Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Краснопольский В.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Белая Ю.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тамазян Г.В.

Министерство здравоохранения Московской области;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Гридчик А.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Булычева Е.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Результаты вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки в Московской области

Авторы:

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Булычева Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 9‑14

Просмотров: 465

Загрузок: 19

Как цитировать:

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Булычева Е.С. Результаты вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки в Московской области. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):9‑14.
Krasnopol'skiĭ VI, Logutova LS, Zarochentseva NV, Belaia IuM, Tamazian GV, Gridchik AL, Bulycheva ES. Results of vaccination against HPV-related diseases and cervical cancer in the Moscow Region. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):9‑14. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20151539-14

?>

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Московской области (МО), как и по всей России, неуклонно растет. Ежегодно диагностируется более 600 новых случаев рака шейки матки (РШМ), а за последние 10 лет эта заболеваемость в Московской области выросла с 9,2 в 2004 г. до 18,9 на 100 000 женского населения в 2013 г. (рис. 1). Смертность от РШМ в 2012 г. в Московской области составила 4,4 на 100 000 населения.

Рис. 1. Заболеваемость раком шейки матки в Московской области.

В настоящее время в МО наблюдается негативная тенденция повышения заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста, особенно в группе моложе 29 лет.

РШМ многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. В структуре онкогинекологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8%. В 2012 г. в РФ зарегистрировано более 15 000 случаев РШМ, ежегодно около 6000 женщин в России умирают от РШМ. В 2011 г. в России было зарегистрировано 1772 впервые выявленных случая рака вульвы и 418 случаев рака влагалища [1, 2]. Заболеваемость и смертность от анального рака в РФ не регистрируется, однако в мире ежегодно отмечается более 100 000 случаев анального рака, причем 2/3 заболеваемости приходится на женщин [3].

Эпидемиология заболеваемости РШМ повторяет эпидемиологию папилломавирусной инфекции (ПВИ). Известно, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является главным фактором риска развития плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии и инвазивного РШМ [4—7].

Таким образом, оставаясь одним из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения МО.

Одним из последних достижений науки явилось создание вакцин против РШМ, а именно — против ВПЧ [8—11]. С июня 2006 г. во всем мире началась новая эра в профилактике ВПЧ-инфекции при помощи вакцинации. Международная организация по исследованиям в области рака официально признала, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ и ВПЧ-инфекция является вакциноуправляемой инфекцией [12—14].

В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины: четырехвалентная вакцина гардасил и двухвалентная вакцина церварикс. Обе вакцины прошли широкомасштабные рандомизированные клинические исследования, результаты которых частично опубликованы, а частично находятся в стадии интерпретации. Вакцины являются профилактическими и защищают от заражения вирусом. Первичной целевой когортой для вакцинации против ВПЧ являются дети и подростки в возрасте 9—14 лет до полового дебюта [2, 15], что согласуется с рекомендациями ВОЗ. В настоящее время вакцины активно применяются во многих странах мира.

Национальные программы ВПЧ-вакцинации рекомендованы в 62 странах, причем в 58 странах они проводятся за счет государственного финансирования.

Цель исследования — изучение результатов внедрения в М.О. Областной программы иммунизации против заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека и РШМ, в 2008—2012 гг.

Материал и методы

МО стала первым регионом РФ, где была принята Областная программа иммунизации против РШМ (2008—2012 гг.) «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека» [16].

В соответствии с приказом № 507 Министерства здравоохранения Московской области от 2 сентября 2008 г. «О вакцинальной профилактике рака органов репродуктивной системы у женщин» в МО были выделены 9 пилотных муниципальных районов: Люберцы, Наро-Фоминск, Мытищи, Раменское, Видное, Клин, Красногорск, Коломна, Ногинск, определены график и сроки вакцинации в районах.

Условиями для реализации программы профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО явились:

— финансирование;

— повышение информированности медицинских работников и населения в области профилактики заболеваний, связанных с ВПЧ;

— наличие пакета юридических, организационно-методических документов управления программой [16].

С учетом среднего возраста начала половой жизни в МО (14,5 года) в программу вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний были включены девочки-подростки 12—13 лет. Для программы вакцинации была выбрана четырехвалентная рекомбинантная вакцина гардасил.

Первая в мире профилактическая вакцина против ВПЧ гардасил («Mерк Шарп Доум») — была зарегистрирована в 2006 г. Эта вакцина защищает от вызываемых ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов заболеваний: рака и предраковых поражений шейки матки (AIS, CIN-I, II, III), вульвы и влагалища (VIN-II, III, VaIN-II, III), анального канала (AIN-I, II, III) и генитальных кондилом. Вакцина разрешена к применению у девочек и женщин от 9 до 45 лет, у мальчиков и мужчин от 9 до 26 лет [1].

В 2012 г. данная программа была продолжена в 4 муниципальных районах МО области: Люберцы, Наро-Фоминск, Раменское, Видное, где вакцинированы еще 3992 девочки в возрасте 12—13 лет.

Определению возраста вакцинируемых девочек предшествовало дополнительное обследование: с целью изучения репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в возрасте 14—17 лет, проживающих в МО, а также для определения инфицированности девочек ВПЧ на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии совместно с ЦНИИ эпидемиологии проведено исследование. Обследование проводилось в рамках диспансеризации после подписания информированного согласия родителей девочек.

В ходе исследования были опрошены 640 девочек-подростков — учащихся школ, ПТУ и колледжей Люберецкого района М.О. Установлено, что 176 (27,5%) девочек-подростков имели сексуальные отношения. Среди школьниц число девочек, вступивших в половые контакты до 15 лет, было равно 7 (12,5%), в возрасте 15—16 лет — 53 (20,8%), 16—17 лет – 116 (35,2%). Наибольшее количество сексуально активных наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 57 (80,3%). Весьма тревожным является промискуитет, когда при наличии одного постоянного партнера 35,7% девочек-подростков имели отношения еще с 1—2 половыми партнерами. Барьерную контрацепцию (презерватив) использовали только 23,8% девочек-подростков.

Среди обследованных 464 (72,5%) девочки-подростка были сексуально неактивными [16].

Стоит отметить, что в рамках вакцинации проведено анонимное анкетирование девочек-подростков 14—17 лет, а также их родителей, в результате чего было выявлено, что у населения крайне низкая информированность по вопросам, касающимся ВПЧ, его канцерогенной роли, методах профилактики и лечения. Кроме этого, в ходе программы организаторы столкнулись с непониманием среди родителей необходимости и важности вакцинации: всего 48% матерей были готовы дать согласие на вакцинацию и 25% — на вакцинацию дочерей в возрасте 12—13 лет.

Результаты и обсуждение

Проведенное обследование выявило, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) среди всех обследованных девочек-подростков составила 17,2% (табл. 1). Среди 176 сексуально активных девочек-подростков инфицированность ВПЧ ВКР оказалась крайне высокой и составила 50,5%.

Таблица 1. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области

Следует отметить, что вирус высокого канцерогенного риска был выявлен даже у 4,5% сексуально неактивных девочек-подростков. По данным нашего исследования, инфицированность ВПЧ 16-го и 18-го типов среди всех обследованных девушек составила 5,5%, при этом среди сексуально активных школьниц инфицированность была значительно выше и составила 19,8%, а у сексуально неактивных девочек-подростков указанные типы ВПЧ не встречались. Инфицированность низкоонкогенными типами ВПЧ (6-й и 11-й), которые ответственны за 90% случаев образования аногенитальных кондилом, среди всех обследованных девочек-подростков составила 1,4%. Среди сексуально активных школьниц инфицированность составила 2,8%, а среди сексуально неактивных — 0,9%.

Полученные нами результаты свидетельствуют о крайне высокой инфицированности ВПЧ среди сексуально активных девочек-подростков, что диктует необходимость проведения вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний и РШМ до сексуального дебюта. Одним из самых актуальных вопросов в проведении вакцинации является оценка ее эффективности. К результатам эффективности относятся: краткосрочные ранние — снижение заболеваемости ВПЧ и аногенитальными кондиломами, промежуточные — снижение частоты предраковых поражений (CIN), долгосрочные — снижение заболеваемости и смертности от РШМ у женщин репродуктивного возраста.

На данный момент опубликованы итоги национальных программ вакцинации в нескольких странах — снижение числа заболеваний, вызываемых ВПЧ, на популяционном уровне (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность вакцинации против ВПЧ в мире

Австралия — одна из первых стран в мире, которая внедрила широкомасштабную национальную программу вакцинации, финансируемую государством в 2007 г. [17]. К 2007 г. в этой стране отмечалось снижение заболеваемости РШМ на 50% по сравнению с 1991 г. На этом фоне в 2007 г. в Австралии в Национальный календарь прививок была введена вакцинация против ВПЧ (четырех типов: 6, 11, 16 и 18-го). Основную вакцинируемую когорту составили девочки 12—13 лет. Наверстывающую когорту составили девушки и молодые женщины 13—26 лет. Охват вакцинацией составил около 70% (максимальный охват был среди девочек 12—13 лет). Девочки и женщины с австралийским гражданством вакцинировались за счет государства. Уже через год после введения вакцины в Национальный календарь прививок отмечалось снижение заболеваемости генитальными кондиломами на 25%. К концу 2009 г. заболеваемость генитальными кондиломами снизилась на 59% среди женщин-резидентов 12—26 лет, к концу 2010 г. на 73%, а в 2011 г. (через 4 года после начала плановой вакцинации) отмечалось практически полное исчезновение генитальных кондилом (данные национальной надзорной системы: учитывались вакцинированные и не вакцинированные лица) (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность защиты от аногенитальных кондилом в Австралии [17].

При этом отмечалось 28% снижение частоты генитальных кондилом среди гетеросексуальных мужчин молодого возраста, что свидетельствует о возможной реализации популяционного иммунитета [17].

По данным регистра цервикальной цитологии одного из штатов Австралии сообщалось о снижении частоты предраковых поражений шейки матки на 38% среди девушек младше 18 лет к 2009 г., т. е. через 3 года после начала плановой вакцинации. В других возрастных группах не было статистически значимой разницы [18]. В июле 2011 г. на конгрессе по заболеваниям, передаваемым половым путем, были обнародованы аналогичные данные по США [19]. Вакцинация против ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов входит в Национальный календарь вакцинации с 2006 г. Данные по частоте генитальных кондилом получены из Калифорнийской системы здравоохранения, которая обслуживает малоимущие слои населения. Снижение частоты генитальных кондилом среди женщин младше 21 года составило 19,4%. Следует иметь в виду, что это популяционные данные за 2007—2009 гг. без учета вакцинального статуса. Охват вакцинацией в США составлял менее 30%. Разница между уровнем снижения частоты генитальных кондилом в США и в Австралии подтверждает факт, что максимального эффекта от плановой вакцинации можно добиться лишь при высоком охвате [20]. В Великобритании плановая ВПЧ-вакцинация была введена в 2008 г. с использованием двухвалентной вакцины. Программа ВПЧ-вакцинации в этой стране является одной из самых лучших в мире с высоким охватом. Однако в ноябре 2011 г. Министерство здравоохранения Великобритании приняло решение применять вакцину гардасил для национальной программы иммунизации. Основанием для замены вакцины стал более широкий спектр защиты у четырехвалентной вакцины: помимо РШМ, гардасил обеспечивает также защиту от рака вульвы, влагалища, анального канала и аногенитальных кондилом [14]. Вакцинация лиц мужского и женского пола поможет не только существенно снизить или даже прервать циркуляцию ВПЧ, но также защитит как женщин, так и мужчин от ВПЧ-ассоциированных заболеваний. У мужчин ВПЧ вызывает рак половых органов, анальный рак и аногенитальные кондиломы. В 2011 г. в США была рекомендована плановая вакцинация мальчиков 11—12 лет четырехвалентной вакциной, наверстывающая вакцинация — в возрасте 13—21 года. В Австралии также было рекомендовано ввести плановую вакцинацию мальчиков [13].

Таким образом, программы плановой вакцинации против ВПЧ показали свою эффективность и целесообразность. Максимального эффекта можно добиться при вакцинации подростков обоих полов до сексуального дебюта. Ожидать снижения заболеваемости РШМ и раком других локализаций можно через 10—15 лет после внедрения вакцинации, однако ближайшие результаты выражаются в снижении заболеваемости генитальными кондиломами, что позволяет мониторировать и оценить эффективность вакцинации.

В 2013 г. в результате проведенной вакцинации четырехвалентной вакциной девочек-подростков была оценена заболеваемость аногенитальными кондиломами на основании ежегодных статистических отчетов детских гинекологов МО.

Согласно данным отчетов детских гинекологов МО в 2012 г., отмечен рост заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет со 127,2 в 2009 г. до 164,6 на 100 000 девочек, проживающих в регионах, в которых не проводилась вакцинация, в то время как в районах, где проводится вакцинация, отмечено снижение заболеваемости у девочек с 14,2 в 2009 г. до 8,03 на 100 000 девочек в 2012 г. (табл. 3).

Таблица 3. Заболеваемость аногенитальными кондиломами у девочек-подростков МО

Согласно приказу № 565 «Об организации вакцинальной профилактики рака органов репродуктивной системы у женщин» в целях реализации долгосрочной целевой программы МО «Совершенствование медицинской помощи детям, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2013—2015 годов» в 5 муниципальных районах: Воскресенском, Красногорском, Железнодорожном, Ногинском, Одинцовском — проводится вакцинация девочек 12—13-летнего возраста бивалентной вакциной.

В 2014 г. вакцинация четырехвалентной вакциной продолжена еще в 8 муниципальных районах МО (Долгопрудный, Зарайск, Дубна, Коломна, Раменское, Серпухов, Наро-Фоминск, Подольск). Помимо этого, в вакцинацию будут включены девочки из семей с отягощенным онкологическим анамнезом.

Стоит отметить, что эффективность вакцинации напрямую зависит от охвата. ВОЗ рекомендует охват вакцинацией не менее 70% [21]. Снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами у девочек до 17 лет на 42% в МО связано с тем, что в программу вакцинации против ВПЧ-ассоциированных заболеваний в 2008 г. вошли только девочки 12—13 лет, и охват составил около 40%.

Таким образом, рост числа заболеваний, вызванных ВПЧ, и высокая инфицированность ВПЧ среди подростков диктуют необходимость обязательной вакцинации.

На примере вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО впервые в РФ показаны результаты эффективности программы по снижению заболеваемости аногенитальными кондиломами.

Обязательная вакцинация подростков против ВПЧ в России уже через 15—20 лет может привести к исчезновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний и в первую очередь РШМ.

Для внедрения программы вакцинопрофилактики необходимо повышать информированность среди населения, врачей, а также работников образования. Важно обратить их внимание на возможность и доступность методов профилактики ПВИ. Но, несмотря на проводимую вакцинацию, скрининговые мероприятия должны быть обязательными.

Выводы

Массовая вакцинация подростков против ВПЧ-ассоциированных заболеваний может стать основным элементом стратегии предотвращения РШМ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail