Лечение бесплодия в браке остается одной из наиболее актуальных задач в гинекологии. Бесплодие, по данным разных авторов [4, 14], встречается в 15-20% и его распространенность имеет тенденцию к постепенному росту. В структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие, среди причин которого ведущая роль (от 35 до 85%) принадлежит трубно-перитонеальному фактору и бесплодию в отсутствие маточных труб [1, 2, 6, 8].

Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) является следствием острого или хронического течения воспалительных заболеваний придатков матки, при которых возможно выполнение как радикальных, так и органосохраняющих операций. В связи с внедрением в практику лапароскопического доступа стали выполняться органосохраняющие реконструктивно-пластические операции (РПО), которые у 90% женщин приводят к восстановлению проходимости маточных труб [3], однако они не могут полностью восстановить их функциональную способность, что обусловливает большое число наблюдений эктопической беременности (9,1-21,6%) и бесплодия [5, 7]. По данным разных авторов [9], суммарное число случаев наступления маточной беременности после РПО на маточных трубах - сальпингоовариолизиса, фимбриопластики, сальпингостомии - в течение четырехлетнего периода после указанных операций составило 39,2, 22,6 и 8% соответственно. В течение первых 2 лет после перенесенных РПО отмечена повторная окклюзия маточных труб у 30-50% больных, а в интервале от 2 до 4 лет - у 70% [6], в связи с чем наблюдалось прогрессирующее снижение частоты наступления беременности у оперированных по поводу ТПБ больных по мере увеличения времени, прошедшего после операции [9, 16].

Трубный и трубно-перитонеальный факторы бесплодия (ТПФБ) неблагоприятно отражаются, с одной стороны, на частоте наступления беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ), с другой - на число ранних эмбриональных потерь. Кроме того, указанные факторы бесплодия нередко способствуют возникновению внематочной беременности. Во многих учреждениях, где осуществляется ЭКО, предлагается предварительная двусторонняя тубэктомия с тем, чтобы улучшить результаты ЭКО [15, 17]. Однако многими исследователями [10, 11] было подтверждено неблагоприятное влияние удаления маточных труб на функцию яичников, что сопровождалось нарушением менструального цикла, изменением функции яичников, снижением овариального резерва.

Все изложенное явилось основанием для оценки результативности проведения ЭКО среди обследованных с ТПФБ (с наличием воспалительно-измененных маточных труб и с оперативно удаленными маточными трубами).

Цель исследования - определение целесообразности удаления воспалительно-измененных маточных труб перед проведением ЭКО и ПЭ.

Согласно поставленной цели, мы изучили частоту наступления беременности в результате ЭКО; оценили частоту ранних эмбриональных потерь среди пациенток с абсолютным трубным фактором бесплодия, у обследованных с воспалительно-измененными маточными трубами, которые в анамнезе были подвергнуты органосохраняющим операциям, и у пациенток с воспалительно-измененными маточными трубами.

Нами были обследованы 382 пациентки с трубным и трубно-перитонеальным факторами бесплодия, находившихся на обследовании и лечении в отделении экстракорпорального оплодотворения Центра планирования семьи и репродукции. Критериями исключения из исследования считали бесплодие, обусловленное нарушением менструальной функции, синдромом поликистозных яичников, наружным эндометриозом, органической патологией матки (миома матки с субмукозным расположением узла, пороки развития матки).

С учетом характера ТПФБ и выполненного объема оперативного вмешательства всех наблюдаемых больных разделили на три группы.

В 1-ю группу вошли 123 (32,2%) пациентки с абсолютным трубным фактором бесплодия вследствие оперативного удаления маточных труб. Показанием к плановому оперативному удалению маточных труб явилась их несостоятельность перед проведением ЭКО и ПЭ. В данной группе обследованных нам детально удалось проследить результаты проведения ЭКО и ПЭ у 33 (26,8%) пациенток.

2-ю группу составили 126 (33,0%) обследуемых, которые в анамнезе были подвергнуты органосохраняющим операциям: туботомии при внематочной беременности - 8 (6,4%) пациенток; сальпингонеостомии при гидросальпинксе - 9 (7,2%); сальпингостомии, пластике маточных труб при ТПФБ - 31 (24,6%); сальпингоовариолизису при наличии спаечного процесса в малом тазу - у 78 (61,8%).

К 3-й группе отнесли 133 (34,8%) пациентки с воспалительно-измененными маточными трубами, в анамнезе у которых были одно- либо двусторонний гидросальпинкс по данным УЗИ - у 17 (12,8%), хронический сальпингоофорит с обострением воспалительного процесса в анамнезе - у 123 (92,5%), непроходимость маточных труб была диагностирована по результатам лапароскопического метода исследования у 8 (6,1%).

Возраст наблюдаемых варьировал от 23 до 40 лет. Большинство обследованных были в возрасте от 31 до 35 лет. У 347 (90,8%) наблюдаемых менструации были регулярными, менструальный цикл составлял 28-30 дней; у 16 (4,2%) менструальный цикл был более 35 дней, у 19 (5%) - менее 21 дня. Длительность менструаций не превышала 5-7 дней у всех наблюдаемых. Первичным бесплодием страдали 154 (40,3%), вторичным - 228 (59,7%).

Всем пациенткам программа ЭКО проводилась по стандартной схеме: диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар; стимуляция суперовуляции; мониторинг роста и развития фолликулов (гормональный и ультразвуковой контроль); трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ, получение преовуляторных овоцитов; инсеминация овоцитов in vitro, культивирование половых клеток, констатация оплодотворения и дробления эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки; поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла; диагностика и ведение беременности.

Стимуляция овуляции у обследованных пациенток осуществлялась препаратами рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и/или менотропинами на фоне применения агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.

Анализируя анамнестические данные наблюдаемых, длительность бесплодия, мы не выявили значительных различий между группами. Продолжительность бесплодия в 1-й, 2-й и 3-й группах составила соответственно 6,3, 7,4 и 6,5 года.

Анализ перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний показал, что у каждой второй пациентки (у 170 из 382) в анамнезе были выявлены различные инфекции, передаваемые половым путем: хламидийная инфекция - у 17 (10,0%) пациенток 1-й группы, у 24 (14,1%) - 2-й группы и у 32 (18,8%) 3-й группы. Только гонорея верифицирована у 3 (5,9%) больных 2-й группы и 2 (2,6%) - 3-й группы, трихомонадный кольпит был диагностирован у 4 (9,3%), 4 (7,9%) и 6 (7,9%) соответственно 1-й, 2-й и 3-й групп. У остальных 69 (40,6%) пациенток определена смешанная инфекция, которая включала уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез. Только в 1 (0,6%) случае был выявлен ВИЧ. В анамнезе туберкулез матки верифицирован в другом лечебном учреждении у 1 (0,6%) пациентки.

У пациенток 1-й группы (после удаления маточных труб) отмечено наибольшее число случаев вторичного бесплодия - 99 (80,5%), первичным бесплодием страдали 24 (19,5%). В анамнезе роды были у 12 (12,1%), самопроизвольное прерывание беременности - у 7 (7,1%), неразвивающаяся беременность выявлена у 3 (3,1%), внематочная беременность диагностирована у абсолютного большинства пациенток - 90 (90,1%), артифициальный аборт был выполнен 20 (20,1%).

Среди пациенток 2-й группы (после органосохраняющих операций по поводу воспалительно-измененных маточных труб) первичное и вторичное бесплодие встречалось одинаково часто: 62 (49,2%) и 64 (50,8%) соответственно. Только роды были у 5 (7,7%), неразвивающаяся беременность - у 9 (13,9%), внематочная беременность - у 7 (10,8%), самопроизвольный аборт - у 13 (20,0%), артифициальный аборт - у каждой второй пациентки.

В 3-й группе с воспалительно-измененными маточными трубами первичное бесплодие выявлено у 68 (51,5%) больных, вторичное бесплодие - у 65 (48,9%). При изучении репродуктивной функции у наблюдаемых с вторичным бесплодием установлено, что только роды были у 9 (13,9%) пациенток, самопроизвольное прерывание беременности - у 10 (15,4%), артифициальный аборт в анамнезе - у 32 (49,2%), неразвивающаяся беременность - у 3 (4,5%), анэмбриония - у 2 (3,0%).

У всех пациенток 1-й группы, подвергшихся плановой тубэктомии перед лечением с помощью ЭКО и ПЭ (33 пациентки), при осмотре интраоперационно маточные трубы были изменены: гиперемированы, имели неравномерные утолщения различной степени (диаметром от 2 до 4 см), фимбриальные их отделы были запаяны. Содержимое маточных труб имело различный характер: от серозного, серозно-геморрагического с мелкодисперсной взвесью до крови. В большинстве наблюдений - у 28 (84,9%) из 33 женщин между маточной трубой, яичником, боковой стенкой малого таза определялись плоскостные спайки, плотные, грубые, без визуализируемой васкуляризации. Данные морфологического исследования макропрепарата свидетельствовали о наличии деформированной стенки маточной трубы, с синюшной (иногда с кровоизлияниями) поверхностью, в расширенной части слизистая оболочка маточной трубы была сглажена, стенка ее истончена (до 0,1 см) с множественными кровоизлияниями, нередко в просвете определялось мутное содержимое. Только у 2 (6,6%) больных слизистая оболочка имела складчатый характер. При гистологическом исследовании микропрепаратов установлено, что стенка маточной трубы у 17 (51,5%) пациенток была с расширенным просветом, у 3 (9,1%) - с резко расширенным просветом. Отмечены полнокровие сосудов, кровоизлияния, выраженный отек. Во всех микропрепаратах стенки маточной трубы отмечалось очаговое хроническое воспаление с участками склероза, в некоторых случаях местами встречались небольшие наложения фибрина в виде «островков». В клеточном составе содержимого маточной трубы преобладали эозинофильные лейкоциты.

Количество попыток ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки у обследованных колебалось от 1 до 8. Чаще всего беременность наступала с первой попытки ЭКО: у 62,2% пациенток 1-й группы, у 59,7% - 2-й группы и 47,4% - 3-й группы, со второй попытки - соответственно у 17,8, 22,6 и 39,5%, с третьей попытки ЭКО - у 11,1, 12,9 и 9,2% пациенток соответственно, на другие попытки приходилось менее 5% наблюдений (табл. 1).

Нами были прослежены результаты применения программы ЭКО у всех пациенток, у которых мы оценивали наступление беременности в результате ЭКО на перенос эмбрионов в полость матки, течение и исход I триместра беременности. Беременность констатировали при повышении уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови в динамике, а прогрессирование беременности определяли по результатам проведения трансвагинального ультразвукового исследования с учетом гормонального профиля.

При сравнении показателя наступления беременности между группами нами не обнаружено статистически значимых различий. Недостоверно чаще беременность наблюдалась в 3-й группе: у 76 (57,2%) пациенток на перенос эмбрионов. Это были пациентки с сохраненными маточными трубами, перенесшие в анамнезе воспалительные заболевания различной степени выраженности. Частота наступления беременности у обследованных, перенесших оперативное вмешательство на маточных трубах, составила 62 (49,2%) на перенос эмбрионов. Следует отметить, что в группе женщин с удаленными маточными трубами беременность наступила с наименьшей частотой - 45 (36,6%) на перенос эмбрионов.

При оценке течения беременности в I триместре нами было выявлено, что у обследуемых с удаленными маточными трубами (1-я группа) ранние эмбриональные потери были минимальны: только у 1 (2,2%) из 45 пациенток, у которых наступила беременность в результате ЭКО, имела место неразвивающаяся беременность при сроке 7-8 нед, в то время как в группе с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами (3-я группа) эмбриональные потери отмечены у 14 (18,4%) из 76 (табл. 2).

Следовательно, частота эктопической беременности у пациенток с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами (2-я и 3-я группы) высокая: 4 (6,5%) и 6 (7,9%) соответственно, что значительно превышает общепопуляционную частоту эктопической беременности, которая составляет в настоящее время от 1,2 до 2% по разным данным [12, 13].

Эмбриональные потери были также выше в группах с воспалительно-измененными маточными трубами (у пациенток 2-й и 3-й групп) по сравнению с таковыми в группе пациенток с удаленными маточными трубами. Последнее обстоятельство может быть обусловлено разными причинами. При сохраненных воспалительно-измененных маточных трубах (наличие хронического инфекционного процесса, гидросальпинкса) постоянная связь между ними и полостью матки способствует прохождению трубной жидкости со всем своим содержимым в матку. Эта жидкость может содержать клетки или патогенные микроорганизмы, лимфоциты либо другие компоненты, включая цитокины, простагландины, лейкотриены и катехоламины, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на эмбрион [15]. Учитывая полученные нами анамнестические данные у пациенток с удаленными воспалительно-измененными маточными трубами и результаты гистологического исследования удаленных маточных труб, можно утверждать, что сохраняя воспалительно-измененные маточные трубы, мы поддерживаем хронический вялотекущий воспалительный процесс, который впоследствии может оказывать пагубное влияние на течение беременности в ранние сроки.

1. У пациенток с удаленными маточными трубами (1-я группа) беременность после ЭКО и ПЭ наступает реже, чем у больных с сохраненными воспалительно-измененными маточными трубами, но при этом ранние эмбриональные потери минимальны.

2. Результаты проведенного исследования с определенной степенью вероятности позволяют сделать вывод об обоснованности двустороннего удаления воспалительно-измененных маточных труб перед лечением методом ЭКО и ПЭ в полость матки. Для окончательного решения вопроса исследования должны быть продолжены.