Одной из основных проблем хирургического лечения пролапса гениталий остается высокая частота рецидива заболевания, что приводит в 30% случаев к повторным оперативным вмешательствам [7]. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии - 25-35% [4, 8]. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища развивается с частотой до 43% (O. Kaser и соавт., 1985).

Ведущей причиной рецидивирующего течения этого заболевания является генетически детерминированная системная несостоятельность - дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая у пациенток с пролапсом гениталий составляет 38% [1]. В связи с этим отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием собственных тканей не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток.

С развитием и усовершенствованием синтетических материалов эффективность различных методик коррекции пролапса гениталий постоянно увеличивается, однако основными направлениями применения сетчатых протезов являются вагинальные операции, направленные на замещение больших фасциальных дефектов, и лапароскопические вмешательства, создающие эффективную фиксацию синтетического сетчатого протеза, или mesh (mesh - общепринятый термин от англ. слова сеть, обозначающий синтетический сетчатый протез), к мысу (promontorium).

В связи с этим целью работы стала сравнительная оценка безопасности использования лапароскопической сакрокольпопексии при лечении больных с осложненными формами пролапса гениталий и трансвагинального mesh (в России наиболее распространена операция - вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием системы Prolift, при которой с помощью синтетического протеза производится коррекция цистоцеле - Prolift anterion, ректоцеле - Prolift posterion, полного выпадения внутренних половых органов - Prolift total).

В отдельных обзорах по использованию данной системы показатели несколько различаются, однако общее число тяжелых осложнений не превышает 2,5%, максимальное количество эрозий отмечено в 12% случаев, наблюдаются 17% «сморщиваний» протеза и 9% диспареунии de novo [5].

В исследованиях, выполненых TVM-group (tension-free vaginal mesh) в 6 клиниках Франции, число случаев тяжелых осложнений при использовании вагинального mesh составляет 3,4% и малых осложнений - 14,8% [3]. В исследование были включены 687 пациенток, перенесших вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с применением сетчатого протеза. Исследователи оценивали не только интраоперационные ошибки, но и осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде и на протяжении 3-4 мес. Интраоперационно были зафиксированы 2 случая ранения прямой кишки, 3 случая интраоперационной кровопотери более 500 мл и 4 случая ранения мочевого пузыря. Ранний послеоперационный период осложнился целюлитом у одной пациентки, промежностным абсцессом - у 2 больных, гематомой малого таза - в 12 случаях. Кроме того, отмечено по одному случаю формирования прямокишечно-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей. Ближайшие отдаленные результаты показали, что хирургическое лечение гранулем или эрозий влагалищной стенки выполнено у 46 (6,7%) больных, сморщиваний сетки отмечено у 19 (2,8%) пациенток. Стрессовая инконтиненция впервые развилась у 37 (5,4%) прооперированых больных, а рецидив пролапса выявлен у 36 (5,3%) пациенток, перенесших указанную операцию.

В другом проспективном многоцентровом исследовании [5] были оценены результаты вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии у 90 пациенток из Франции и у 90 пациенток из США. Развитие гематомы было выявлено у 6 (3,3%) пациенток, кровотечение более 500 мл - у 3 (1,6%), ранение прямой кишки произошло в 2 (1%) случаях. Задержка мочеиспускания отмечена у 2 (1%) больных. Кроме того, регестрировано по 1 (0,5%) случаю формирования прямокишечно-влагалищного и пузырно-влагалищного свищей. Формирование структуры уретры диагностировано у одной (0,5%) больной.

Схожие данные были представлены М. Cosson [3] при изучении результатов этой операции у 96 пациенток моложе 50 лет. Следует отметить, что рецидив пролапса наблюдался в 8,3%.

Более 50 лет в хирургической практике применяется сакрокольпопексия для коррекции пролапса гениталий, впервые описанная A. Hugier (1957 г.). Если прежде использовался лапаротомический доступ, то с 1990 г. эта операция, предложенная A. Wattiez [2], повсеместно выполняется при лапароскопии. Ряд авторов при изучении результатов сакрокольпопексии с использованием mesh отмечают следующие осложнения оперативного лечения: развитие мочевой инфекции - в 10,9% случаев, гематомы и раневые инфекции - в 4,6%, кровотечение - в 4,4%, ранение кишечника - в 1,6%, ранение мочеточника - в 1%. Число случаев такого грозного осложнения, как кишечная непроходимость колеблется от 0,6 до 8,6%. Тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен голеней встречалась у 3,3% оперированных пациенток [6]. В мировой литературе описаны и такие редкие осложнения сакрокольпопексии, как ранение бедренного и запирательного нервов, псевдомембранозный колит, остеомиелит позвоночника и ягодичный некротизирующий миофасциит.

В течение 3 лет после операции отмечено также возникновение эрозий у 3,4% оперированных больных (70 из 2178). При этом в 20 исследованиях авторы, сообщавшие о mesh-ассоциированных эрозиях, отмечают, что удаление mesh было необходимо у 47 (3%) больных из 1556 оперированных ранее [6].

К преимуществам лапароскопической сакрокольпопексии следует отнести меньшую продолжительность госпитализации и соответственно стоимости лечения, менее выраженый болевой синдром и период реабелитации, лучшую визуализацию анатомических структур и эффект пневмодиссекции. Однако имеются и такие недостатки как длительный период обучения данной методике, технические трудности ретроперитонеальной дессекции, значительная продолжительность операции.

Для сопоставления частоты осложнений и отдаленных результатов после выполнения вагинального и лапароскопического доступов были обследованы 2 группы больных на основе ретроспективного анализа.

1-ю группу составила 421 пациентка, прооперированная в 7 клиниках Москвы с 2006 по 2009 г. и перенесшая вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift. Операции распределились следующим образом: Prolift anterior - 51,7%, Prolift posterior - 7,3%, Prolift total - 33,7%, Prolift anterior + posterior - 7,1%.

Во 2-ю группу были включены 540 пациенток, перенесших лапароскопическую сакрокольпопексию с 1996 по 2008 г. в 5 крупных российских клиниках (Москва, Санкт-Петербург, Самара, Екатеринбург).

Все больные были разделены по типу развившихся осложнений - mesh-ассоциированые осложнения и осложнения, связанные с оперативным лечением.

При обследовании больных было выявлено, что mesh-неассоциированные осложнения возникали чаще при выполнении вагинальной экстраперитонеальной mesh-кольпопексии, чем при лапароскопической сакрокольпопексии. Так, интраоперационная кровопотеря более 500 мл в 1-й группе отмечена у 12 (2,6%) больных, в то время как во 2-й группе таких осложнений не было. Ранение мочевого пузыря произошло у 1,7% пациенток в 1-й группе и у 0,4% - во 2-й группе. Ранение прямой кишки и абсцедирование после лапароскопических вмешательств не встречались, в то время как в 1-й группе данные осложнения выявлялись в 0,7% случаев каждый. Особенно следует отметить различную частоту возникновения гематом, которые возникли у 33 (8,8%) больных в 1-й и у одной (0,2%) больной 2-й группы.

При анализе mesh-ассоциированных осложнений отмеченная тенденция сохранялась. Осложнения чаще выявлялись в группе больных, перенесших вагинальные операции. Общее количетво mesh-ассоциированных осложнений в 1-й группе составило 9,3% (39 больных), а во 2-й группе - 0,6% (3 больных). Структура осложнений распределилась следующим образом: эрозии выявлены у 3,6% больных в 1-й и у 0,4% больных во 2-й группе, болевой синдром в 1-й группе выявлен в 3,8% случаев, во 2-й группе - в 0,2% случаев, «сморщивание» mesh и острый воспалительный процесс в 1-й группе отмечены соответственно у 1,2 и у 0,7% больных, тогда как во 2-й группе такие осложнения отсутствовали.

На рис. 1

Во 2-й группе больных отмечено одно редкое осложнение - люмбосакральный спондилодисцит LV-SI (рис. 2).

1. Использование лапароскопического mesh при коррекции пролапса гениталий относительно безопасно, поскольку в нашем исследовании частота mesh-ассоциированных и mesh-неассоциированных осложнений значительно меньше, чем у пациенток после вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии, что сопоставимо с данными мировой литературы.

2. Лапароскопическая методика промонтофиксации должна шире использоваться в хирургии пролапса гениталий, несмотря на длительный период обучения специалистов, особенно у молодых пациенток с наибольшим риском развития mesh-ассоциированных осложнений.

3. При высоком риске, связанном с выполнением лапароскопии у пациенток пожилого возраста, с выраженным ожирением и рецидивирующем течением пролапса, целесообразно выполнять операцию вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии.