Среди всех аномалий родов одно из первых мест занимает первичная слабость родовой деятельности (СРД). Она осложняет течение 9—12% родов и составляет 60—80% в структуре всех аномалий [1]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению СРД, к настоящему времени не только не отмечено снижение ее частоты, а напротив, имеется тенденция к увеличению числа случаев данной патологии у жителей крупных мегаполисов. При этом остается высокой материнская и перинатальная заболеваемость, смертность плодов и новорожденных как следствие роста частоты оперативных родов и родового травматизма [2, 3]. Остается малообъяснимым тот факт, что согласно статистике аномалии сократительной деятельности матки наиболее часто (в 70—80% случаев) развиваются у первородящих, соматически здоровых женщин [4, 5]. Кроме того, в некоторых исследованиях отмечается, что СРД у первобеременных является фактором риска ее развития и при последующих беременностях [6].

Несмотря на очевидные успехи в исследовании механизмов регуляции сократительной деятельности матки в эксперименте и в клинике, этиология и патогенез СРД остаются недостаточно изученными: не установлена генетическая основа активности матки, отсутствует общепринятая теория индукции родов, не уточнена роль митохондриальных нарушений в механизме энергетического дефицита при аномалиях родовой деятельности в конце беременности и в родах. Исследование биоэнергетики представляет особый интерес, поскольку все без исключения обменные процессы в органах, тканях, клетке и субклеточных структурах являются энергозависимыми. На уровне клетки именно митохондрии характеризуют функцию тканевого дыхания и энергообеспечения. Эти органеллы как основная система генерации АТФ в организме одни из первых реагируют на изменения энергетических требований органов в условиях патологии. Сведения о митохондриях миоцитов при доношенной беременности очень немногочисленны. На основании изучения клинико-анамнестических особенностей течения беременности и родов на современном этапе выделены группы беременных высокого риска развития СРД. Однако существующий в настоящее время клинический подход к прогнозированию аномалий сократительной деятельности матки не дает желаемого эффекта. Прогнозирование СРД без учета лабораторных, цитохимических, иммунологических, гормональных показателей, состояния фетоплацентарного комплекса проблематично и недостоверно [7, 8].

Таким образом, необходимость комплексных исследований патогенеза и прогнозирования слабости родовой деятельности явилось основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования — изучение особенностей белкового обмена и ферментов клеточного энергообмена при первичной СРД у первородящих женщин.

Проведено проспективное когортное контролируемое исследование.

В исследование были включены 33 пациентки с физиологически протекающей первой беременностью, отсутствием соматической патологии, в доношенном сроке гестации, которые по исходу родов были разделены на две группы: в основную (n=17) вошли пациентки с осложненным течением родового акта в виде первичной СРД, в контрольную группу (n=16) были включены женщины с нормальным течением родов. Физиологическое течение родов и СРД верифицированы на основании клинической оценки характера родовой деятельности, данных наружной гистерограммы, партограммы, динамических физикальных осмотров.

Производился расчет показателя маточной активности по формуле (интенсивность сахватки, умноженная на количество схваток за 10 мин), который исчисляется в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150—300 ЕМ.

За 3—4 дня до предполагаемой даты родов производилось исследование ферментов клеточного энергообмена — сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) в лимфоцитах периферической крови цитохимическим методом в модификации Р.П. Нарциссова. Использовались готовые тест-системы. Анализ изображения клетки выполняли с помощью микровидеографического комплекса открытого типа пятого поколения, который включает оптический блок (микроскоп Leika 1000), видеокамеру, компьютер, пакет модульных программ, необходимых для анализа изображения. Подсчет гранул диформазана производили в 100 лимфоцитах по методике M. Nachlas и соавт. в модификации Р.П. Нарциссова. Затем по формуле, предложенной L. Kaplow в модификации G. Astaldi и L. Verga, высчитывали средний цитохимический коэффициент (СЦК), отражающий соотношение популяций лимфоцитов с различной активностью фермента.

Помимо общих клинических, инструментальных исследований, в начале первого периода родов и в раннем послеродовом периоде всем пациенткам было проведено расширенное биохимическое исследование сыворотки венозной крови на биохимическом автоматическом анализаторе Sapphire 400 с помощью унифицированных тест-систем. Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Описательная статистика включала расчет средней величины с учетом стандартной ошибки среднего (M±m). Равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 18 до 33 лет и составил в основной группе 25,3±2,2 года, в контрольной — 26±1,8 года.

Осложнений беременности зарегистрировано не было ни в одной из групп.

По соматическому и акушерскому анамнезу группы также были сопоставимы. Были исключены также все возможные факторы риска формирования аномалий родовой деятельности.

Из 17 пациенток основной группы у 10 зафиксировано спонтанное развитие родовой деятельности, у 7 роды начинались с преждевременного излития околоплодных вод. Общая продолжительность родов в основной группе составила 712,4±38,8 мин, в контрольной группе — 512,4±45,4 мин. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов в основной группе составила 0,21±0,04 см/ч, показатель маточной активности — 120±15 ЕМ. У пациенток этой группы проводилась коррекция первичной СРД раствором окситоцина, при этом у 11 пациенток был достигнут эффект от родоусиления, у 6 эффекта достигнуто не было и они были родоразрешены с помощью кесарева сечения.

У пациенток контрольной группы роды протекали физиологически и характеризовались следующими показателями: скорость открытия шейки матки в латентную фазу родов 0,41±0,08 см/ч, показатель маточной активности в этой группе 195±25 ЕМ.

Как видно из табл. 1, все показатели укладываются в нормативные значения, что свидетельствует об отсутствии патологических процессов в отношении белкового обмена, но имеются достоверные различия между группами. В первом периоде родов показатель содержания общего белка в основной группе составил 64,48±0,75 г/л, после родов 59,97±1,15 г/л, что привело к его снижению в процессе родов на 6,55%, в контрольной группе этот показатель составил 10,02±1,56%. Уровень альбумина снизился в основной группе на 11±1,4%, в контрольной группе — на 13,06±1,94%. В сравнении с контрольной группой уровень креатинина значительно повысился в основной группе (10,65±2,45%).

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в процессе родов идет значительная выработка энергии, которая преимущественно образуется в результате катаболизма белков. При оценке показателей липидного и углеводного обменов достоверных различий выявлено не было.

Было проведено исследование активности ферментов (аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы — АДГ, аланиниламинотрансферазы). Достоверность различий (р<0,05) между группами была выявлена при оценке активности аспартатаминотрансферазы — маркера катаболических процессов; она составила 21,17±1,20 Ед/л до родов в основной группе и 24,56±1,14 Ед/л в контрольной, в динамике же в раннем послеродовом периоде этот показатель составил 22,88±1,29 и 27,31±1,42 Ед/л соответственно.

Активность ЛДГ — фермента, участвующего в реакциях гликолиза, в основной группе до родов составила 356,99±15,96 и 399,20±17,12 Ед/л в динамике — после родов. В контрольной группе эти показатели были соответственно равны 441,44±23,22 и 507,62±23,36 Ед/л (p<0,05), что может свидетельствовать об активации процессов анаэробного гликолиза при нормальной родовой деятельности.

Клинико-экспериментальными исследованиями зарубежных авторов [9, 10] доказано, что активность ферментов лимфоцитов является «энзимотическим зеркалом» процессов метаболизма различных тканей, которые недоступны для непосредственного исследования. Данные исследования могут быть применены и для оценки энергетических запасов клеток миометрия, поэтому особый интерес представляло изучение активности СДГ и α-ГФДГ, которые определялись в лимфоцитах периферической крови и расценивались как основные показатели энергетического обмена (табл. 2).

Имеющееся повышение содержания СДГ, а также α-ГФДГ в основной группе накануне родов может свидетельствовать об активации метаболических систем в организме, их истощении и развитии дизадаптации, приводящей к снижению энергетического потенциала и снижению сократительной способности утеромиоцитов. В контрольной группе уровни ферментов энергообмена заметно снижены; вероятнее всего, это объясняется тем, что активация метаболических процессов внутри клетки происходит во время родов, также компенсаторно запускаются анаэробные процессы, необходимые для формирования нормальной адекватной родовой деятельности.

1. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что для поддержания адекватной родовой деятельности необходимая энергетическая обеспеченность организма осуществляется преимущественно за счет реакций цикла трикарбоновых кислот, или Кребса (окислительного фосфорилирования), а также за счет активации анаэробного гликолиза (достоверное снижение содержания общего белка, альбумина, повышение уровня продуктов азотистого обмена, активности ЛДГ в процессе физиологических родов).

2. Повышение активности ферментов клеточного энергообмена накануне родов свидетельствует об уже имеющейся активации метаболических процессов, что может привести к преждевременному истощению ферментных систем, развитию дизадаптации и реализоваться в гипотоническую дисфункцию матки во время родового акта.