Лейомиома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин. Статистика свидетельствует, что распространенность миомы матки составляет 12-25% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте [6]. В последние годы настораживает рост распространенности данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. По данным Е.М. Вихляевой [3], миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 года. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев [6]. Существует мнение, что эпидемиология миомы матки, основанная только на данных клинических исследований, недостоверна. Результаты дополнительных исследований показывают, что истинная распространенность этой патологии как у нас в стране, так и за рубежом достигает 77% [5].

Роль миомы матки в развитии бесплодия и невынашивания беременности до сих пор не определена, так как известны многочисленные случаи беременности с благополучным исходом при множественной миоме матки, даже больших размеров. Однако число случаев первичного бесплодия у больных миомой матки составляет 18-24%, вторичного - 25-56% (Л.В. Адамян, 1985). У 15-22% женщин, страдающих миомой матки, наблюдается привычное невынашивание беременности, т.е. в 2-3 раза чаще, чем у женщин без миомы [3].

Определенную роль в развитии бесплодия при миоме матки играют механические факторы [4, 10]. Миома матки может быть причиной бесплодия, когда узел располагается в области трубного угла, сдавливает интерстициальную часть трубы и нарушает ее проходимость. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов. Наличие подслизистой или межмышечной миомы служит постоянным раздражающим фактором и нередко ведет к нарушению сократительной активности миометрия. При миоме матки нередко увеличивается ее полость, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки. Кроме того, нарушения рецепторного аппарата, возникающие у больных миомой матки, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия к реализации генеративной функции. Однако маточный фактор, по-видимому, редко является единственной и непосредственной причиной бесплодия у таких больных.

При наступлении беременности у пациенток с миомой матки течение ее часто сопровождается самыми разнообразными осложнениями [7, 9]. Наиболее часто возникает угроза преждевременного прерывания беременности, которая достигает 77%. В развитии осложнений беременности у больных с миомой матки немаловажную роль играют повышение сократительной активности и возбудимости миометрия, быстрый рост узлов и нарушение кровообращения в них, а также недостаточное развитие децидуальной ткани и хориона, деформация полости, наличие больших размеров миомы [6]. В ряде случаев беременность у женщин с миомой матки протекает с развитием фетоплацентарной недостаточности (ФПН), хронической внутриутробной гипоксии и синдрома задержки развития плода, что является причиной нарушения адаптации новорожденного и дальнейшего развития ребенка. Основными факторами риска развития ФПН у беременных с миомой матки являются: наличие пролиферирующей миомы матки, большие размеры и низкая локализация узла, множественная миома, прикрепление плаценты в области миоматозного узла. Чем больше миома матки, тем больше при прочих равных условиях выражены признаки патологической трансформации матки, тем отчетливее выявляются патогенетические предпосылки для осложненного течения беременности и родов. На данном этапе исследований никто не может предположить, с какой интенсивностью будет расти миома в течение беременности и насколько ее негативное влияние отразится на плоде. Грозным осложнением беременности у пациенток с миомой является некроз миоматозного узла, который может развиться в любом сроке гестации [8].

По мнению большинства ученых, частота развития осложнений в родах у больных с миомой матки очень высока и достигает 40-80% [4]. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Таким образом, миома матки может быть причиной бесплодия, прерывания беременности, развития ФПН, увеличения частоты осложнений в родах и послеродовом периодах. Все это диктует необходимость своевременно ставить вопрос об оперативном лечении миомы матки до наступления беременности.

Существующие методы консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными, в связи с чем, несмотря на мультифакториальную природу возникающих нарушений репродуктивной функции, хирургический метод в комплексном лечении больных репродуктивного возраста является определяющим. Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с миомой матки [1]. Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств превалируют радикальные операции, которые составляют 60,9-95,3% (Л.И. Кох, 1989). Число же случаев консервативно-пластических операций остается довольно низким: на протяжении последних 30-40 лет оно не превышает 10-12% [3]. Между тем среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина моложе 40 лет. В связи с этим крайне актуальным является вопрос о проведении щадящих операций у женщин молодого возраста.

Неоспоримо то, что основная цель производимых операций - восстановление репродуктивной функции, результатом чего в дальнейшем является успешное деторождение после миомэктомии. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет увеличить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с нарушением репродуктивной функции при миоме матки [11].

Однако в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся показаний к проведению операции при планировании беременности, техники ее проведения, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке [2, 4].

Целью исследования явилось улучшение репродуктивных исходов у женщин с миомой матки путем оптимизации показаний к миомэктомии, совершенствования техники операции и разработки патогенетически обоснованной реабилитации.

Под нашим наблюдением находились 90 пациенток активного и позднего репродуктивного возраста (от 22 до 44 лет), планирующих беременность, с основным диагнозом миома матки, установленным на основании комплексного обследования.

У 18 (20%) пациенток в анамнезе отмечались самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности. У 9 (10%) пациенток самопроизвольные аборты произошли на фоне миомы матки, что в определенной степени было связано с наличием опухоли и расценивалось как невынашивание, причем у 5 (5,5%) пациенток имело место привычное невынашивание беременности. У одной (1,1%) пациентки в анамнезе была внематочная беременность.

38 (42,2%) больных страдали бесплодием. У 22 (24,4%) женщин имело место первичное бесплодие. Вторичное бесплодие отмечено у 16 (17,8%) пациенток. Длительность бесплодия колебалась от 1 года до 17 лет и составляла в среднем 6,5 года. У значительного числа больных причиной бесплодия могла служить миома матки, о чем свидетельствует наличие у большинства больных с бесплодием миомы больших размеров.

Средний возраст обследованных больных составил 33 года, из них в возрасте моложе 25 лет было 5 (5,5%) женщин, от 26 до 30 лет - 25 (27,8%), от 31 до 35 лет - 26 (28,9%), от 36 до 44 лет - 34 (37,8%).

В исследование включались пациентки, имеющие следующие показания к оперативному лечению: нарушение менструальной функции (маточные кровотечения), большие размеры узла (узлов), субмукозный и центростремительный рост узлов, боли, анемизация, субсерозное расположение большого узла (на ножке), атипичное расположение (шеечное, перешеечное, интралигаментарное), бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, дизурические явления.

При наличии интерстициальных миоматозных узлов относительно небольших размеров (3-5 см) у пациенток, планирующих беременность, учитывались особенности кровоснабжения миомы, выявляемые при допплеровском исследовании сосудов, кровоснабжающих миоматозные узлы, позволяющие прогнозировать быстрый рост (низкоскоростной и низкорезистентный кровоток в капсуле и в центральных отделах узла) и нарушение кровоснабжения узла (сочетание высокоскоростного высокорезистентного кровотока в капсуле узла с низкоскоростным и низкорезистентным кровотоком в центральных отделах узла).

Всем пациенткам была произведена миомэктомия лапаротомным доступом вне беременности, проведен курс комплексной реабилитационной терапии в раннем и позднем послеоперационном периодах, прослежены ближайшие и отдаленные результаты.

Клиническое и лабораторное обследование больных включало использование клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, радиоимму-нологических, функциональных, морфологических, а также инструментальных (ультразвуковые, эндоскопические) методов исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза пациенткам проводилось на аппарате Acuvix-XQ Medison с использованием датчиков в режиме двухмерной визуализации с использованием трансабдоминального сканирования с частотой 2-6 МГц и трансвагинального сканирования с частотой 3-8 МГц. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветовое допплеровское картирование ветвей маточных артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы, и внутриопухолевых сосудов с последующей оценкой кривых скоростей кровотока. Кроме того, проводили трехмерное ультразвуковое исследование, включающее трехмерную визуализацию миоматозных узлов с определением их объема. УЗИ проводилось до операции, на 6-7-е сутки, а также через 2 и 6 мес после операции. Помимо эхографии матки, проводили оценку степени выраженности васкуляризации в области ложа удаленных узлов, а также допплерометрическую оценку формирующихся сосудов в зоне рубца после миомэктомии для суждения об особенностях и закономерностях течения репаративных процессов.

Для гистологических исследований использовали биоптаты миоматозных узлов, взятые во время консервативной миомэктомии, а также биоптаты рубцов на матке, взятые во время кесарева сечения у пациенток с консервативной миомэктомией в анамнезе. Определяли гистологические варианты строения лейомиомы и особенности роста опухоли, оценивали ее пролиферативную активность, степень выраженности сосудистого компонента в структуре опухолевого узла, а также расстройств кровообращения, дистрофических, некротических изменений. В биоптатах рубцов оценивали гладкомышечный компонент, степень выраженности и распространенность фиброзных и воспалительных изменений, васкуляризации, спаечного процесса.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики. Для сравнения вариационных рядов использовались критерии Вилкоксона-Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, для анализа таблиц сопряженности - критерии χ² и точный метод Фишера. Различия распределений считали достоверными при p<0,05.

Поскольку целью всех пациенток являлась реализация репродуктивной функции, основной нашей задачей стало создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке после удаления миоматозных узлов. Для решения поставленной задачи мы предпочли осуществить миомэктомию лапаротомным доступом, что можно обосновать следующим образом:

- при лапаротомии больше возможностей для тщательного зашивания ложа узлов;

- без использования различных видов энергий создаются более благоприятные условия для репарации тканей в области рубцов;

- уменьшается риск ранения мочеточника и мочевого пузыря;

- снижается риск повышенной кровопотери;

- сокращается время операции.

При наличии детей и нежелании реализовать детородную функцию в будущем возможно расширение показаний к эндоскопической миомэктомии.

Для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности во время операции особое внимание уделялось следующим моментам: выбору разреза на матке, вылущиванию узлов со вскрытием капсулы, полному удалению капсулы при некрозе узла, тщательному гемостазу путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции, послойному наложению швов без оставления «мертвого» пространства, использованию ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала (викрил 0-00).

При любом расположении узлов мы старались производить продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков и при возможности удалять несколько узлов из одного разреза. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда возникала необходимость пересечения круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. В этих случаях всегда необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника и задней стенки мочевого пузыря.

Зашивание ложа узла мы производили викрилом 0-00, отдельными узловыми швами: при вскрытии полости матки в 3 ряда, без вскрытия - в 2 ряда. При этом во избежание образования гематом в ране прокалывается вся толща миометрия. Важным моментом является наложение достаточно редких швов: первый ряд - через 8-10 мм друг от друга, второй - между узлами первого ряда. На наш взгляд, восьмиобразные, П-образные швы недостаточно надежны, поскольку натяжение нити и тщательность гемостаза контролировать сложно.

Во время операции проводили ревизию органов малого таза для выяснения необходимости дополнительных оперативных вмешательств.

В послеоперационном периоде проводился комплекс реабилитационных мероприятий, целью которого являлись формирование полноценного рубца (рубцов), профилактика воспалительного и спаечного процессов, предупреждение рецидива опухоли, восстановление метаболических и гормональных нарушений, восстановление репродуктивной и менструальной функции.

Показаниями к назначению в послеоперационном периоде агонистов ГнРГ являлись наличие множественной миомы матки, сочетание миомы с эндометриозом или гиперпластическими процессами в эндометрии, а также ситуации, когда оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки. Кроме того, учитывался гистологический вариант опухоли - наличие клеточной или митотически активной миомы также считали показанием к назначению гормональной терапии в связи с большей вероятностью рецидивов при данных гистологических вариантах миомы. У пациенток с единичными узлами лейомиомы без сопутствующих гинекологических заболеваний, а также в позднем репродуктивном возрасте данные препараты в схеме послеоперационной реабилитационной терапии не использовались.

Среди 90 женщин, желавших и стремившихся иметь детей после миомэктомии, беременность наступила у 61 (67,8%); при этом у 6 пациенток за время наблюдения беременность наступила дважды.

В группе с бесплодием из 38 пациенток, планировавших деторождение, беременность наступила у 20 (52,6%), из 18 больных с невынашиванием - у 11 (61,1%), и из 34 пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией - у 30 (88,2%). В среднем наступление беременности после операции отмечено через 12 мес (наименьший срок - через 5 мес, наибольший срок - через 6 лет).

Из 61 пациентки с наступившей беременностью 45 доносили ее до срока родов, при этом у 7 пациенток произошли срочные самопроизвольные роды, и 38 пациенток родоразрешены путем кесарева сечения. У 5 женщин беременность прогрессирует. У 11 (12,2%) пациенток отмечены неблагоприятные исходы беременности: у 6 женщин произошел самопроизвольный выкидыш в раннем сроке беременности, в 3 случаях диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, у одной пациентки произошел поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 17 нед гестации, у одной пациентки диагностирована левосторонняя трубная беременность, в связи с чем выполнена лапароскопия, левосторонняя тубэктомия (в последующем у этой пациентки наступила беременность, которая на данном этапе прогрессирует).

В процессе анализа результатов исследования был выявлен ряд факторов, которые оказывали влияние на восстановление репродуктивной функции. К таким факторам относятся возраст больных (возраст пациенток, реализовавших репродуктивную функцию, был достоверно меньше по сравнению с таковым у больных, беременность у которых не наступила), количество миоматозных узлов, особенности оперативного вмешательства (в группе больных, у которых были удалены 1-2 миоматозных узла, беременность наступила у 78,7% женщин, при большем количестве удаленных узлов удалось добиться беременности лишь в 51,5% случаев), морфологические особенности удаленных опухолевых узлов, а также характер послеоперационной реабилитационной терапии. Среди больных, не реализовавших в процессе наблюдения репродуктивную функцию, спаечный процесс в малом тазу интраоперационно выявлялся у 22,2% женщин, а эндометриоз у 40,7%, что в 2 раза чаще, чем у беременных пациенток. У 3 пациенток был выявлен мужской фактор бесплодия, по поводу чего проводилось соответствующее лечение. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения у 2 пациенток произведены экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов и у одной пациентки - инсеминация спермой мужа.

Таким образом, у большинства больных, страдавших бесплодием, миома матки, несомненно, была одним из ведущих факторов инфертильности, однако при этом, как правило, наблюдалось сочетание нескольких причин бесплодия, среди которых значительное место занимали трубно-перитонеальный фактор, эндокринная патология, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, в первую очередь наружного эндометриоза, а также нарушение фертильности у мужа.

Подводя итоги изложенному, можно отметить, что на восстановление репродуктивной функции после оперативного лечения у пациенток с миомой матки влияло большое количество факторов, как связанных непосредственно с миомой, так и сопутствующих ей. В частности, большое значение имели возраст женщины, планирующей беременность, длительность существования миомы матки, наличие бесплодия в анамнезе, количество миоматозных узлов, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, которые, в том числе, требуют проведения дополнительных оперативных вмешательств на органах малого таза, а также характер проводимой послеоперационной реабилитационной терапии.

Женщин, перенесших миомэктомию, учитывая наличие рубца (рубцов) на матке, возраст, нередко превышающий 30 лет, отягощенный гинекологический и соматический анамнез, относили к группе высокого риска развития целого ряда осложнений во время беременности и в родах: невынашивания беременности, несостоятельности рубца на матке, нарушения процессов имплантации и плацентации, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений и других осложнений.

Всем пациенткам проводилась ультразвуковая оценка состояния рубцов на матке после миомэктомии. По данным УЗИ истончение миометрия в области рубца не выявлено ни в одном случае.

При решении вопроса о родоразрешении учитывали ряд факторов и прежде всего обращали внимание на объем оперативного вмешательства, размеры и количество удаленных миоматозных узлов, их локализацию по передней или задней стенке, проведение миомэктомии со вскрытием или без вскрытия полости матки, особенности течения послеоперационного периода и беременности. Учитывали также возраст первородящих, состояние плода и его массу, проводили тщательную оценку готовности организма беременной к родам, наличия экстрагенитальной патологии.

Во время операции оценивали выраженность спаечного процесса в брюшной полости, состояния рубцов на матке после предшествовавшей миомэктомии.

Интраоперационно рубцы на матке чаще всего выглядели как втяжения звездчатой формы (при удалении субсерозных миоматозных узлов на широком или узком основании) или продольные углубления различной длины в зависимости от размеров удаленных узлов, шириной от 1 до 2,5 см, белесоватой окраски. Со стороны полости матки деформаций не было выявлено ни в одном случае. Толщина миометрия в области рубцов оценивалась после извлечения плода и составляла от 0,7 см в области перешейка до 3 см в дне матки. В ряде случаев отмечался спаечный процесс в малом тазу в виде припаянного дистального фрагмента большого сальника и реже - петель кишечника и придатков к области рубца (рубцов) на матке после миомэктомии. Макроскопически ни в одном случае не было зафиксировано несостоятельности рубцов после миомэктомии.

У 19 пациенток в процессе кесарева сечения произведена ножевая биопсия рубца после миомэктомии с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани, а также плаценты.

Во всех иссеченных фрагментах рубцов гладкомышечный компонент был хорошо выражен и представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Отмечен преимущественно диффузный фиброз стромы в виде тонких прослоек хорошо васкуляризованной соединительной ткани между гладкомышечными волокнами. В отдельных случаях отмечен крупноочаговый фиброз субсерозных отделов в сочетании со спаечным процессом. Последний отмечен в небольшом количестве наблюдений и представлен отдельными хорошо васкуляризованными фиброзными спайками. В толще имелись мелкоочаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и единичные мелкие гранулемы инородных тел.

Выраженная хроническая воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на всю толщу иссеченного фрагмента, отмечена лишь в одном случае, закончившемся преждевременными родами в 29 нед беременности - в виде периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с очаговыми рубцовыми изменениями стенок и наличием инвазивного трофобласта, т.е. с локализацией плаценты в области рубца. При этом в плаценте имелись признаки гематогенной инфекции в виде крупноочагового виллузита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы ворсин, некрозом и десквамацией трофобласта, а также с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией децидуальной ткани и отслойкой плаценты.

У 17 пациенток плаценты имели нормальную массу, а ворсинчатое дерево соответствовало сроку беременности; в 2 случаях отмечены признаки хронической, слабо выраженной маточно-плацентарной ишемии и незначительное снижение массы плаценты. В 3 наблюдениях выявлены признаки гематогенной инфекции в виде виллузита, в том числе в одном случае распространенного - у пациентки с преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты в области рубца.

Таким образом, во всех случаях исследования рубцов после миомэктомии были выявлены клинические, ультразвуковые, макроскопические и морфологические признаки их состоятельности.

Современный подход к лечению больных репродуктивного возраста с миомой матки состоит в раннем оперативном удалении миоматозных узлов с последующим проведением реабилитационной терапии с целью восстановления или сохранения детородной, менструальной функции женщин, а также профилактики рецидива заболевания.