Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области (МО), как и по всей России, неуклонно растет. Ежегодно диагностируется более 600 новых случаев рака шейки матки (РШМ), а за последние 10 лет эта заболеваемость в Московской области выросла с 9,2 в 2004 г. до 18,9 на 100 000 женского населения в 2013 г. (рис. 1). Смертность от РШМ в 2012 г. в Московской области составила 4,4 на 100 000 населения.

В настоящее время в МО наблюдается негативная тенденция повышения заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе моложе 29 лет.

РШМ многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. В структуре онкогинекологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8%. В 2012 г. в РФ зарегистрировано более 15 000 случаев РШМ, ежегодно около 6000 женщин в России умирают от РШМ. В 2011 г. в России было зарегистрировано 1772 впервые выявленных случая рака вульвы и 418 случаев рака влагалища [1, 2]. Заболеваемость и смертность от анального рака в РФ не регистрируется, однако в мире ежегодно отмечается более 100 000 случаев анального рака, причем 2/3 заболеваемости приходится на женщин [3].

Эпидемиология заболеваемости РШМ повторяет эпидемиологию папилломавирусной инфекции (ПВИ). Известно, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является главным фактором риска развития плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии и инвазивного РШМ [4—7].

Таким образом, оставаясь одним из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения МО.

Одним из последних достижений науки явилось создание вакцин против РШМ, а именно — против ВПЧ [8—11]. С июня 2006 г. во всем мире началась новая эра в профилактике ВПЧ-инфекции при помощи вакцинации. Международная организация по исследованиям в области рака официально признала, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ и ВПЧ-инфекция является вакциноуправляемой инфекцией [12—14].

В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины: четырехвалентная вакцина гардасил и двухвалентная вакцина церварикс. Обе вакцины прошли широкомасштабные рандомизированные клинические исследования, результаты которых частично опубликованы, а частично находятся в стадии интерпретации. Вакцины являются профилактическими и защищают от заражения вирусом. Первичной целевой когортой для вакцинации против ВПЧ являются дети и подростки в возрасте 9—14 лет до полового дебюта [2, 15], что согласуется с рекомендациями ВОЗ. В настоящее время вакцины активно применяются во многих странах мира.

Национальные программы ВПЧ-вакцинации рекомендованы в 62 странах, причем в 58 странах они проводятся за счет государственного финансирования.

Цель исследования — изучение результатов внедрения в М.О. Областной программы иммунизации против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека и РШМ, в 2008—2012 гг.

МО стала первым регионом РФ, где была принята Областная программа иммунизации против РШМ (2008—2012 гг.) «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека» [16].

В соответствии с приказом № 507 Министерства здравоохранения Московской области от 2 сентября 2008 г. «О вакцинальной профилактике рака органов репродуктивной системы у женщин» в МО были выделены 9 пилотных муниципальных районов: Люберцы, Наро-Фоминск, Мытищи, Раменское, Видное, Клин, Красногорск, Коломна, Ногинск, определены график и сроки вакцинации в районах.

Условиями для реализации программы профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО явились:

— финансирование;

— повышение информированности медицинских работников и населения в области профилактики заболеваний, связанных с ВПЧ;

— наличие пакета юридических, организационно-методических документов управления программой [16].

С учетом среднего возраста начала половой жизни в МО (14,5 года) в программу вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний были включены девочки-подростки 12—13 лет. Для программы вакцинации была выбрана четырехвалентная рекомбинантная вакцина гардасил.

Первая в мире профилактическая вакцина против ВПЧ гардасил («Mерк Шарп Доум») — была зарегистрирована в 2006 г. Эта вакцина защищает от вызываемых ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов заболеваний: рака и предраковых поражений шейки матки (AIS, CIN-I, II, III), вульвы и влагалища (VIN-II, III, VaIN-II, III), анального канала (AIN-I, II, III) и генитальных кондилом. Вакцина разрешена к применению у девочек и женщин от 9 до 45 лет, у мальчиков и мужчин от 9 до 26 лет [1].

В 2012 г. данная программа была продолжена в 4 муниципальных районах МО области: Люберцы, Наро-Фоминск, Раменское, Видное, где вакцинированы еще 3992 девочки в возрасте 12—13 лет.

Определению возраста вакцинируемых девочек предшествовало дополнительное обследование: с целью изучения репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в возрасте 14—17 лет, проживающих в МО, а также для определения инфицированности девочек ВПЧ на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии совместно с ЦНИИ эпидемиологии проведено исследование. Обследование проводилось в рамках диспансеризации после подписания информированного согласия родителей девочек.

В ходе исследования были опрошены 640 девочек-подростков — учащихся школ, ПТУ и колледжей Люберецкого района М.О. Установлено, что 176 (27,5%) девочек-подростков имели сексуальные отношения. Среди школьниц число девочек, вступивших в половые контакты до 15 лет, было равно 7 (12,5%), в возрасте 15—16 лет — 53 (20,8%), 16—17 лет – 116 (35,2%). Наибольшее количество сексуально активных наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 57 (80,3%). Весьма тревожным является промискуитет, когда при наличии одного постоянного партнера 35,7% девочек-подростков имели отношения еще с 1—2 половыми партнерами. Барьерную контрацепцию (презерватив) использовали только 23,8% девочек-подростков.

Среди обследованных 464 (72,5%) девочки-подростка были сексуально неактивными [16].

Стоит отметить, что в рамках вакцинации проведено анонимное анкетирование девочек-подростков 14—17 лет, а также их родителей, в результате чего было выявлено, что у населения крайне низкая информированность по вопросам, касающимся ВПЧ, его канцерогенной роли, методах профилактики и лечения. Кроме этого, в ходе программы организаторы столкнулись с непониманием среди родителей необходимости и важности вакцинации: всего 48% матерей были готовы дать согласие на вакцинацию и 25% — на вакцинацию дочерей в возрасте 12—13 лет.

Проведенное обследование выявило, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) среди всех обследованных девочек-подростков составила 17,2% (табл. 1). Среди 176 сексуально активных девочек-подростков инфицированность ВПЧ ВКР оказалась крайне высокой и составила 50,5%.

Следует отметить, что вирус высокого канцерогенного риска был выявлен даже у 4,5% сексуально неактивных девочек-подростков. По данным нашего исследования, инфицированность ВПЧ 16-го и 18-го типов среди всех обследованных девушек составила 5,5%, при этом среди сексуально активных школьниц инфицированность была значительно выше и составила 19,8%, а у сексуально неактивных девочек-подростков указанные типы ВПЧ не встречались. Инфицированность низкоонкогенными типами ВПЧ (6-й и 11-й), которые ответственны за 90% случаев образования аногенитальных кондилом, среди всех обследованных девочек-подростков составила 1,4%. Среди сексуально активных школьниц инфицированность составила 2,8%, а среди сексуально неактивных — 0,9%.

Полученные нами результаты свидетельствуют о крайне высокой инфицированности ВПЧ среди сексуально активных девочек-подростков, что диктует необходимость проведения вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний и РШМ до сексуального дебюта. Одним из самых актуальных вопросов в проведении вакцинации является оценка ее эффективности. К результатам эффективности относятся: краткосрочные ранние — снижение заболеваемости ВПЧ и аногенитальными кондиломами, промежуточные — снижение частоты предраковых поражений (CIN), долгосрочные — снижение заболеваемости и смертности от РШМ у женщин репродуктивного возраста.

На данный момент опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах — снижение числа заболеваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).

Австралия — одна из первых стран в мире, которая внедрила широкомасштабную национальную программу вакцинации, финансируемую государством в 2007 г. [17]. К 2007 г. в этой стране отмечалось снижение заболеваемости РШМ на 50% по сравнению с 1991 г. На этом фоне в 2007 г. в Австралии в Национальный календарь прививок была введена вакцинация против ВПЧ (четырех типов: 6, 11, 16 и 18-го). Основную вакцинируемую когорту составили девочки 12—13 лет. Наверстывающую когорту составили девушки и молодые женщины 13—26 лет. Охват вакцинацией составил около 70% (максимальный охват был среди девочек 12—13 лет). Девочки и женщины с австралийским гражданством вакцинировались за счет государства. Уже через год после введения вакцины в Национальный календарь прививок отмечалось снижение заболеваемости генитальными кондиломами на 25%. К концу 2009 г. заболеваемость генитальными кондиломами снизилась на 59% среди женщин-резидентов 12—26 лет, к концу 2010 г. на 73%, а в 2011 г. (через 4 года после начала плановой вакцинации) отмечалось практически полное исчезновение генитальных кондилом (данные национальной надзорной системы: учитывались вакцинированные и не вакцинированные лица) (рис. 2).

При этом отмечалось 28% снижение частоты генитальных кондилом среди гетеросексуальных мужчин молодого возраста, что свидетельствует о возможной реализации популяционного иммунитета [17].

По данным регистра цервикальной цитологии одного из штатов Австралии сообщалось о снижении частоты предраковых поражений шейки матки на 38% среди девушек младше 18 лет к 2009 г., т. е. через 3 года после начала плановой вакцинации. В других возрастных группах не было статистически значимой разницы [18]. В июле 2011 г. на конгрессе по заболеваниям, передаваемым половым путем, были обнародованы аналогичные данные по США [19]. Вакцинация против ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов входит в Национальный календарь вакцинации с 2006 г. Данные по частоте генитальных кондилом получены из Калифорнийской системы здравоохранения, которая обслуживает малоимущие слои населения. Снижение частоты генитальных кондилом среди женщин младше 21 года составило 19,4%. Следует иметь в виду, что это популяционные данные за 2007—2009 гг. без учета вакцинального статуса. Охват вакцинацией в США составлял менее 30%. Разница между уровнем снижения частоты генитальных кондилом в США и в Австралии подтверждает факт, что максимального эффекта от плановой вакцинации можно добиться лишь при высоком охвате [20]. В Великобритании плановая ВПЧ-вакцинация была введена в 2008 г. с использованием двухвалентной вакцины. Программа ВПЧ-вакцинации в этой стране является одной из самых лучших в мире с высоким охватом. Однако в ноябре 2011 г. Министерство здравоохранения Великобритании приняло решение применять вакцину гардасил для национальной программы иммунизации. Основанием для замены вакцины стал более широкий спектр защиты у четырехвалентной вакцины: помимо РШМ, гардасил обеспечивает также защиту от рака вульвы, влагалища, анального канала и аногенитальных кондилом [14]. Вакцинация лиц мужского и женского пола поможет не только существенно снизить или даже прервать циркуляцию ВПЧ, но также защитит как женщин, так и мужчин от ВПЧ-ассоциированных заболеваний. У мужчин ВПЧ вызывает рак половых органов, анальный рак и аногенитальные кондиломы. В 2011 г. в США была рекомендована плановая вакцинация мальчиков 11—12 лет четырехвалентной вакциной, наверстывающая вакцинация — в возрасте 13—21 года. В Австралии также было рекомендовано ввести плановую вакцинацию мальчиков [13].

Таким образом, программы плановой вакцинации против ВПЧ показали свою эффективность и целесообразность. Максимального эффекта можно добиться при вакцинации подростков обоих полов до сексуального дебюта. Ожидать снижения заболеваемости РШМ и раком других локализаций можно через 10—15 лет после внедрения вакцинации, однако ближайшие результаты выражаются в снижении заболеваемости генитальными кондиломами, что позволяет мониторировать и оценить эффективность вакцинации.

В 2013 г. в результате проведенной вакцинации четырехвалентной вакциной девочек-подростков была оценена заболеваемость аногенитальными кондиломами на основании ежегодных статистических отчетов детских гинекологов МО.

Согласно данным отчетов детских гинекологов МО в 2012 г., отмечен рост заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет со 127,2 в 2009 г. до 164,6 на 100 000 девочек, проживающих в регионах, в которых не проводилась вакцинация, в то время как в районах, где проводится вакцинация, отмечено снижение заболеваемости у девочек с 14,2 в 2009 г. до 8,03 на 100 000 девочек в 2012 г. (табл. 3).

Согласно приказу № 565 «Об организации вакцинальной профилактики рака органов репродуктивной системы у женщин» в целях реализации долгосрочной целевой программы МО «Совершенствование медицинской помощи детям, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2013—2015 годов» в 5 муниципальных районах: Воскресенском, Красногорском, Железнодорожном, Ногинском, Одинцовском — проводится вакцинация девочек 12—13-летнего возраста бивалентной вакциной.

В 2014 г. вакцинация четырехвалентной вакциной продолжена еще в 8 муниципальных районах МО (Долгопрудный, Зарайск, Дубна, Коломна, Раменское, Серпухов, Наро-Фоминск, Подольск). Помимо этого, в вакцинацию будут включены девочки из семей с отягощенным онкологическим анамнезом.

Стоит отметить, что эффективность вакцинации напрямую зависит от охвата. ВОЗ рекомендует охват вакцинацией не менее 70% [21]. Снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет на 42% в МО связано с тем, что в программу вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний в 2008 г. вошли только девочки 12—13 лет, и охват составил около 40%.

Таким образом, рост числа заболеваний, вызванных ВПЧ, и высокая инфицированность ВПЧ среди подростков диктуют необходимость обязательной вакцинации.

На примере вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО впервые в РФ показаны результаты эффективности программы по снижению заболеваемости аногенитальными кондиломами.

Обязательная вакцинация подростков против ВПЧ в России уже через 15—20 лет может привести к исчезновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний и в первую очередь РШМ.

Для внедрения программы вакцинопрофилактики необходимо повышать информированность среди населения, врачей, а также работников образования. Важно обратить их внимание на возможность и доступность методов профилактики ПВИ. Но, несмотря на проводимую вакцинацию, скрининговые мероприятия должны быть обязательными.

Массовая вакцинация подростков против ВПЧ-ассоциированных заболеваний может стать основным элементом стратегии предотвращения РШМ.