В структуре причин женского бесплодия ведущее место (36%) занимает трубно-перитонеальный фактор, основным методом устранения которого является хирургическое (эндоскопическое) восстановление проходимости маточных труб [1, 5, 13, 14]. Однако установлено, что в послеоперационном периоде велик риск рецидивирования воспалительного процесса в придатках матки, реокклюзии маточных труб. В современной литературе имеются многочисленные рекомендации по профилактике послеоперационных осложнений путем использования антибактериальных, иммуномодулирующих и метаболических препаратов [2, 7, 13]. В то же время существующие традиционные подходы к восстановительному лечению не всегда эффективны, в связи с чем широкое применение находят немедикаментозные методы. Так, физиотерапевтическое лечение является обязательным компонентом комплексной восстановительной терапии, при этом выбор методики и количества процедур определяются особенностями хирургического вмешательства, задач, решаемых в процессе дальнейшего лечения. Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови) в настоящее время также широко применяют в раннем послеоперационном периоде [15, 16].

Известные клинико-биологические эффекты озона [6, 8, 10-12] позволяют, по нашему мнению, рассматривать его как один из резервов в решении данной проблемы.

Целью данного исследования послужило повышение эффективности хирургического лечения женского бесплодия трубно-перитонеального генеза путем использования медицинского озона.

Для выполнения поставленных в работе цели и задач обследованы 120 женщин (средний возраст 26,0±1,5 года) с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), которым проводилось эндохирургическое вмешательство в объеме сальпингоовариолизиса.

Больные были разделены на 2 группы в соответствии с характером предоперационной подготовки, особенностями интраоперационных манипуляций и послеоперационного ведения.

Основную группу составили 70 пациенток, получавших озонотерапию (ОТ). В предоперационном периоде проводили ректальные инсуффляции озонокислородной смеси (3 процедуры) и однократное (за сутки до операции) промывание полости матки 400 мл стерильной озонированной дистиллированной водой, полученной предварительным пропусканием через нее озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 5000 мкг/л. Операцию завершали промыванием брюшной полости озонированной дистиллированной водой, полученной по той же методике (используемый объем - 800 мл). После эндохирургического вмешательства вновь, начиная со 2-го дня, назначали ректальные инсуффляции озонокислородной смеси (на курс 3-5 процедур).

В контрольную группу были включены 50 женщин, получавших традиционные предоперационную подготовку и восстановительное лечение (ТТ). Интраоперационно больным данной группы проводилось промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида. В послеоперационном периоде всем больным назначалась физиотерапия в течение 5-7 дней.

Больным обеих групп, начиная с интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия, проводилась антибактериальная терапия, которая продолжалась в течение 3-5 дней.

Определение концентрации пептидов со средней молекулярной массой, или средних молекул (СМ), как показателя степени интоксикации, проводилось до лечения и на 10-12-й день после его начала у пациенток обеих групп. Использована методика спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486, использованы относительные единицы измерения. В крови больных изучали уровень С-реактивного белка (СРБ) унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах с оценкой знаком «+».

Для оценки интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) использовался метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I max в мВ/с, S в мВ/с, tg2ά.

Измеряли также уровни молекулярных продуктов переокисления: первичных - диеновых (ДК) и триеновых (ТК) конъюгатов и конечных - оснований Шиффа (ОШ).

Для анализа концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовалась нефелометрическая методика с полиэтиленгликолем.

В ходе выполнения настоящего исследования мы оценивали ближайшие и отдаленные результаты традиционного эндохирургического и лечения с использованием ОТ. Сравнение показало, что у пациенток на фоне ОТ на 1-2 дня быстрее уменьшается выраженность болевого синдрома, нормализуются психоэмоциональное состояние, сон, аппетит. Ни в одном случае использования ОТ в послеоперационном периоде не было отмечено воспалительных или иных осложнений.

Согласно собственным наблюдениям, до оперативного вмешательства СРБ отсутствовал в анализах всех больных. Операционный стресс вызвал увеличение данного показателя у 25 (35,7%) пациенток основной и 24 (48%) контрольной группы. Данные различия, по-видимому, объясняются определенным детоксическим действием комплекса предоперационной подготовки в виде ректальных инсуффляций озонокислородной смеси и орошения стенок полости матки озонированной дистиллированной водой и интраоперационного локального воздействия на брюшину [3, 4, 17].

После увеличения уровня СРБ, вызванного оперативным вмешательством, на фоне ОТ с использованием тех же ректальных инсуффляций озонокислородной смеси в основной группе этот показатель нормализовался у 65 (92,8%) женщин. Данный эффект описан О.В. Качалиной [9], использовавшей озон в терапии гнойно-воспалительных осложнений после гинекологических операций. На фоне традиционного реабилитирующего лечения данный показатель оставался повышенным у 8 (16%) больных.

В настоящее время одним из основных интегральных показателей эндогенной интоксикации, в том числе при хирургических вмешательствах, принято считать уровень СМ. Исходно уровень СМ составлял 0,112±0,022 отн. ед. в основной и 0,118±0,021 отн. ед. в контрольной группе, достоверных различий между показателями в обеих группах не было. После лапароскопии содержание СМ оказалось достоверно повышенным (р<0,05) и в основной, и в контрольной группе, составив в среднем 0,157±0,023 отн. ед. и 0,207±0,012 отн. ед. соответственно. Данное наблюдение свидетельствует о наличии эндогенной интоксикации, по-видимому, в ответ на операционный стресс и вероятности развития воспалительных осложнений, что неблагоприятно для ближайшего и отдаленного прогноза ТПБ. При этом очевидно, что дооперационная озонотерапия и интраоперационное использование озона оказывают протективное влияние, так как прирост уровня СМ в основной группе был 0,45±0,02 отн. ед., что в 2 раза меньше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, где он составил 0,89±0,03 отн. ед.

Контроль за изменением данного показателя после реабилитирующего лечения дал возможность установить, что уровень СМ у пациенток основной группы снизился в среднем до 0,122±0,014 отн. ед., т.е. на 22% (р<0,05). По окончании ОТ уровень СМ был несколько повышен лишь у 3 (4,3%) больных. Уровень СМ на фоне ТТ не изменялся и составлял 0,181±0,019 отн. ед., что достоверно выше исходного показателя (р<0,05). Таким образом, содержание СМ после ТТ оставалось выше нормы в 20% случаев (у 10 больных).

Изучаемые показатели биохемилюминометрии в основной и контрольной группах женщин до лапароскопии практически не различались (табл. 1).

В частности, показатель I max достиг верхней границы нормы, составив в среднем 1,85±0,07 мВ/с в основной группе и 2,43±0,06 мВ/с в контрольной группе, прирост данного показателя на фоне озонотерапии был в 3,4 раза менее выраженным (p<0,05). Уровень S соответственно увеличился до 15,44±0,39 и 15,28±0,21 мВ/с (p<0,05), также достигнув верхней границы нормы. При этом средний прирост показателя в обеих группах оказался практически равным. Показатели tg2ά после лапароскопии в обеих группах достоверны (p<0,05) и практически в одинаковой степени увеличились до 0,41±0,04 и 0,42±0,05 соответственно.

У пациенток обеих групп, т.е. независимо от метода подготовки, операция вызывала сочетанный рост концентрации как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ, однако уровень данного подъема существенно различался (табл. 2).

Так, после использования в комплексе предоперационной подготовки озона увеличение содержания ДК произошло с 0,26±0,04 до 0,39±0,04 ед. опт. пл./мг ОЛ (p<0,05), при традиционном ведении - с 0,24±0,08 до 0,45±0,07 ед. опт. пл./мг ОЛ (p<0,05), т.е. прирост данного показателя в контрольной группе был в 1,6 раза более значительным. ТК в основной группе увеличились с 0,09±0,01 до 0,14±0,02 ед. опт. пл./мг ОЛ (p<0,05), в контрольной - с 0,1±0,02 до 0,18±0,04 ед. опт. пл./мг ОЛ (p<0,05), т.е. средний прирост показателя оказался также в 1,6 раза больше. Концентрация ОШ при условии использования озона увеличилась с 3,05±0,17 до 3,94±0,22 отн. ед./мг ОЛ (p<0,05), при традиционной подготовке - с 3,24±0,26 до 4,89±0,12 отн. ед./мг ОЛ (p<0,05), т.е. рост в контрольной группе оказался в 1,8 раза (p<0,05) более высоким.

Таким образом, очевидно, что лапароскопическое вмешательство на маточных трубах приводит к усилению процессов ПОЛ, при этом включение ОТ в состав предоперационной подготовки ограничивает перекисный стресс. Однако следует отметить, что протективного действия озона только на дооперационном этапе недостаточно, и это является основанием для продолжения ОТ и в послеоперационном периоде.

В результате проведенных исследований нами было установлено, что в конце курса ОТ отмечалось достоверное снижение показателей I max в среднем с 1,85±0,07 до 1,62±0,03 мВ/с (p<0,05), т.е. его нормализация (см. табл. 1). Показатель S в основной группе снизился в среднем с 15,44±0,39 до 12,3±0,15 мВ/с (p<0,05), достигнув дооперационного уровня. Показатель tg2ά после ОТ также вернулся к исходным значениям. В конце курса ТТ изменения в показателях хемилюминесценции сыворотки крови были недостоверными и оставались повышенными у многих пациенток.

Анализ содержания молекулярных продуктов ПОЛ продемонстрировал достоверное уменьшение их концентрации на фоне ОТ (см. табл. 2). Так, содержание ДК снизилось в основной группе в среднем с 0,39±0,04 до 0,29±0,03 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), что не отличалось от предоперационного. Концентрация ТК уменьшилась на 21% (р<0,05), с 0,14±0,02 до 0,11±0,02 ед. опт. пл./мг ОЛ, лишь незначительно превышая показатель до лапароскопии. На 27% (р<0,05) снизился уровень конечных продуктов ПОЛ - ОШ (с 3,94±0,22 до 2,85±0,15 отн. ед./мг ОЛ), данный параметр оказался даже несколько ниже дооперационного. Анализ уровней молекулярных продуктов ПОЛ до и после традиционной реабилитирующей терапии в послеоперационном периоде показал недостоверное изменение изучаемых параметров.

Для сравнительной оценки воздействия ОТ и ТТ на иммунный статус использовали определение в крови ЦИК. Было установлено, что исходно (до лапароскопии) у 95% женщин уровень ЦИК соответствовал норме - 150,7±10,5 ед./мл в основной и 160,3±15,6 ед./мл в контрольной группе. После лапароскопии выявлен достоверный (р<0,05) рост данного показателя у 20% больных основной и 26% контрольной группы: в среднем содержание ЦИК составило 180,8±13,5 и 199,6±11,1 ед./мл соответственно. По окончании ОТ наблюдалось достоверное снижение концентрации данного иммунологического параметра до 158,2±9,6 ед./мл (р<0,05), т.е. практически до исходного уровня. Число женщин с повышенным содержанием ЦИК в крови к моменту выписки сократилось в основной группе в 5 раз - с 20 до 4%. ТТ не давала подобного эффекта - содержание ЦИК имело лишь тенденцию к снижению, составив в среднем 189,4±15,2 ед./мл.

Таким образом, степень снижения уровня ЦИК на фоне озонотерапии оказалась в 2,2 раза больше (р<0,05), чем при традиционной реабилитирующей терапии, проводимой после лапароскопического восстановления проходимости маточных труб. Полученные данные свидетельствуют о том, что ТТ хотя и оказывает дезинтоксикационное действие, однако оно не настолько выражено, как при ОТ, и требует, в частности, назначения значительных объемов препаратов для внутривенных инфузий. Выявленная способность озона существенно уменьшать один из наиболее информативных показателей интоксикации является, по нашему мнению, предпосылкой к снижению вероятности развития воспалительных осложнений и улучшения прогноза лечения бесплодия. Данное положение подтверждается тем, что маточная беременность наступила у 24 (34,2%) женщин в течение 1 года после лапароскопии в сочетании с озонотерапией и у 12 (24%) пациенток контрольной группы.

Таким образом, применение озонотерапии повышает эффективность эндохирургического лечения ТПБ в 1,4 раза, т.е. оправдано с точки зрения достижения как ближайших, так и отдаленных результатов. Полученные нами данные полностью согласуются с литературными [4, 5, 7, 17].

1. Применение озонотерапии при эндохирургическом лечении бесплодия трубно-перитонеального генеза позволяет получить выраженное дезинтоксикационное действие, снижение перекисного стресса, коррекцию антирадикальной защиты.

2. При использовании озонотерапии эффективность эндохирургического лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия повышается в 1,4 раза.