группе по сравнению с таковой в контрольной группе проводили по установленным критериям:

— сокращению продолжительности периода кровянистых выделений;

— уменьшению продолжительности периода болевого синдрома;

— сокращению средней продолжительности заболевания;

— снижению частоты возникновения осложнений в период проведения лечения;

— улучшению лабораторных показателей на фоне проводимой терапии;

— снижению уровня лейкоцитов в мазках до нормы, снижению уровня лейкоцитов в крови;

— сроку снижения уровня С-реактивного белка (СРБ) и сроку нормализации других иммунологических показателей от начала лечения;

— сокращению сроков нормализации размеров матки и толщины эндометрия по данным УЗИ;

— сокращению сроков нормализации скорости кровотока в маточных сосудах при УЗИ-исследовании с использованием допплерометрии;

— повышению индекса резистентности (степень готовности матки к беременности) на фоне проводимой терапии.

При анализе динамики клинических симптомов выявлено достоверное снижение продолжительности болевого синдрома и уменьшение интенсивности кровяных выделений из влагалища у пациенток основной группы (р<0,05).

Результаты сравнения продолжительности периода болевого синдрома в процессе лечения пациенток обеих групп приведены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение средней продолжительности периода болевого синдрома у пациенток основной и контрольной групп в процессе наблюдения Примечание. * — достоверность различий между сравниваемыми группами по доле пациенток, у которых болевой синдром длился 14 дней (p=0,02).

Результаты исследования показали, что средняя продолжительность периода болевого синдрома в основной группе пациенток была меньше, чем в контрольной, и составила 4,75±0,56 дня против 6,08±0,94 дня соответственно. При этом также было отмечено, что более низкое среднее значение этого показателя в основной группе определилось достоверно меньшим числом пациенток, продолжительность периода болевого синдрома у которых составила 10 дней и более: у 10,7 и у 36% (p=0,02) в основной и контрольной группах соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность периода болевого синдрома у пациенток обследованных групп.

При оценке продолжительности периода кровяных выделений в основной группе по сравнению с таковой в контрольной группе выявлено сокращение продолжительности периода кровяных выделений, а также достоверное уменьшение (р<0,05) числа больных (выраженное в процентах от исходного числа пациенток) с кровяными выделениями в основной группе по сравнению с этими показателями в контрольной группе. Также была рассмотрена динамика интенсивности (обильные или умеренные) и характера выделений, т. е. изменение характера выделений с кровянистых на слизистые. Таким образом, можно отметить, что в основной группе пациенток быстрее изменялся и характер выделений (прекращение кровяных выделений и появление слизистых) и их интенсивность (от обильных к умеренным).

Данные о динамике характера и интенсивности выделений у пациенток представлены на рис. 2 и 3 (в процентах от исходного числа пациенток).

Рис. 2. Динамика изменения характера и интенсивности выделений у пациенток основной группы (в процентах от общего числа пациенток, n=28).

Рис. 3. Динамика изменения характера и интенсивности выделений у пациенток контрольной группы (в процентах от общего числа пациенток, n=25).

При оценке динамики числа лейкоцитов при микроскопии мазка из цервикального канала к 10-му дню среднее значение числа лейкоцитов в контрольной группе снизилось (с 44,0±9,0 до 38,05±5,23), хотя и не достоверно, тогда как в основной группе (применение виферона) среднее значение практически не изменилось (42,79±8,14 и 42,9±5,65 и исходно на 10-й день исследования соответственно).

При анализе влияния проводимой терапии на динамику лабораторных показателей были получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии включения препарата виферона в форме суппозиториев ректальных (интерферон альфа-2b), в дозе 500 000 МЕ в комплекс лечения.

Показатели общего анализа крови в динамике наблюдения до лечения, на 7-й день терапии, 10-й день терапии и 14-й день существенно не изменялись. Все показатели находились в пределах нормы. Достоверных их различий между группами не отмечалось (p>0,05), кроме показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Динамика СОЭ в обследуемых группах показала, что, несмотря на наличие выраженной тенденции к снижению этого показателя в обеих группах, в основной группе, получавшей, кроме стандартной терапии, виферон, к 14-му дню лечения снижение было достоверным (р=0,04), что может свидетельствовать об уменьшении интенсивности воспалительного процесса. Результаты обследования приведены на рис. 4.

Рис. 4. Динамика уровня СОЭ в процессе наблюдения у пациенток обследованных групп.

Конечные значения СОЭ на 14-й день наблюдения в группе пациенток, в комплекс лечения которых был включен виферон, также были достоверно ниже, чем в контрольной группе пациенток (6,84±0,77 и 4,84±0,52 мг/ч; p=0,04). Также можно отметить, что в основной группе к 14-му дню наблюдения достоверно чаще отмечалось снижение уровня СОЭ, если оценивать число пациенток, у которых произошли те или иные изменения в динамике данного показателя (у 15 пациенток; p=0,006); в контрольной группе различия были не достоверны.

При анализе влияния проводимой терапии на уровень СРБ и другие биохимические показатели с начала лечения в основной группе по сравнению с контрольной группой было отмечено, что у пациенток, в комплекс лечения которых входил или не входил виферон, данные биохимических исследований достоверно не различались.

При анализе биохимических показателей в обеих обследуемых группах было выявлено, что среднее значение С-реактивного белка снизилось более, чем в 2 раза в обеих группах: к 14-му дню в 1-й группе при исходном среднем значении 11,6±6,1 мг/л среднее значение снижения составило 7,70±6,94 мг/л, во 2-й группе при исходном среднем значении 10,2±4,4 мг/л среднее значение снижения составило 6,95±5,76 мг/л. При этом в обеих группах число пациенток со снизившимися значениями этого показателя было достоверно больше, чем число пациенток, у которых этот показатель увеличился (р=0,0001 и р=0,019 в 1-й и 2-й группах соответственно).

Динамика остальных показателей происходила в пределах нормального диапазона референсных значений и не имела клинической значимости.

С целью наблюдения за состоянием матки и других органов малого таза, динамики ее размеров и мониторинга возникновения нежелательных явлений — всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза.

Одним из основных параметров являлось наблюдение за динамикой изменения толщины эндометрия.

Анализ полученных результатов показал, что динамика изменения толщины эндометрия в обеих группах в процессе наблюдения практически не различалась, что подтверждалось отсутствием достоверных различий между двумя группами по частоте выявления в каждой из них пациенток с одним из трех размеров толщины эндометрия во всех временных точках контроля (до лечения, в 7-й, 14-й дни лечения и при визите последующего наблюдения). Следует отметить, однако, что изменения толщины эндометрия в каждой группе оказались достоверными. В обеих группах достоверно чаще пациентки из большего по толщине диапазона перемещались в диапазон с меньшей толщиной эндометрия: 14 из 25 пациенток в 1-й группе (p=0,00026) и 16 из 27 пациенток во 2-й группе (p=0,00007), что свидетельствовало о нормальной скорости уменьшения толщины эндометрия после прерванной беременности; и только у 2 пациенток в каждой группе толщина эндометрия увеличилась.

К концу лечения в обеих группах доля пациенток с толщиной эндометрия менее 0,6 см увеличилась более чем в 2 раза в 1-й группе с 40 до 84% (p=0,0001) и во 2-й группе с 35,7 до 88,9% (p=0,0003); в то же время практически не осталось пациенток с толщиной эндометрия более 1,0 см (в основной группе их число снизилось с 20% до 0 (p=0,05) и в контрольной группе с 25,0 до 3,7% (p=0,05).

Результаты приведены на рис. 5.

Рис. 5. Толщина эндометрия на разных этапах наблюдения у пациенток обследованных групп.

Таким образом, можно сделать вывод, что в обеих группах толщина эндометрия и ее динамика соответствовали нормальным показателям с учетом менструального цикла.

Также было отмечено, что в процессе лечения практически у всех пациенток в обеих группах произошло уменьшение объема матки по всем трем контролируемым размерам: длина — переднезадний размер — ширина (табл. 2).

Таблица 2. Размеры матки по результатам УЗИ до лечения и в процессе наблюдения у пациенток обследованных групп Примечание. N — норма.

Как следует из приведенных в табл. 2 результатов, динамика изменений размеров матки в процессе лечения практически не различалась, за исключением тенденций, отмеченных к 14-му дню наблюдения по сравнению с данными обследования до лечения.

Анализ приведенных выше данных позволяет отметить, что включение интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного в суппозиториях по 500 000 МЕ в комплексную терапию и профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний после самопроизвольного прерывания беременности оказывает положительное влияние на скорость репаративных процессов в матке после самопроизвольного прерывания беременности. Изменения сопровождаются более выраженным уменьшением большинства размеров матки, причем снижение ширины в контрольной группе оказалось достоверно более выраженным (–14,74±1,97 мм против –8,92±1,64 мм в основной группе; p=0,03).

С целью контроля уровня скорости кровотока в сосудах матки в ходе наблюдения пациенткам выполнялась допплерометрия маточных сосудов (рис. 6).

Рис. 6. Динамика средних значений параметров допплерометрии у пациенток обследованных групп.

Из приведенных на рис. 6 результатов следует, что динамика всех 5 показателей допплерометрии идентична, так как ни в одной временной точке средние значения этих показателей в двух сравниваемых группах достоверно не различались (p>0,05).

Ко дню визита последующего наблюдения достоверно увеличились средние значения:

— систоло-диастолического соотношения (с 5,85±0,66 до 8,99±1,03 и с 5,21±0,31 до 8,31±0,84 в контрольной (p=0,02) и основной (p=0,001) группах соответственно);

— индекса резистентности (с 0,78±0,02 до 0,85±0,02 и с 0,79±0,01 до 0,85±0, в контрольной (p=0,02) и основной (p=0,001) группах соответственно);

— пульсационного индекса (с 1,94±0,16 до 2,51±0,16 и с 1,83±0,09 до 2,42±0,15 в контрольной (p=0,02) и основной (p=0,001) группах соответственно).

К визиту последующего наблюдения за лечением снизилось, хотя и недостоверно, среднее значение максимальной конечной диастолической скорости в контрольной группе (с 8,54±1,17 до 6,19±1,72 см/с) и достоверно (p=0,001) в основной группе (с 8,46±0,99 до 5,46±0,5815 см/с).

К визиту последующего наблюдения незначительно и недостоверно в обеих группах увеличилось среднее значение пиковой систолической скорости (с 37,27±3,1 до 39±3,43 см/с и с 37,32±3,01 до 38,01±2,2 см/с в контрольной и основной группах соответственно).

Таким образом, после комплексной терапии пациенток основной группы выявлено более выраженное сочетанное изменение параметров гемодинамики в сосудах матки, в частности, за счет снижения диастолической скорости кровотока и тенденции к повышению уголнезависимых (пульсационный индекс и индекс резистентности) индексов кривых скоростей кровотока, что положительно влияет на восстановление перфузии на всех уровнях маточных сосудов.

Динамика изменений каждого из 5 показателей, полученных при проведении допплерометрии, и число пациентов, у которых значения этих показателей увеличились или снизились (с использованием биномиального критерия), также по большей части оказались достоверными в обеих группах.

Все пациентки переносили лечение хорошо, побочных эффектов или аллергических реакций отмечено не было.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного лечения с использованием противовирусных (виферон), антибактериальных и симптоматических препаратов.

Выводы

В ходе проведенного клинического исследования показано, что включение виферона (интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный в комплексе, а антиоксидантами витаминами С и Е) в дозе 500 000 МЕ (суппозитории ректальные) 2 раза в сутки в течение 10 дней в схему стандартной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин после выскабливания стенок полости матки по поводу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности способствует сокращению интенсивности кровяных выделений, уменьшению продолжительности болевого синдрома, нормализации размеров матки, улучшению показателей сосудистого кровотока в матке, а также влияет на динамику показателя СОЭ в сторону снижения. Доказаны безопасность и хорошая переносимость препарата. В ходе проведенного исследования не было зарегистрировано ни одного нежелательного явления.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail