Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мгелиашвили М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петракова С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Марченко Т.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Особенности лечения больных с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте

Авторы:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А., Марченко Т.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 81‑84

Просмотров: 474

Загрузок: 5

Как цитировать:

Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А., Марченко Т.Б. Особенности лечения больных с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):81‑84.
Buianova SN, Mgeliashvili MV, Petrakova SA, Marchenko TB. Specific features of treatment in patients with severe and recurrent genital prolapse in elderly and senile patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(4):81‑84. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515481-84

?>

Пролапс гениталий является одной из частых и трудно решаемых проблем в гинекологии. Число случаев заболевания достигает 40% среди остальной гинекологической патологии [1, 2].

На частоту и сложность решения данной проблемы оказывает влияние возраст пациенток — своей кульминации патология достигает в пожилом и старческом возрасте (согласно возрастной градации ВОЗ, 55 лет и старше). В этом же возрасте встречается наибольшее число рецидивных форм пролапса гениталий. Выбор рационального способа оперативного пособия у пациенток старшей возрастной группы определяется рядом факторов: формой и степенью опущения внутренних половых органов; наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии; необходимостью сохранения возможности половой жизни; возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия [1—5].

С одной стороны, сложность патологии, с другой — возраст пациенток и наличие многочисленных, порой тяжелых экстрагенитальных заболеваний, вынуждают гинекологов использовать надежные, но в то же время легко переносимые операции для лечения пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте [6].

С начала XIX века многие хирурги мира пытались предложить операции для лечения пролапса гениталий (F. Neugebauer, L. LeFort и др.). В итоге, на сегодняшний день в арсенале хирурга-гинеколога среди надежных операций для лечения тяжелых форм пролапса гениталий можно отметить лишь несколько, которые условно можно разделить на две группы: позволяющие сохранить возможность половой жизни в дальнейшем и исключающие таковую [7—11].

К первой группе относятся операции с применением синтетических материалов — передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия в сочетании с влагалищной экстирпацией матки или без проведения таковой [7, 10—14]. Для женщин с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий, живущих половой жизнью, с появлением гипоаллергенных аллопластов эти операции стали практически безальтернативными и патогенетически обоснованными, ввиду того, что ведущую роль в формировании пролапса гениталий играет дисплазия соединительной ткани [3, 4, 15]. Разные модификации пластики стенок влагалища собственными тканями при тяжелых формах пролапса стали считаться менее надежными и с учетом вышеперечисленных особенностей, связанных с возрастом, применяются редко [7, 16, 17].

Операцией, исключающей в дальнейшем возможность половой жизни и направленной на частичную облитерацию влагалища, является срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра—Лефора) [6, 7].

Из недостатков операций с применением синтетических материалов (передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия) можно отметить следующее:

— необходимость наличия высоких хирургических навыков для их исполнения;

— дороговизну синтетического протеза;

— возможность развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений;

— невозможность исключить рецидив заболевания.

На фоне указанных недостатков экстраперитонеальной кольпопексии операция Нейгебауэра—Лефора выглядит привлекательной: технически несложна, хорошо переносится, не требует больших затрат и при правильном исполнении интра- и послеоперационные осложнения бывают крайне редко, а рецидивы заболевания практически не встречаются. Из недостатков операции срединной кольпоррафии можно отметить следующее:

— невозможность контролировать состояние шейки матки после операции, а также невозможность проведения внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций;

— большим недостатком операции Нейгебауэра—Лефора является невозможность половой жизни после операции.

Таким образом, необходимо максимально индивидуализировать подход к лечению тяжелых форм пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста.

Цель исследования — снижение частоты тяжелых и рецидивных форм пролапса гениталий у пациенток пожилого и старческого возраста путем оптимизации их лечения.

Материал и методы

Нами оперированы 170 пациенток в возрасте от 55 до 78 лет с тяжелыми формами пролапса гениталий.

В зависимости от характера пролапса гениталий пациентки нами были разделены на 2 группы: 1-я группа — 96 пациенток с опущением и выпадением стенок влагалища тяжелой степени; возраст пациенток колебался от 55 до 72 лет; 2-я группа — 74 пациентки с полным или неполным выпадением матки (культи шейки матки) или купола влагалища (так называемый апикальный пролапс) в сочетании с цисторектоэнтероцеле III степени. Возраст пациенток составил от 62 до 78 лет.

Среди пациенток 2-й группы выделены две подгруппы:

2A — 46 пациенток, живущих половой жизнью; 2Б — 28 пациенток, не живущих половой жизнью (все пациентки этой подгруппы были старше 70 лет).

Всем пациенткам 1-й группы и 2A подгруппы (142 больные) произведена операция — экстраперитонеальная кольпопексия с применением синтетического протеза; 27 пациенткам из 2A подгруппы (с полным выпадением матки — 21 пациентка, с наличием или патологии шейки или тела матки — 6 пациенток) вагинопексия была выполнена в сочетании с влагалищной экстирпацией матки. Среди 142 больных (пациентки 1-й группы и 2А подгруппы) 82 произведена передняя экстраперитонеальная кольпопексия полипропиленовым протезом, 44 — задняя экстраперитонеальная кольпопексия, 12 — сочетание передней и задней экстраперитонеальной кольпопексии, 4 — тотальная кольпопексия.

Пациенткам 2Б подгруппы коррекция пролапса гениталий произведена путем операции срединной кольпоррафии (операция Нейгебауэра—Лефора).

В процессе обследования у 63 (37%) пациенток были диагностированы стрессовые формы недержания мочи (в том числе скрытые его варианты), в связи с чем пролапскорригирующие операции были дополнены проведением урослинга (укрепление уретры свободной синтетической петлей — TVT-O).

С учетом возрастных особенностей проводилось тщательное обследование пациенток смежными специалистами, в том числе анестезиологом. Среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний надо отметить высокую частоту сердечно-сосудистой патологии (81%), ожирения (59%), хронической венозной недостаточности (31%), сахарного диабета (12%). У всех пациенток в ходе обследования особое внимание уделялось исключению онкопатологии или предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия.

Нами были поставлены следующие задачи:

1) устранить симптомы заболевания;

2) восстановить нормальное анатомическое положение органов малого таза, участвующих в пролапсе;

3) с учетом характера пролапса гениталий, экстрагенитальной патологии, а также наличия или отсутствия у пациентки половой жизни выбрать наиболее подходящий объем оперативного лечения.

Результаты и обсуждение

Все операции были проведены без особых технических сложностей. Послеоперационные осложнения были отмечены только в 2 случаях — в 1-й группе и 2А подгруппе. В обоих случаях сформировались гематомы в околопузырном пространстве. Гематомы были диагностированы и опорожнены на 6-е и 14-е сутки после операции.

Оценка эффективности оперативного лечения проводилась через 2 и 6 мес после вмешательства. В 4 (4,9%) случаях через 2 мес после проведения передней экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым протезом диагностирована эрозия передней стенки влагалища. В трех случаях в амбулаторных условиях удалось иссечь пролабирующий фрагмент полипропиленового протеза, после чего произошло заживление влагалищной стенки. В одном случае в связи с большой площадью эрозии потребовалась госпитализация пациентки, была произведена операция: иссечение участка полипропиленового протеза с наложением вторичных швов на переднюю стенку влагалища.

Недостатком передней экстраперитонеальной кольпопексии синтетическим протезом является возможность прогрессирования пролапса задней стенки влагалища и/или матки. Данное обстоятельство можно объяснить перемещением вектора давления на перечисленные органы в условиях сохранения факторов риска развития пролапса. При контрольном осмотре через 6 мес после операции у 6 пациенток (2 больные из 1-й группы, 4 — из 2А подгруппы) диагностировано ректоцеле III степени, что явилось показанием к проведению задней экстраперитонеальной кольпопексии с применением полипропиленового протеза. У 3 (25%) пациенток, перенесших сочетанную переднюю и заднюю кольпопексию, диагностировано неполное выпадение матки, что явилось показанием к проведению в дальнейшем лапароскопической сакровагинопексии (2 пациентки) или влагалищной экстирпации матки (1). При контрольном осмотре пациенток из 2Б подгруппы через 2 и 6 мес после операции результаты операции были расценены как удовлетворительные, прогрессирования заболевания не выявлено.

Выводы

1. Для лечения тяжелых и рецидивных форм пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста операции с применением полипропиленовых протезов для проведения вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии являются эффективными с минимальным числом осложнений и рецидивов. При оказании высококвалифицированной медицинской помощи данные осложнения легко устранимы, рецидивы корригируемы.

2. Особенно надежной является незаслуженно забытая операция Нейгебауэра—Лефора (срединная кольпоррафия), однако данная операция применима у небольшого круга пациенток, не живущих половой жизнью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail