Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - типичный представитель оппортунистических инфекционных заболеваний человека, клинические проявления которых возможны в условиях иммунодефицитных состояний. История ЦМВИ насчитывает более 100 лет. Так, в 1881 г. немецкий патологоанатом H. Ribbert описал необычное увеличение клеток тканей почек при нефрите у мертворожденного младенца с врожденным сифилисом. Измененным клеткам он дал название «совиный глаз». В 1921 г. ученые Е. Goodpasture и F. Tolbot впервые высказали мнение, что гигантские клетки образуются из нормальных в результате хронического воспаления, и назвали их цитомегалами (в переводе гигантские клетки), а состояния, при которых они встречаются, - детской цитомегалией.

В 1926 г. учеными R. Cole и A. Kuttner была доказана вирусная природа заболевания, они выделили вирус из слюнных желез грызунов. В 1950 г. М. Smith доказала, что инфекция может поражать матку. В 1956 г. М. Smith и W. Rome независимо друг от друга изолировали вирус из ткани почек и слюнной железы человека. В 1960 г. T. Weller вместо названия «вирус слюнных желез» предложил новое - цитомегаловирус (ЦМВ). В нашей стране первые работы, посвященные заболеванию, относятся к 1958 г. ЦМВИ как нозологическая единица вошла в международную номенклатуру ВОЗ в 1967 г.

Актуальность изучения ЦМВИ обусловлена убиквитарностью (повсеместной распространенностью) заболевания, высокой частотой инфицирования населения. ЦМВИ не всегда равнозначна цитомегаловирусному заболеванию [1, 2]. В то же время перечень заболеваний, этиологически связанных с ЦМВ, постоянно увеличивается [2, 8]. В течение последних лет отмечается значительный рост заболеваемости ЦМВИ урогенитального тракта, прежде всего в группе больных с воспалительными заболеваниями, обусловленными патогенными и условно-патогенными возбудителями [3, 4]. ЦМВИ может вызывать у женщин цервицит и псевдоэрозию шейки матки. В соскобах клеток из цервикального канала шейки матки выявляются гигантские клетки с внутриядерными включениями, характерными для этой инфекции. Хронически протекающее воспаление гениталий у женщин не имеет отличительных черт, характерных для данной инфекции, и поэтому сразу невозможно предположить, что оно обусловлено именно ЦМВИ [1, 2]. При этом бактериальные инфекции протекают в большинстве случаев остро или подостро, с выраженными клиническими проявлениями и субъективными симптомами. Цитомегалические клетки были выявлены при исследовании остроконечных кондилом, у пациенток с тяжелым течением генитального герпеса, при хронических кольпитах и цервицитах [3, 4]. Доказано, что ЦМВИ может быть причиной развития эндометрита и сальпингоофорита. В других случаях у практически здоровых при клиническом обследовании женщин в анамнезе отмечается гибель новорожденных, обусловленная ЦМВИ. При этом ЦМВ обнаруживается не только в соскобах шейки матки, но и в сперме у мужчин - сексуальных партнеров. По настоящее время ЦМВИ определяется как таинственная инфекция XXI века.

Эффективное лечение цитомегалии сопряжено с определенными трудностями, как в диагностике, так и в выборе лекарственных средств [5]. В арсенале врачей имеются несколько терапевтических средств - антивирусные препараты (ганцикловир, фоскарнет, валганцикловир) и иммуноглобулины человека, оказывающие антиинфекционное и иммуномодулирующее действие. Механизмом действия химических антивирусных препаратов (ганцикловир, фоскарнет, валганцикловир) является подавление синтеза ДНК вируса. Показанием к их применению служит активная инфекция, подтвержденная наличием вируса в культуре клеток, определение цитомегаловирусного антигена в крови, моче или методом молекулярной гибридизации ДНК ЦМВ [1]. Специфические анти-ЦМВ-иммуноглобулины (цитотект, мегалотект), в отличие от антивирусных препаратов, способствуют нейтрализации свободного и внутриклеточного вируса, тем самым предотвращая инфицирование других клеток. Однако и противовирусные препараты, и иммуноглобулины имеют высокую стоимость, и их применение в широкой практике ограничено.

Наибольшую эффективность терапии инфекционных заболеваний следует ожидать от препаратов, сочетающих этиотропный и иммуномодулирующий эффекты. Весьма желательным свойством препарата также должна быть его поливалентность, поскольку применение антивирусных химиопрепаратов сопровождается появлением ингибитор-резистентных штаммов вирусов. Наряду с созданием новых химических средств идет интенсивный поиск среди соединений растительного происхождения. В данном аспекте интерес представляет отечественный препарат панавир - результат более чем десятилетних исследований ученых НИИ физико-химической медицины РАМН [3, 7].

Доклинические исследования на моделях вирусных инфекций на протяжении ряда лет проходили в основном в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и в НИИ физико-химической медицины РАМН. Так, под руководством проф. А.А. Кущ в лаборатории клеточной инженерии ГН НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского была показана высокая противовирусная активность панавира в отношении ЦМВ. Препарат в определенном диапазоне доз полностью предотвращал вирусиндуцированное цитопатическое действие (ЦПД) в культурах клеток, обладал способностью тормозить развитие ЦПД в клетках, повышал жизнеспособность клеток в присутствии вирусов. В экспериментах in vitro было показано, что препарат оказывает относительно слабое цитотоксическое и антипролиферативное действие в отношении целого ряда клеточных культур (перевиваемые клетки линии Vero, диплоидные клетки фибробластов эмбрионов человека, клетки SW-13). В ходе токсикологических исследований было выявлено, что летальная токсическая доза препарата (ЛД50) в несколько тысяч раз выше оптимальной терапевтической дозы. Показано, что панавир не обладает тератогенными, мутагенными свойствами, не изменяет реологические показатели крови. Доклинические исследования in vitro и in vivo выявили противовирусные свойства препарата в отношении инфекций, вызываемых самыми разными вирусами, как ДНК-, так и РНК-содержащими (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, вирус гепатита С, гриппа А, В, аденовирусы), что свидетельствует о поливалентном характере противовирусной активности нового препарата. Характерными особенностями механизма противовирусной активности панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и доказанное повышение жизнеспособности клеток в культуре в присутствии вирусов, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность модулировать уровень лейкоцитарных α- и γ-интерферонов (ИФ).

К традиционному перечню способов лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта (УГТ) относят противовирусную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую и физиотерапию. Комплексное использование перечисленных методов позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий эффект каждого из составляющих методов лечения в отдельности. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) все шире применяется в самых различных областях медицины благодаря новым экспериментально-клиническим данным, свидетельствующим о его высокой терапевтической эффективности, отсутствии осложнений и побочных эффектов. Биологическое (терапевтическое) действие НИЛИ (когерентного, монохроматического и поляризованного света) может быть условно подразделено на первичные эффекты (изменение энергетики электронных уровней молекул, стереохимическая их перестройка, локальные термодинамические нарушения, возникновение волн повышенной концентрации ионов кальция в цитозоле) и вторичные эффекты (распространение волн повышенной концентрации ионов кальция между клеток, фотореактивация, стимуляция или угнетение биопроцессов на клеточном уровне, изменение функционального состояния как отдельных систем биологической клетки, так и организма в целом, результатом чего является активация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляция репаративных процессов, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие) [6].

Цель настоящего исследования - совершенствование терапии у больных с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, сопровождающимися реактивацией ЦМВИ на фоне сопутствующих инфекций, с использованием противовирусного препарата панавира и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Под наблюдением находились 130 женщин с инфекциями УГТ, вызванными как патогенной, так и условно-патогенной флорой, в возрасте от 20 до 29 лет. Средний возраст пациенток составил 23,3±3,4 года.

Для детекции ЦМВИ использовали метод иммуноферментного анализа (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специфических анти-ЦМВ антител класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека, при исследовании крови, слюны, мочи, соскоба из цервикального канала и содержимого влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определялась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.

Полученные результаты были обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel 7 и Statistica 17.0 с применением метода χ² с поправкой Йетса на непрерывность для нахождения различий между качественными показателями, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2×2» и «3×2» и с использованием критерия Стьюдента, для нахождения различий между количественными показателями. Различия считались достоверными при p≤0,05.

Антимикробная терапия определялась чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочным действием на организм больной. Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, всем пациенткам проводили терапию в соответствии с клиническими рекомендациями: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксициклина моногидрат по 100 мг в сутки. В зависимости от топического диагноза курс составлял 10-20 сут. Препараты применялись в комбинации с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней.

Всем больным был назначен панавир в дозе 200 мкг в форме ректальных суппозиториев по 1 через день, 10 свечей на курс, в сочетании с НИЛИ интравагинально с помощью излучающей головки КЛО3 с гинекологической насадкой при длине волны 0,63 мкм, мощности 5 мВт, продолжительности 2 мин через день, всего 10 сеансов.

При клиническом обследовании основные жалобы были представлены зудом, дискомфортом в области гениталий, наличием повышенного количества выделений из влагалища, а также дизурическими явлениями разной степени выраженности. Длительность перечисленных симптомов продолжалась в среднем от 1 года до 2 лет. При осмотре с помощью зеркал наиболее часто отмечались гиперемия, отечность слизистой оболочки влагалища и шейки матки: обильные гомогенные выделения желто-зеленого или желто-белого цвета. При бактериоскопическом исследовании слизи цервикального канала и содержимого влагалища наиболее часто регистрировались высокое количество лейкоцитов в пробах из цервикального канала и влагалища, обильная грамвариабельная кокко-бациллярная микрофлора.

Исследование соскобов из цервикального канала и содержимого влагалища при помощи ПЦР позволило выявить инфекции, передаваемые преимущественно половым путем: хламидийную в 53 и 40 наблюдениях соответственно (76% пациенток), трихомонадную в 61 и 46 наблюдениях соответственно (92% больных). Реактивированная форма инфекции была зарегистрирована у 130 (100%) пациенток и характеризовалась наличием в крови как анти-ЦМВ IgG в высоких титрах, так и анти-ЦМВ IgМ в сочетании с обнаружением ЦМВ в генитальном тракте и других биологических жидкостях. Результаты исследования представлены в таблице.

У всех женщин после проведенного курса комбинированной терапии наблюдали нормализацию общего самочувствия: жалобы на зуд, дискомфорт в области гениталий, дизурию, обильные выделения из влагалища отсутствовали. Динамика результатов бактериоскопического и бактериологического исследований характеризовалась достоверным уменьшением числа пациенток с повышенным количеством лейкоцитов и условно-патогенной флорой в отделяемом из уретры, цервикального канала, содержимом влагалища, тогда как число женщин с нормальными показателями роста лактобактерий увеличилось. При проведении контрольных исследований с помощью метода ПЦР патогенные возбудители не определялись. Выделение ЦМВ на культуре фибробластов эмбрионов человека через 28±3 дня после лечения из мочи констатировано у 1 пациентки, из цервикального канала - у 3. Результаты вирусологического исследования крови, слюны, влагалищных выделений были отрицательными. При ИФА сыворотки крови зарегистрирована негативация IgM анти-ЦМВ в 100% случаев.

Все пациентки переносили лечение хорошо, побочных эффектов или аллергических реакций отмечено не было.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного метода лечения с использованием противовирусных (панавир) и антибактериальных препаратов в сочетании с интравагинальным НИЛИ. Наблюдение за пролеченными больными в течение года показало, что доля возникновения реактивации ЦМВИ после комплексной терапии составляет 15,4% (20 из 130 женщин).

Результаты исследования показали высокую эффективность комплексного метода лечения больных с реактивацией ЦМВИ на фоне сопутствующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта бактериальной природы, включающего применение антибиотиков (джозамицин или доксициклин), метронидазола, противовирусного препарата панавира в сочетании с использованием интравагинального низкоинтенсивного лазерного излучения.