Актуальность

Повышение качества и доступности медицинской помощи является постоянной приоритетной задачей здравоохранения в Российской Федерации. Одной из важных составляющих этого процесса служит повышение информированности наших граждан о видах и качестве новых методов лечения и сроках оказания медицинской помощи. Сразу отметим, что определения понятия срока лечения или срока оказания медицинской услуги на законодательном уровне нет. Более того, в нормативных документах, сложившейся судебной практике, информационных сайтах страховых компаний зачастую идет необоснованная подмена понятия «срок лечения» такими терминами, как «срок оказания/ожидания/предоставления/ожидания оказания медицинской помощи». Верховный Суд Российской Федерации в определении от 25.10.2017 №310-АД17-15068 в свое время обозначил важность этого понятия, указав на необходимость предоставления в договоре сроков оказания платных медицинских услуг и разделив понятия «срок лечения» и «срок оказания услуги». Теоретически термин «срок оказания стоматологической услуги» более понятен и подразумевает некий период, в течение которого должна быть оказана услуга, обозначенная в договоре. Однако нигде не определено, включается ли в срок оказания услуги срок ее ожидания, а в научной литературе имеются различные мнения по этому вопросу, что вызывает значительные трудности при организации стоматологической помощи [1, 2]. Предложения некоторых авторов по определению срока оказания услуги как слагаемого из сроков ожидания и сроков непосредственного исполнения весьма трудно реализуемы, например, при изготовлении ортопедических конструкций: протезов с опорой на дентальные имплантаты, изготовлении коронок при проведении зубосохраняющих операций опорных зубов (резекции верхушки корня, хирургического удлинения шейки, гемисекции и т.д.).

Нам представляется важным понимание того, что сроки оказания стоматологической услуги включают в себя несколько аспектов: социальный, экономический, медицинский, нормативный, юридический, организационный. Исследования показывают, что недостаточное внимание к проведению качественной санации полости рта перед ортопедическим лечением приводит к ощутимым экономическим убыткам за счет повторного лечения в гарантийные сроки, требующего новых затрат рабочего времени специалистов [3]. Социальный аспект включает в себя обеспечение социальной адаптации пациента и проведение профилактической работы с ним [4]. Медицинский аспект определяется необходимостью динамического наблюдения за исходом терапевтического, хирургического, пародонтологического лечения, успешностью купирования воспаления, скоростью репаративных процессов и т.д. [5]. Нормативный и юридический компонент обусловливается наличием документов и механизмов, позволяющих обеспечить нормативные требования в процессе лечения.

Целью исследования стало определение организационной составляющей понятия «срок оказания стоматологической услуги» на основе изучения законодательной нормативной базы и судебной практики по стоматологии для выработки управленческих решений при организации оказания стоматологической помощи. С этой целью был проведен анализ относящихся к проблеме законодательных документов и 1800 судебных дел по стоматологии за 2013—2022 гг.

Результаты

Анализ законодательных нормативных документов, регулирующих оказание стоматологической помощи, выявил, что на федеральном уровне утверждены только сроки ожидания консультации врача-стоматолога и сроки ожидания неотложной стоматологической помощи. Они содержатся в ежегодно утверждаемых Правительством Российской Федерации программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и составляют 14 дней и 2 часа соответственно. Понятие «срок оказания медицинской помощи» упоминается в п. 16 ст. 94 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в послед. ред.). При определении продолжительности срока оказания услуги по конкретной нозологии можно ориентироваться на сроки, которые содержатся в Письме ФСС Российской Федерации от 01.09.2000 №02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах», клинические рекомендации и региональные документы, касающиеся сроков изготовления отдельных видов зубных протезов. Например, клинические рекомендации (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», утвержденные 30.09.2014, содержат сроки интеграции дентальных имплантатов и сроки получения оттисков после установки формирователей десны. С одной стороны, во всех этих документах даются примерные сроки на строго определенные виды стоматологической помощи, как правило, при острых хирургических состояниях и при лечении льготных групп населения. С другой стороны, при проведении экспертиз качества оказания стоматологической помощи и судебно-медицинских экспертиз именно на данные документы могут ориентироваться эксперты.

В новом варианте Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных одноименным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 №736 (далее Постановление Правительства Российской Федерации №736), убран содержащийся в предыдущих правилах пункт о том, что условия и сроки предоставления платных медицинских услуг должны содержаться в тексте договора, оставлены лишь (в п. 23) требования информировать пациента о сроках ожидания оказания медицинской помощи. Однако остается ст. 27 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» (в послед. ред.) (далее ФЗ №2300-1) об обязанности медицинской организации выполнять услуги в срок, установленный договором. Поэтому указывать и согласовывать сроки выполнения стоматологической услуги является обязанностью медицинской организации.

Анализ судебной практики по стоматологии за 2013—2022 гг. показал, в 35% исковых заявлений пациентов содержались требования о выплате неустойки за нарушение сроков исполнения договора или удовлетворения требований потребителя, и в каждом втором случае (в 49%) эти требования были удовлетворены судом. При этом, несмотря на то, что средние выплаты по этим требованиям незначительны и составляют около 40 000 руб., максимальная выплата, определенная судом, за нарушения сроков исполнения договора стоматологической организации составила 2 млн руб.

При проведении судебно-медицинских экспертиз в 3% дел стоматологической направленности рассматриваются вопросы сроков оказания медицинской услуги. При этом нет четко сложившейся практики по тому, что понимать под стоматологической услугой и каковы критерии начала и окончания услуги. Ранее мы приводили примеры судебных дел, в которых определяется, что весь процесс стоматологического лечения пациента является неделимой услугой, поскольку удаление зубов, санация полости рта и постановка имплантатов проводится с целью дальнейшего ортопедического лечения [2, 6]. Однако достаточно много судебных дел, в которых в определении суда обозначено, что хирургический или ортодонтический этапы лечения, по сути, являются отдельной независимой стоматологической услугой. Также не определено, необходимо ли считать срок начала услуги по протезированию от момента обследования и составления плана лечения либо от периода получения оттисков, и может ли фиксация зубных протезов в полости рта быть однозначным критерием окончания оказания услуги. Мы прекрасно понимаем, что достаточно много состояний, когда фиксация протезов является лишь одним из этапов лечения. Непонятно, каким критерием следует руководствоваться при проведении стоматологического лечения хронических заболеваний челюстно-лицевой области: пародонтологического лечения, лечения дисфункциональных расстройств мышечной системы, заболеваний слизистой оболочки полости рта и т.д.

При риск-ориентированном подходе в организации деятельности необходимо указывать сроки ожидания оказания стоматологической помощи (требование Постановления Правительства Российской Федерации №736) и сроки оказания стоматологической услуги (требование ФЗ №2300-1). Это позволяет не только соблюдать нормативные требования, избегать штрафных санкций со стороны контролирующих органов за нарушение прав потребителей (ст.14.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 №195-ФЗ (ред. от 08.08.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024), но и сформировать имиджевую составляющую концепции развития стоматологической организации. Однако между заявлениями на сайте о «протезировании за один день» и юридическим оформлением и согласованием с пациентами сроков оказания лечения есть существенная разница.

С нашей точки зрения, можно определить несколько проблемных вопросов при установлении сроков оказания стоматологической услуги:

1. Отсутствие определения понятия в законодательных нормативных документах.

2. Отсутствие критериев начала и окончания лечения.

3. Специфичность (многоэтапность) стоматологической услуги с ярко выраженной зависимостью сроков начала лечения от результатов предшествующего этапа оказания помощи, а сроков окончания — от индивидуальных особенностей организма. По значительной части нозологических единиц стоматологических заболеваний четко в нормативных документах не определены рекомендуемые сроки лечения и наблюдения. Еще сложнее, когда мы говорим о пограничных состояниях (например, при глубоком кариесе). При эстетическом протезировании, когда для выравнивания зенитов десневого контура проводится коррекция десневого края с проведением остеотомии, сроки изготовления постоянных ортопедических конструкций могут варьировать. С такой же проблемой сталкивается врач-стоматолог, если проводится повторное эндодонтическое лечение зубов или ортодонтическая подготовка.

4. Отсутствие сформированной судебной практики по вопросам оформления договоров возмездного оказания стоматологической помощи, существенным условиям договора, допустимости включения в текст договора отсылочных норм, делимости стоматологической услуги и т.д. Мы уже не раз писали о том, что до сих пор не определено, можно ли разделять стоматологическую услугу на составляющие ее услуги по обследованию, подготовке к протезированию, хирургический этап лечения и т.д. Это вопрос гораздо более сложный, чем кажется на первый взгляд.

5. Если посмотреть законодательные документы, научную литературу, практику работы экспертов страховых компаний, — везде говорится о комплексном подходе при оказании стоматологической помощи и полном обследовании пациента. При проведении судебно-медицинских экспертиз изучается полнота обследования пациента при составлении плана лечения и обоснованность выбора метода лечения. И это единственно верная позиция с точки зрения медицины и заботе о благе человека. Но сам пациент при наличии у него дефектов и деформаций зубных рядов, пародонтита и иных патологических состояний, требующих вмешательства, может обращаться исключительно для лечения одного зуба. С учетом юридических требований непонятно, сколько договоров необходимо заключать с пациентом, если в каждом обозначать срок той услуги, которую в настоящее время согласен получить пациент.

Имеются прецеденты, когда стоматологическая организация выигрывает судебный спор о сроках исполнения договора стоматологического лечения по установке и протезированию с опорой на дентальные имплантаты с формулировкой срока действия договора «установлен до момента выполнения сторонами обязательств в рамках данного договора» (дело №33-33/2015, г. Ставрополь). Однако размытые формулировки о сроках действия договора, так же как и приравнивание срока действия договора к сроку оказания стоматологической услуги, являются ошибкой. Более правильным подходом в организации стоматологической помощи будет фиксация в договоре срока его действия и введение отсылочных норм с указанием сроков исполнения тех или иных стоматологических услуг в медицинской документации пациента, т.е. медицинской карте стоматологического больного 043/у или медицинской карте ортодонтического пациента 0443-1/у с обязательным согласованием этих сроков в письменном виде с пациентом. Выполнение такого порядка увеличивает нагрузку на лечащего врача, поскольку определить и согласовать сроки лечения может только он, но уменьшает риски для медицинской организации. С точки зрения организации при оказании стоматологической помощи необходимо:

− принять локальные нормативные акты, регулирующие процессы определения, фиксации и согласования сроков оказания стоматологических услуг в конкретной медицинской организации;

− определить механизмы изменения согласованных сроков лечения;

− ввести в чек-листы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в клинике дополнительные критерии оценки исполнения врачами алгоритма согласования, выполнения и изменения сроков лечения;

− обеспечить обратную связь и контроль внесения изменений в локальные нормативные акты в случае изменений сроков лечения (например, при внедрении новых методик, заключении договора с другой зуботехнической лабораторией и иных внешних обстоятельствах);

− обеспечить механизмы ознакомления пациентов со сроками оказания стоматологической услуги и отличием их от сроков лечения и сроков действия договора.

Заключение

Анализ законодательных нормативных документов и судебной практики по делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи, показал, что нет четкого определения понятий «срок лечения», «срок оказания стоматологической услуги», «срок ожидания стоматологической услуги», «срок предоставления стоматологической услуги», как и критериев начала и окончания услуги или комплекса услуг. Слабость нормативной базы по этому вопросу и отсутствие единой судебной практики вызывает сложности при организации стоматологической помощи на платной основе. При этом 35% судебных исков стоматологических пациентов наряду с претензиями к качеству лечения связаны с нарушением сроков исполнения договора оказания стоматологической услуги, и в 3% случаев при проведении судебно-медицинских экспертиз рассматриваются вопросы сроков лечения.

Предложенный механизм регулирования вопросов согласования сроков лечения позволяет соблюдать законодательные требования и уменьшить риски конфликтных ситуаций и судебных разбирательств.

Несомненно, дальнейшее регулирование спорных вопросов на законодательном уровне с учетом особенностей стоматологической специальности позволило бы сделать систему оформления и согласования объемов лечения более приемлемой для практики, что, несомненно, способствовало бы повышению качества оказываемой стоматологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.