Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рамазанов М.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Слободянюк Б.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Абрамян К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Головин А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Место лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов в хирургическом лечении пролапса гениталий

Авторы:

Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н., Чечнева М.А., Головин А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 225

Загрузок: 3

Как цитировать:

Попов А.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А., Абрамян К.Н., Чечнева М.А., Головин А.А. Место лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов в хирургическом лечении пролапса гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):50‑52.
Popov AA, Fedorov AA, Manannikova TN, Ramazanov MR, Krasnopol'skaia IV, Slobodianiuk BA, Abramian KN, Chechneva MA, Golovin AA. Place of laparoscopic sacrocolpopexy and vaginal extraperitoneal colpopexy using mesh prostheses in the surgical treatment of genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):50‑52. (In Russ.)

Одной из основных проблем хирургического лечения пролапса гениталий остается высокая частота рецидива заболевания, что приводит в 30% случаев к повторным оперативным вмешательствам [7]. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии - 25-35% [4, 8]. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища развивается с частотой до 43% (O. Kaser и соавт., 1985).

Ведущей причиной рецидивирующего течения этого заболевания является генетически детерминированная системная несостоятельность - дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая у пациенток с пролапсом гениталий составляет 38% [1]. В связи с этим отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием собственных тканей не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток.

С развитием и усовершенствованием синтетических материалов эффективность различных методик коррекции пролапса гениталий постоянно увеличивается, однако основными направлениями применения сетчатых протезов являются вагинальные операции, направленные на замещение больших фасциальных дефектов, и лапароскопические вмешательства, создающие эффективную фиксацию синтетического сетчатого протеза, или mesh (mesh - общепринятый термин от англ. слова сеть, обозначающий синтетический сетчатый протез), к мысу (promontorium).

В связи с этим целью работы стала сравнительная оценка безопасности использования лапароскопической сакрокольпопексии при лечении больных с осложненными формами пролапса гениталий и трансвагинального mesh (в России наиболее распространена операция - вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием системы Prolift, при которой с помощью синтетического протеза производится коррекция цистоцеле - Prolift anterion, ректоцеле - Prolift posterion, полного выпадения внутренних половых органов - Prolift total).

В отдельных обзорах по использованию данной системы показатели несколько различаются, однако общее число тяжелых осложнений не превышает 2,5%, максимальное количество эрозий отмечено в 12% случаев, наблюдаются 17% «сморщиваний» протеза и 9% диспареунии de novo [5].

В исследованиях, выполненых TVM-group (tension-free vaginal mesh) в 6 клиниках Франции, число случаев тяжелых осложнений при использовании вагинального mesh составляет 3,4% и малых осложнений - 14,8% [3]. В исследование были включены 687 пациенток, перенесших вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с применением сетчатого протеза. Исследователи оценивали не только интраоперационные ошибки, но и осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде и на протяжении 3-4 мес. Интраоперационно были зафиксированы 2 случая ранения прямой кишки, 3 случая интраоперационной кровопотери более 500 мл и 4 случая ранения мочевого пузыря. Ранний послеоперационный период осложнился целюлитом у одной пациентки, промежностным абсцессом - у 2 больных, гематомой малого таза - в 12 случаях. Кроме того, отмечено по одному случаю формирования прямокишечно-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей. Ближайшие отдаленные результаты показали, что хирургическое лечение гранулем или эрозий влагалищной стенки выполнено у 46 (6,7%) больных, сморщиваний сетки отмечено у 19 (2,8%) пациенток. Стрессовая инконтиненция впервые развилась у 37 (5,4%) прооперированых больных, а рецидив пролапса выявлен у 36 (5,3%) пациенток, перенесших указанную операцию.

В другом проспективном многоцентровом исследовании [5] были оценены результаты вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии у 90 пациенток из Франции и у 90 пациенток из США. Развитие гематомы было выявлено у 6 (3,3%) пациенток, кровотечение более 500 мл - у 3 (1,6%), ранение прямой кишки произошло в 2 (1%) случаях. Задержка мочеиспускания отмечена у 2 (1%) больных. Кроме того, регестрировано по 1 (0,5%) случаю формирования прямокишечно-влагалищного и пузырно-влагалищного свищей. Формирование структуры уретры диагностировано у одной (0,5%) больной.

Схожие данные были представлены М. Cosson [3] при изучении результатов этой операции у 96 пациенток моложе 50 лет. Следует отметить, что рецидив пролапса наблюдался в 8,3%.

Более 50 лет в хирургической практике применяется сакрокольпопексия для коррекции пролапса гениталий, впервые описанная A. Hugier (1957 г.). Если прежде использовался лапаротомический доступ, то с 1990 г. эта операция, предложенная A. Wattiez [2], повсеместно выполняется при лапароскопии. Ряд авторов при изучении результатов сакрокольпопексии с использованием mesh отмечают следующие осложнения оперативного лечения: развитие мочевой инфекции - в 10,9% случаев, гематомы и раневые инфекции - в 4,6%, кровотечение - в 4,4%, ранение кишечника - в 1,6%, ранение мочеточника - в 1%. Число случаев такого грозного осложнения, как кишечная непроходимость колеблется от 0,6 до 8,6%. Тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен голеней встречалась у 3,3% оперированных пациенток [6]. В мировой литературе описаны и такие редкие осложнения сакрокольпопексии, как ранение бедренного и запирательного нервов, псевдомембранозный колит, остеомиелит позвоночника и ягодичный некротизирующий миофасциит.

В течение 3 лет после операции отмечено также возникновение эрозий у 3,4% оперированных больных (70 из 2178). При этом в 20 исследованиях авторы, сообщавшие о mesh-ассоциированных эрозиях, отмечают, что удаление mesh было необходимо у 47 (3%) больных из 1556 оперированных ранее [6].

К преимуществам лапароскопической сакрокольпопексии следует отнести меньшую продолжительность госпитализации и соответственно стоимости лечения, менее выраженый болевой синдром и период реабелитации, лучшую визуализацию анатомических структур и эффект пневмодиссекции. Однако имеются и такие недостатки как длительный период обучения данной методике, технические трудности ретроперитонеальной дессекции, значительная продолжительность операции.

Материал и методы исследования

Для сопоставления частоты осложнений и отдаленных результатов после выполнения вагинального и лапароскопического доступов были обследованы 2 группы больных на основе ретроспективного анализа.

1-ю группу составила 421 пациентка, прооперированная в 7 клиниках Москвы с 2006 по 2009 г. и перенесшая вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift. Операции распределились следующим образом: Prolift anterior - 51,7%, Prolift posterior - 7,3%, Prolift total - 33,7%, Prolift anterior + posterior - 7,1%.

Во 2-ю группу были включены 540 пациенток, перенесших лапароскопическую сакрокольпопексию с 1996 по 2008 г. в 5 крупных российских клиниках (Москва, Санкт-Петербург, Самара, Екатеринбург).

Все больные были разделены по типу развившихся осложнений - mesh-ассоциированые осложнения и осложнения, связанные с оперативным лечением.

Результаты исследования и обсуждение

При обследовании больных было выявлено, что mesh-неассоциированные осложнения возникали чаще при выполнении вагинальной экстраперитонеальной mesh-кольпопексии, чем при лапароскопической сакрокольпопексии. Так, интраоперационная кровопотеря более 500 мл в 1-й группе отмечена у 12 (2,6%) больных, в то время как во 2-й группе таких осложнений не было. Ранение мочевого пузыря произошло у 1,7% пациенток в 1-й группе и у 0,4% - во 2-й группе. Ранение прямой кишки и абсцедирование после лапароскопических вмешательств не встречались, в то время как в 1-й группе данные осложнения выявлялись в 0,7% случаев каждый. Особенно следует отметить различную частоту возникновения гематом, которые возникли у 33 (8,8%) больных в 1-й и у одной (0,2%) больной 2-й группы.

При анализе mesh-ассоциированных осложнений отмеченная тенденция сохранялась. Осложнения чаще выявлялись в группе больных, перенесших вагинальные операции. Общее количетво mesh-ассоциированных осложнений в 1-й группе составило 9,3% (39 больных), а во 2-й группе - 0,6% (3 больных). Структура осложнений распределилась следующим образом: эрозии выявлены у 3,6% больных в 1-й и у 0,4% больных во 2-й группе, болевой синдром в 1-й группе выявлен в 3,8% случаев, во 2-й группе - в 0,2% случаев, «сморщивание» mesh и острый воспалительный процесс в 1-й группе отмечены соответственно у 1,2 и у 0,7% больных, тогда как во 2-й группе такие осложнения отсутствовали.

На рис. 1

Рисунок 1. Ректоэнтероцеле через 2 года после операции Prolift total.
представлено иногда встречающееся осложнение (ректоэнтероцеле) через 2 года после вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии Prolift total.

Во 2-й группе больных отмечено одно редкое осложнение - люмбосакральный спондилодисцит LV-SI (рис. 2).

Рисунок 2. Люмбосакральный спондилодисцит LV-SI через 2 мес после лапароскопической сакрокольпопексии.
Данное осложнение возникло у пациентки 31 года, проявлялось выраженным болевым синдромом, что потребовало удаления mesh с последующей длительной реабилитацией (9 мес с момента удаления mesh).

Выводы

1. Использование лапароскопического mesh при коррекции пролапса гениталий относительно безопасно, поскольку в нашем исследовании частота mesh-ассоциированных и mesh-неассоциированных осложнений значительно меньше, чем у пациенток после вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии, что сопоставимо с данными мировой литературы.

2. Лапароскопическая методика промонтофиксации должна шире использоваться в хирургии пролапса гениталий, несмотря на длительный период обучения специалистов, особенно у молодых пациенток с наибольшим риском развития mesh-ассоциированных осложнений.

3. При высоком риске, связанном с выполнением лапароскопии у пациенток пожилого возраста, с выраженным ожирением и рецидивирующем течением пролапса, целесообразно выполнять операцию вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail