Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50—60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекомендаций по диагностике и терапии. Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (17—28 лет) и четко ассоциирован с сексуальной активностью и видом контрацепции [1, 2]. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60—65% от общего числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% пациенток, направляемых в стационар [3, 4].

В литературе [5—9] имеются данные, свидетельствующие о возрастании частоты развития атеросклероза, сахарного диабета, заболеваний коронарных сосудов, артериальной гипертензии, эндометриоза, колоректальных раков у женщин, ранее перенесших ВЗОМТ.

По данным ряда исследователей [9, 10], у женщин, перенесших ранее ВЗОМТ, частота развития рака яичников увеличивается в 2,78 раза. Одновременно возрастают затраты на диагностику и лечение, которые достигают 50—60% всех расходов на оказание гинекологической помощи населению [11].

В США ежегодно диагностируется до 1 млн новых случаев ВЗОМТ. Данной патологией страдают до 2% сексуально активных женщин в возрасте моложе 25 лет. ВЗОМТ являются причиной около 2,5 млн обращений к врачам, несмотря на то что стационарное лечение в США получают только 11% женщин с ВЗОМТ. В США на лечение ВЗОМТ расходуется 4 млрд долл. в год [цит. по 4, 12—14].

К сожалению, общемировой статистики по частоте ВЗОМТ нет. Однако в 2005 г. ООН обнародовала статистику по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП): 448 млн новых случаев ежегодно в возрастной группе 15—49 лет. По заключению экспертов ООН, группа ВЗОМТ принадлежит к 5 топ-категориям заболеваний, чаще всего заставляющих взрослое население обращаться за медицинской помощью. В экономически развитых странах частота случаев ВЗОМТ составляет 10—20 на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста, в странах Юго-Восточной Азии и Африки отмечается очень высокая частота развития осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов [15, 16].

Понятие ВЗОМТ является собирательным. В него входят различные нозологические формы. Существуют многочисленные противоречия во взглядах на диагностические подходы и лечебную тактику, характер скрининга и контроль за отдаленными результатами лечения, этиологическое и патогенетическое значение различных микроорганизмов, обнаруживаемых в половых путях у женщин с ВЗОМТ, и т. д. [11].

По данным статистики МЗ РФ, частота развития сальпингитов и оофоритов составляет 1107,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (2013). Аналогичный показатель в Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) — 1364,7 [17]. По данным собственных исследований, удельный вес пациенток с ВЗОМТ (сальпингиты, оофориты) в гинекологических стационарах достигает 20,6%.

Эндометрит является ярким представителем группы ВЗОМТ, и долгие годы он ошибочно рассматривался как клинически незначимая патология в случае бессимптомного течения воспалительного процесса. Число случаев эндометритов, по данным различных авторов, достаточно вариабельно и колеблется от 0,2 до 66,3% [18, 19].

Частота развития осложнений ВЗОМТ повышается с увеличением числа эпизодов заболевания. После первого эпизода ВЗОМТ бесплодие развивается примерно у 15% женщин, хроническая тазовая боль и эктопическая беременность — у 10%.

У женщин, перенесших два эпизода заболевания, число случаев хронического тазового болевого синдрома повышается до 30%, а перенесших 3 эпизода и более — до 67%. Повторные эпизоды ВЗОМТ ассоциируются с 4—6-кратным повышением риска необратимого повреждения маточных труб [4, 14, 20].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что каждая пятая пациентка гинекологических стационаров госпитализируется с диагнозом сальпингита и оофорита, а каждая четвертая пациентка имеет осложнения, обусловленные воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

При этом в большинстве случаев верификация диагноза ограничивается данными о наличии сальпингита и оофорита, но не учитывается наличие эндометрита, который является неблагоприятным фоном для развития в последующем бесплодия, преждевременного прерывания беременности, увеличения перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

Клиническая диагностика острых ВЗОМТ часто неточна. Исследования показали, что при ВЗОМТ, протекающих с клиническими проявлениями, прогностическая ценность ее положительных результатов составляет 65—90% по сравнению с результатами лапароскопии. Клиническая картина ВЗОМТ полиморфна, зависит от вирулентности микроорганизма и реактивности макроорганизма и складывается из нескольких основных синдромов [3, 10, 12, 18, 21].

По данным разных авторов [22—24], верификация диагноза ВЗОМТ при поступлении пациенток в стационар основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования. Лабораторное обследование требует проведения бактериоскопического и бактериологического исследования (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка). Целесообразными являются выполнение УЗИ органов малого таза, проведение лапароскопического исследования.

Согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике ВЗОМТ, при бимануальном исследовании важно учитывать наличие болезненности при пальпации матки и тракциях за шейку матки, увеличение и уплотнение матки, наличие патологических выделений из полового тракта, наличие признаков спаечного процесса в малом тазу, в том числе фиксации матки в положении retroflexio [25, 26].

В Национальном британском руководстве по ведению ВЗОМТ выделены так называемые вероятные симптомы ВЗОМТ: боли внизу живота, диспареуния, аномальные вагинальные кровотечения, патологические выделения из влагалища и шейки матки. К достоверным симптомам ВЗОМТ относятся чаще билатеральная болезненность в нижних отделах живота, при бимануальном исследовании — чувствительность в области придатков матки, болезненная тракция за шейку матки, повышение температуры тела до 38 ˚C [13, 27].

Проведенный нами методом сплошной выборки анализ верификации диагноза у пациенток с ВЗОМТ показал, что первоначально были выставлены следующие диагнозы: сальпингит и оофорит (55,09%), эндометрит (11,43%), сальпингит и оофорит, осложненный пельвиоперитонитом (33,48%). Острый сальпингит и оофорит имели место у 52,39% пациенток, обострение хронического процесса придатков матки — у 47,61% женщин. Проведение детального клинического и лабораторно-диагностического анализа у данных пациенток свидетельствовало о том, что у всех были выявлены цервицит/эндоцервицит, вагинит. Результаты ретроспективного анализа показали, что частота эндометрита была достоверно выше по сравнению с первоначальными данными, и он был выявлен у всех пациенток в сочетании с ведущим диагнозом сальпинго-оофорита [28].

Следовательно, клинический спектр ВЗОМТ включает как субклинические формы эндометрита, так и тяжелый сальпингит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит.

Восходящий путь инфекции через влагалище, эндоцервикс, эндометрий, эндосальпинкс к брюшине — наиболее распространенный вариант формирования тяжелой гнойной патологии органов малого таза и брюшной полости, не связанной с родами [5, 18].

Полученные нами результаты совпадают с рядом данных литературы [18, 29, 30], свидетельствующих о том, что единственно верным является диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников, тазовой брюшины как к звеньям одной патогенетической цепи. Ведь изолированное воспаление перечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко.

В структуре оперативных методов лечения гинекологических больных (собственные данные) частота операций (лапаротомия, лапароскопия), связанных с воспалительными заболеваниями (тубоовариальные образования, острый сальпингит, осложненный перитонитом), составляет 15,8% [28].

Объем оперативного лечения у пациенток с ВЗОМТ, по нашим данным, включает проведение дренирования брюшной полости (100%); сальпингоовариолизиса (36,82%), сальпингоэктомии (26,01%), сальпингоовариэктомии (28,72%), гистерэктомии (8,45%). Удаление маточных труб, яичников, матки было обусловлено наличием пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, панметрита [28]. Таким образом, у 21,15% пациенток частично или полностью были удалены репродуктивные органы, что приводило к снижению или отсутствию возможности деторождения.

Кроме того, следствием воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины являются самопроизвольные аборты, неразвивающаяся и эктопическая беременности. Так, по нашим данным, удельный вес абортов (исключение составляют артифициальные аборты) соответствует 13%, а неразвивающейся беременности — 6,6% [28].

Высокая частота хронических форм ВЗОМТ обусловлена особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса. Кроме того, ряд исследователей [31] подчеркивают недостаточно высокую эффективность обычных методов лечения. Все это способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую. Одной из причин хронического течения воспалительного процесса в матке и придатках, частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма [32, 33].

ВЗОМТ приводят к снижению овариального резерва после хирургического вмешательства, неудачным попыткам экстракорпорального оплодотворения [34—36].

Частота женского бесплодия в РФ остается достаточно высокой и составляет 672,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (2013), данный показатель в ДФО равен 385,6. Кроме того, частота эктопической беременности в РФ в структуре причин материнской смертности колеблется от 1,9 до 4,7%, а в ДФО в отдельные годы данный показатель составлял 6—7% [17].

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ являются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительного процесса ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Последние 10—15 лет характеризуются существенными достижениями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста [37, 38], тем не менее тенденции к снижению распространенности данной патологии не наблюдается.

Более чем в половине случаев причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным многочисленных исследований [20, 39—41], в большинстве случаев возбудителем является Chlamydia trachomatis (30%) и Neisseria gonorrhoeae (50%), в то же время представители нормальной флоры полового тракта (анаэробы, Gardnerella vaginalis, Haemophylus influenzae, Streptocоccus agalactiae, кишечные грамотрицательные палочки) играют важную роль в поддержании воспалительного процесса.

В настоящее время с ВЗОМТ стали ассоциировать цитомегаловирусы, Mycoplasma hominis, Ureaplasma genitalium и ВИЧ. Колонизация эндометрия микоплазмами также может служить причиной поддержания воспалительного процесса, инфицирования плодного яйца и прерывания беременности на ранних сроках. По данным разных авторов [37, 42—44], М. hominis в 15—30% случаев является причиной ВЗОМТ. Важно отметить, что в 15—20% случаев возбудитель выявить не удается.

По мнению ряда исследователей [35, 45—47], одной из актуальных проблем является выяснение степени влияния представителей класса Mollecutes на репродуктивную функцию. Бесплодие женщин может явиться следствием воспалительных процессов в урогенитальном тракте, вызванных уреамикоплазменной инфекцией. Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при ВЗОМТ при уреамикоплазменной инфекции обусловливают патологическую афферентацию в отделах центральной нервной системы, регулирующих гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, приводящее к нарушению процессов овуляции. Воспалительные процессы в эндометрии приводят к его структурной и функциональной неполноценности, нарушению рецепторного аппарата, что вызывает преждевременное прерывание беременности.

Основным компонентом лечения ВЗОМТ являются антибиотики. Решение вопроса адекватности и своевременности антибактериальной терапии стоит наиболее остро и нередко является жизнеобеспечивающим [1, 11, 15, 21, 37, 39]. В настоящее время медицинские сообщества предлагают разные схемы терапии ВЗОМТ, и хотя группы антибактериальных препаратов используются одни и те же, допускаются различия в дозах, режиме и комбинации препаратов. В условиях стационара внутривенное введение препаратов должно продолжаться не менее 24 ч после появления симптомов клинического улучшения, затем пациентку следует переводить на пероральный прием препаратов. Отсутствие положительной клинической динамики в течение 72 ч на фоне приема антимикробной терапии при тяжелом течении ВЗОМТ служит показанием к хирургической ревизии органов брюшной полости [48—50].

По нашим данным [51], антимикробные препараты (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), обладающие высокой активностью против β-лактамазообразующих штаммов, были использованы у 64,48% пациенток, и препараты группы нитроимидазолов (77,83%) применялись достоверно чаще других антимикробных средств у пациенток с ВЗОМТ.

Проведенный нами сравнительный анализ различных комбинаций антимикробных препаратов показал, что наиболее распространенные сочетания антибиотиков, активно воздействующих на β-лактамазообразующих микроорганизмов (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), а также аминогликозидов с производными нитроимидазола и ингибиторозащищенными пенициллинами были назначены, в общей сложности, 40,72% пациенток с ВЗОМТ [51].

При назначении антимикробной терапии, сочетающей антибиотики, активные в отношении β-лактамазообразующих штаммов, с производными нитроимидазола и аминогликозиды с производными нитроимидазола, было получено непосредственное воздействие на внеклеточных микробных агентов (аэробы, анаэробы), но не был затронут спектр внутриклеточных возбудителей (Ch. trachomatis, M. genitalium, M. hominis, U. urealiticum и т. д.). В нашем исследовании [51] схемами, воздействующими на основной спектр микробных возбудителей, были следующие: цефалоспорины + производные нитроимидазола (15,61%) и цефалоспорины + производные нитроимидазола + фторхинолоны (7,24%). В общей сложности данные схемы были использованы у 22,85% больных.

Таким образом, назначение антимикробных препаратов в гинекологических стационарах зачастую проводится эмпирически, так как определение чувствительности к ним микробных возбудителей, вызвавших воспалительный процесс, является длительной и многозатратной процедурой. Только в 22,85% случаев, по данным собственного исследования, такое применение было рациональным. В остальных (77,15%) случаях, несмотря на клиническое улучшение (выздоровление), антимикробная терапия не была активна против основных возбудителей ВЗОМТ [51]. Именно поэтому при лечении пациенток с ВЗОМТ отмечаются хронизация воспалительного процесса и возникновение в последующем осложнений.

Обязательным условием терапии является эффективность антибиотиков в отношении N. gonorrhoeae и Ch. trachomatis, даже в случае отрицательных результатов бактериоскопического, бактериологического исследования, метода исследования материала из цервикального канала с помощью полимеразной цепной реакции, поскольку не исключена вероятность присутствия этих микроорганизмов в вышележащих отделах женских половых органов [52, 53].

Большинство авторов [54—56] считают, что независимо от вида терапии (парентеральная, ступенчатая, пероральная), общая ее продолжительность должна составлять 14 дней.

В качестве дополнительных методов лечения используются адекватное обезболивание, дезинтоксикация, своевременное хирургическое вмешательство. Традиционно в РФ госпитализируют большинство пациенток с ВЗОМТ. В исследованиях, пpоведенных в США с участием 831 больной с инфекциями малого таза, было показано, что при легкой и средней степени тяжести заболевания эффективность лечения и отдаленные результаты (наступление беременности, повторные эпизоды ВЗОМТ, развитие эктопической беременности, синдрома хронической тазовой боли) не различались в группах, получавших пероральную терапию амбулаторно и парентеральную терапию в условиях стационара. С учетом этого в международной практике легкие и среднетяжелые формы ВЗОМТ лечат амбулаторно пероральными формами антибиотиков, а госпитализация и соответственно парентеральное введение препаратов производятся при наличии определенных критериев [36, 57].

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ остаются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [3, 33, 58].