Инфекционные заболевания нижнего отдела репродуктивного тракта женщин являются чрезвычайно актуальной проблемой. В настоящее время кандидозный вульвовагинит (КВВ) занимает второе место после бактериального вагиноза (БВ) среди всех инфекций влагалища [6, 8]. Распространенность БВ у женщин репродуктивного возраста колеблется от 20 до 65%, кандидоз гениталий, по данным разных авторов [3, 5], занимает от 26 до 40-45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела полового тракта. Несмотря на все принципиальные различия в этиологии этих двух заболеваний, в клинических проявлениях, состоянии влагалищного микробиоциноза, и то, и другое заболевание характеризуются торпидностью течения, хронизацией с частыми рецидивами. Перекисный стресс, антиоксидантная недостаточность являются одними из наиболее универсальных механизмов в развитии любой, в том числе акушерско-гинекологической патологии [1]. В ряде исследований [2, 4, 7] были выявлены интенсификация свободнорадикального окисления липидов и угнетенное состояние антиоксидантной системы крови при некоторых воспалительных заболеваниях половой сферы.

Цель исследования - изучение состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) у больных с БВ и рецидивирующим КВВ.

Обследованы 60 пациенток фертильного возраста (27,0±1,5 года), среди них 20 практически здоровых женщин (1-я группа), 20 больных с рецидивирующим БВ с обострениями 4-5 раз в год (2-я группа) и 20 больных, страдающих рецидивирующим КВВ с частотой обострений от 3 до 5 раз в год (3-я группа).

Наиболее типичными жалобами у пациенток с КВВ являлись следующие: дискомфорт, жжение во влагалище, диспареуния, творожистые выделения из половых путей. Диагноз был верифицирован при помощи бактериоскопического и бактериологического исследований. Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, среда Эндо).

Диагноз БВ устанавливался на основании обнаружения его типичных клинико-лабораторных критериев: патологического характера вагинальных выделений; рН вагинального содержимого более 4,5; положительного аминного теста; выявления «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных микропрепаратов вагинального содержимого.

Оценка интенсивности свободнорадикального окисления складывалась из двух этапов, первым из которых был скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови. В качестве активаторов использовали 0,05 М раствор сульфата железа и 2% раствор перекиси водорода. Измерение интенсивности свечения осуществляли в течение 30 с на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I max в мВ/с, S в мВ/с, tg2ά, где:

I max - максимальная интенсивность свечения - характеризует потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ;

S - светосумма за 30 с - в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи ПОЛ, данный показатель обратно пропорционален антиоксидантной активности пробы;

tg2ά - параметр, характеризующий скорость спада процессов ПОЛ, который обратно пропорционален активности АОСЗ.

Для наиболее полной оценки интенсивности ПОЛ исследовали содержание первичных молекулярных продуктов - диеновых конъюгатов (ДК) в метанолгексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233 нм. Полученные результаты представлены в единицах оптической плотности на 1 мг общих липидов (ОЛ). Количество конечных продуктов ПОЛ - полимерных флуоресцирующих оснований Шиффа (ОШ) - анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм. Полученные результаты представлены в относительных единицах на 1 мг ОЛ. Содержание ОЛ в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов Lachema.

Активность антиоксидантного фермента каталазы определяли спектрофотометрически в эритроцитах по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - ед/г Нb в минуту, супероксиддисмутазы (СОД) - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - ед/г Нb в минуту.

Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ, программы Статистика 6. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента, за достоверные признавали различия при p<0,05.

Изучение интенсивности свободнорадикального окисления методом индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови позволило выявить следующие результаты (см. таблицу).

Так, у пациенток 2-й группы показатель I max превышал нормальные значения на 42,1% (p<0,05), показатель S - на 48,2% (p<0,05), причем данные изменения сочетались с увеличением tg2ά на 36,5% (p<0,05).

Еще более отличались от показателей у пациенток 1-й группы таковые у больных 3-й группы, где значение I max было выше на 81%, показатель S - на 80%, tg2ά - в 2 раза (p<0,05 во всех случаях).

Анализ молекулярных продуктов ПОЛ выявил аналогичную картину. Во 2-й группе уровень ДК был повышен на 29,1%, ОШ - на 45% (p<0,05 в обоих случаях), при этом индекс ОШ/ДК (62,5±3,1) не отличался от его значения в 1-й группе.

В 3-й группе названные изменения нарастали - ДК были повышены на 79,1%, ОШ на 111%, индекс ОШ/ДК повышен на 19% (p<0,05 во всех случаях). Последнее обстоятельство является наиболее неблагоприятным, поскольку свидетельствует о повышении уровней наиболее токсичных конечных продуктов липопероксидации - ОШ.

Соответственно, и активность антиоксидантных ферментов оказалась снижена. Во 2-й группе активность каталазы была ниже, чем у женщин без патологии на 10,2% а СОД - 11,6% (p<0,05 в обоих случаях). В 3-й группе отклонения в параметрах антиоксидантных ферментов были еще большими: снижение их показателей составило, соответственно, 20,8 и 27,4% (p<0,05 в обоих случаях).

После установления диагноза все больные 2-й группы в качестве препарата первой линии получали метронидазол интравагинально в течение 7 дней, в случае устойчивости к метронидазолу - клиндамицин в виде крема местно. Лечение дало положительный непосредственный результат.

Пациенткам 3-й группы проводилась базисная терапия - флуконазол внутрь по 150 мг 3 раза с интервалом 72 ч также с хорошим клиническим эффектом.

Данные о роли дисбаланса в системе прооксиданты-антиоксиданты в патогенезе БВ и КВВ, полученные нами в процессе первичного обследования, подтвердились при динамическом наблюдении в течение года. Выяснилось, что рецидивы БВ и КВВ имели место у 80% женщин 2-й группы и 100% 3-й группы, что соотносится со степенью выраженности антиоксидантной недостаточности и уровнем перекисного стресса (см. рисунок).

В процессе нашего исследования было показано, что у пациенток с БВ и рецидивирующим КВВ обнаружены отличия показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты от таковых у здоровых женщин, степень которых оказалась более выражена при микотическом поражении вульвы и влагалища.

В настоящее время доказано [1], что образующиеся в процессе ПОЛ токсичные радикалы усиливают агрегацию тромбоцитов, способствуют нарушению микроциркуляции в тканях, оказывают повреждающее действие не только на липиды, но и на белки клеточных мембран. В свою очередь нарушения липидного и белкового обмена существенно изменяют иммунные реакции, а это является общеизвестным фактором риска рецидивирования любого хронического воспалительного заболевания [4, 7]. Е.Ф. Кира [3] упоминает о снижении уровня антиоксиданта церулоплазмина в вагинальном содержимом у больных с БВ, что, по-видимому, отражает дисбаланс в системе ПОЛ-АОСЗ при этой патологии. Наши данные только подтверждают это предположение.

Таким образом, можно предположить, что процессы свободнорадикального окисления и состояние АОСЗ, нарушенные у больных с БВ и рецидивирующим КВВ, являются предикторами рецидива заболевания и требуют коррекции.

1. Проведенное исследование показало, что у больных с бактериальным вагинозом с обострениями 4-5 раз в год и у пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом усилены процессы перекисного окисления липидов (повышены максимальная интенсивность свечения сыворотки крови, уровни молекулярных продуктов), снижена активность антиоксидантной системы защиты (ферментов каталазы и супероксиддисмутазы).

2. Можно предположить, что нарушения процессов свободнорадикального окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты являются предвестниками рецидивов бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита.