Актуальность
Задачей любого врача является оказание качественной и своевременной медицинской помощи. Но любое медицинское вмешательство влечет риски возникновения осложнений и неблагоприятных исходов лечения. В научной литературе встречаются различные определения понятий «неосторожная форма вины», «медицинский деликт», «добросовестное заблуждение при отсутствии халатности, умысла и неосторожности», «врачебная ошибка», «ятрогенное заболевание» «дефект оказания медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Юридическое сообщество и медицинское сообщество уже неоднократно дискутировали по поводу отсутствия законодательного определения этих понятий [1–3].
В нашей статье мы используем понятие «нарушения при оказании медицинской помощи», которое содержится в ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.) и ст. 40 Закона РФ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» (с изм. и доп.), а также в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 №108н (ред. от 13.12.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в котором термин «дефект медицинской помощи», существовавший в ранее действовавшем приказе, заменен понятием «нарушения при оказании медицинской помощи».
При обсуждении осложнений терапевтической стоматологической помощи кроме законодательных аспектов важно понимать ментальность нашего общества и пациентов, воспринимающих иногда осложнения в лечении как врачебные ошибки. Опросы, проведенные ВЦИОМ, показали, что наиболее эффективным средством улучшения качества оказываемой медицинской помощи 48% граждан нашей страны определили финансовые рычаги наказания за некачественное лечение, выбрав механизм финансирования клиник в зависимости от качества их работы. При этом усиление контроля как меру повышения качества лечения выбрали только 19% россиян [4]. Это во многом объясняет увеличение числа судебных дел в отношении некачественной стоматологической помощи.
Ежегодно фиксируется увеличение не только числа проводимых судебно-медицинских экспертиз в отношении стоматологического лечения, но и сумм требуемой пациентами компенсации морального и материального вреда [5, 6]. Причем исследования показывают, что это касается не только дорогостоящей стоматологической помощи по дентальной имплантации, но и лечения, проводимого в рамках ОМС [7, 8].
Цель исследования — определение основных осложнений и нарушений при оказании терапевтической стоматологической помощи, которые повлекли для медицинских организаций юридические последствия и судебные разбирательства.
Материал и методы
В рамках исследования для оценки наиболее значимых для пациентов нарушений при оказании стоматологической помощи проведен анализ исковых жалоб 1731 судебного дела стоматологической направленности за 10-летний период (с 2013 г.). Взята выборка 843 судебных дел в отношении терапевтической стоматологической помощи за означенный период, по которым выполнялись расчеты статистических показателей. Для оценки обоснованности претензий пациентов проводилось сопоставление исковых жалоб и врачебных заключений судебно-медицинских экспертиз.
Результаты и обсуждение
Изучение всех исковых жалоб пациентов позволило определить, что только в 48,7% случаев (843 судебных дела), когда ошибки и осложнения стоматологического лечения провоцировали обращения пациентов в суд, проводилось терапевтическое лечение зубов. Эта совокупность дел в основном касалась осложнений, связанных с манипуляциями, проводимыми врачами — стоматологами-терапевтами совместно с врачами других стоматологических специальностей. На рис. 1 видно, что только 38,6% исковых жалоб связано с осложнениями и ошибками терапевтического лечения зубов, а 2,3% — с неудачными исходами пародонтологического лечения. Во всех остальных случаях пациенты были недовольны результатами комплексного стоматологического лечения: терапевтического и хирургического — в 5,5%, терапевтического и ортопедического — в 38,4%, терапевтического, хирургического, ортопедического — в 14,4%, комплексного, включающего и ортодонтическое лечение, — в 0,8% случаев.
Рис. 1. Доля судебных исков по сочетанию видов оказанной пациенту стоматологической помощи, %.
Важно отметить, что для судебных дел, связанных с некачественным оказанием терапевтической стоматологической помощи, характерен высокий процент случаев, когда помощь оказывалась по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В среднем по всем делам стоматологической направленности этот процент за последние 5 лет составляет 15%, а в делах, обусловленных претензиями к качеству терапевтического лечения, данный процент доходит до 18%. Причем пациенты в 96% случаев требуют не только устранения недостатков лечения, но и компенсации морального и материального вреда. Особенностью таких дел является наличие в материалах дела дополнительных экспертиз страховых компаний, проводимых, как правило, по оценке данных медицинской документации.
Анализ состава исковых жалоб пациентов выявил, что, безусловно, большая их часть касалась неудовлетворительных результатов как первичного, так и повторного эндодонтического лечения, а также неблагоприятных исходов терапевтического стоматологического лечения, которые приводили к потере зубов и возникновению дефектов зубных рядов. Однако, если рассматривать структуру судебных претензий, исходя из значимых юридических последствий оказанной медицинской помощи, можно выделить несколько основных групп.
Все нарушения при оказании терапевтической стоматологической помощи можно разделить на следующие (рис. 2):
Рис. 2. Основные группы нарушений при оказании терапевтической стоматологической помощи (n=843).
I. Нарушения в организации процесса лечения, возникающие при оформлении информированных добровольных согласий на лечение, договоров, первичной медицинской документации. Частота встречаемости таких претензий составляет 46,14% от всех дел, где имелись жалобы на терапевтическую стоматологическую помощь.
II. Нарушения при взаимодействии с пациентом и выстраивании коммуникативных отношений (некорректное информирование пациента, отсутствие эмоциональной поддержки, своевременного извещения о возникающих проблемах) — в 60,97% случаев.
III. Нарушения методологии проведения диагностики перед началом лечения — в 11,15% случаев.
IV. Нарушения методологии лечения, выполнения манипуляций и алгоритмов лечения — в 72,36% всех случаев.
Более подробно характер и частота встречаемости различных претензий пациентов, ставших основанием для их обращений в судебные инстанции, представлены в таблице. Основным нарушением в процессе организации оказания терапевтической стоматологической помощи традиционно является неудовлетворительное ведение первичной медицинской документации. Особенно остро это касается стоматологической помощи, оказываемой в организациях частной формы собственности, где медицинская карта либо не ведется совсем, либо ведется в электронном виде в произвольной форме. Широкое внедрение электронных систем и медицинских карт привело к увеличению использования документов неустановленного образца. Кроме того, эти карты очень часто ведутся только в электронном виде, не распечатываются и не подписываются врачом и пациентом. Если участники процесса не имеют электронных подписей, подобная ситуация является нарушением законодательства. Можно отметить также, что нередко встречаются случаи, когда пациенты ходатайствуют перед судом о проведении дополнительных экспертиз давности чернил или графологических экспертиз подписей. Выявление несоответствий приводит к тому, что медицинская карта становится недопустимым доказательством в судебном процессе.
Частота встречаемости претензий пациентов к качеству терапевтического стоматологического лечения (всего 843 судебных дела)
| Исковые претензии пациента | Количество дел, содержащих претензию | ||
| Абс. знач. | P±m, % (от общего числа дел, n=843) | ||
| I | Нарушения в организации оказания терапевтической стоматологической помощи, в том числе: | 378 | 44,83±1,72 |
| Некачественное оформление, подделка или отсутствие медицинской карты стоматологического больного | 203 | 24,08±1,47 | |
| Отсутствие информированного добровольного согласия на лечение | 76 | 9,02±0,98 | |
| Нарушение клинических рекомендаций, стандартов лечения или порядков оказания медицинской помощи | 37 | 4,39±0,71 | |
| Отказ в выдаче справок, копий медицинских документов, сертификатов на материалы, рентгеновских снимков | 25 | 2,97±0,58 | |
| Отказ в лечении в период действия гарантии, неознакомление с условиями гарантийных обязательств | 12 | 1,42±0,41 | |
| Отсутствие оформления отказа от лечения | 11 | 1,30±0,39 | |
| Отсутствие договора на платные услуги | 9 | 1,07±0,35 | |
| Непредоставление рекомендации | 5 | 0,59±0,16 | |
| II | Нарушения при выстраивании коммуникативных отношений с пациентом, в том числе: | 514 | 60,97±1,68 |
| Необходимость дорогостоящего ортопедического лечения или имплантации | 161 | 19,10±1,35 | |
| Ошибки в лечении, приведшие к удалению зуба | 160 | 18,99±1,34 | |
| Терапевтическое лечение привело к невозможности использовать старые ортопедические конструкции или к изменению согласованного плана лечения | 77 | 9,13±0,99 | |
| Необоснованное лечение (в том числе депульпирование) зубов, которые были интактны | 34 | 4,03±0,68 | |
| Отсутствие информации о возможных осложнениях | 33 | 3,91±0,67 | |
| Удаление зуба привело к невозможности изготовления несъемного протеза | 14 | 1,66±0,44 | |
| План и сроки лечение не согласовывались с пациентом | 13 | 1,54±0,42 | |
| Отказ в лечении зуба | 13 | 1,54±0,42 | |
| Проведение лечения при наличии показаний к удалению зуба | 9 | 1,07±0,35 | |
| III | Нарушения методологии при проведении диагностики, в том числе: | 94 | 11,15±1,08 |
| Несвоевременное выявление осложнений из-за отсутствия рентгенологического обследования | 38 | 4,51±0,71 | |
| Неполный диагноз | 24 | 2,84±0,57 | |
| Неправильно поставлен диагноз из-за отсутствия рентгенологического обследования перед лечением | 17 | 2,02±0,48 | |
| Выполнили лечение иного зуба | 8 | 0,95±0,33 | |
| Не диагностировали своевременно более опасное заболевание онкологического, воспалительного характера либо требующее консультаций смежных специалистов, что привело к причинению вреда здоровью | 7 | 0,83±0,29 | |
Частота встречаемости претензий пациентов к качеству терапевтического стоматологического лечения (всего 843 судебных дела) (окончание)
| Исковые претензии пациента | Количество дел, содержащих претензию | ||
| Абс. знач. | P±m, % (от общего числа дел, n=843) | ||
| IV | Нарушения методологии при осуществлении лечения, в том числе: | 610 | 72,36±1,54 |
| Выведение пломбировочного материала за пределы apex корня с осложнениями (неврит, киста, формирование свищевого хода, попадание в верхнечелюстную пазуху, нижнечелюстной канал) | 96 | 11,39±1,09 | |
| Выведение пломбировочного материала за пределы apex корня зуба без возникновения осложнений | 17 | 2,02±0,48 | |
| Неполное пломбирование каналов, приведшее к осложнениям | 145 | 17,20±1,30 | |
| Неполное пломбирование каналов, не приведшее к осложнениям | 42 | 4,98±0,75 | |
| Перфорация корня или дна полости зуба, которая стала причиной удаления зуба | 39 | 4,63±0,72 | |
| Возникновение осложнений в виде флегмоны, периостита, абсцесса после лечения периодонтита | 13 | 1,54±0,42 | |
| Неправильно подобраны размеры анкерного штифта | 4 | 0,47±0,24 | |
| Оставлен инструмент в канале корня зуба, о чем не информировали пациента | 49 | 5,81±0,81 | |
| Скол зуба, который ранее был терапевтически пролечен | 35 | 4,15±0,69 | |
| Неоднократное выпадение пломбы | 26 | 3,08±0,60 | |
| Возникновение боли после пломбировки каналов, в том числе лицевых болей и гиперестезии зубов | 59 | 7,00±0,88 | |
| Изменение чувствительности (онемение различных участков челюстно-лицевой области) после пломбирования каналов | 12 | 1,42±0,41 | |
| Асимметрия лица, потеря двигательной функции мышц | 6 | 0,71±0,29 | |
| Повреждение (скол или сошлифовывание) зуба или ортопедической конструкции, расположенных рядом | 11 | 1,30±0,39 | |
| Неудовлетворительное качество пломбы (нарушено краевое прилегание, завышение по прикусу) | 16 | 1,90±0,47 | |
| Неудовлетворительный эстетический результат (цвет или форма пломбы) | 10 | 1,19±0,37 | |
| Осложнения, связанные с анестезией (некачественно выполнена, токсическое действие, не делали анестезию) | 9 | 1,07±0,35 | |
| Некорректное использование лекарственных средств и анестетиков (аллергические реакции, ожоги, непереносимость) | 18 | 2,14±0,50 | |
| Пациент проглотил инструмент (игла, ример) | 3 | 0,36±0,13 | |
Согласно проведенному нами анализу, очень частым поводом обращения пациентов в судебные инстанции являются нарушения коммуникативных отношений. К этой группе мы отнесли претензии, которые могли бы быть сняты при грамотном выстраивании взаимоотношений между сторонами. В основном претензии касались исходов терапевтического лечения зубов и возможностей восстановления дефектов зубов и зубных рядов ортопедическими конструкциями. По нашему мнению, выделение этих жалоб в отдельную группу необходимо с точки зрения риск-ориентированных подходов в организации медицинской помощи и профилактики конфликтных ситуаций. Для врача — стоматолога-терапевта является очевидным тот факт, что любое эндодонтическое вмешательство (особенно повторное) несет определенные риски неблагоприятного исхода лечения. Однако это далеко не так очевидно для пациента. Большинство пациентов уверены, что современное терапевтическое лечение с учетом возможностей, предоставляемых компьютерной томографией, новыми технологиями и инструментами, использованием оптики и микроскопов, гарантирует получение благоприятного результата во всех самых сложных случаях.
Изучение заключений судебно-медицинских экспертиз позволило выявить существенное число дел, в которых врачи — стоматологи-терапевты проводили «условное лечение» зубов в сложных клинических условиях. Однако в медицинской документации в письменном виде никак не оформлялось ознакомление пациента с тем, что терапевтическое лечение сопровождается высоким риском осложнений и неблагоприятного исхода. В результате пациенты обвиняли врачей в том, что именно стоматологическое вмешательство стало причиной удаления зуба.
Риск-ориентированный подход в организации терапевтической стоматологической помощи должен предусматривать механизмы информирования пациента о сложностях в лечении, возможных осложнениях и исходах. Это можно делать в виде индивидуальных, более подробных информированных добровольных согласий на терапевтическое лечение в сложных случаях, в виде фиксации с использованием фотопротоколов, подробного описания в дневниковых записях причин осложнений и предупреждений пациента о вероятности неблагоприятного исхода лечения. Это позволит разделить ответственность за исход лечения с пациентом. Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз показывает, что нередко бывают ситуации, когда пациент несвоевременно обращается к врачу — стоматологу-терапевту с сильно разрушенным зубом и осложнениями воспалительного или деструктивного характера, но в случае неблагоприятного исхода лечения и удаления этого зуба требует устранения недостатков терапевтического лечения и установки дентального имплантата за счет медицинской организации. Таким образом, происходит перекладывание ответственности с пациента, который недобросовестно ухаживал за полостью рта, несвоевременно приходил на профилактические осмотры и не проводил показанное ему лечение, на врача, который не сумел достичь благоприятного исхода лечения. Важно, чтобы взаимные договоренности и факты информирования пациента были зафиксированы в письменном виде в медицинской карте с подписью пациента об уведомлении. Так как с точки зрения законодательства медицинская организация должна доказывать, что информировала пациента в полном объеме.
В ходе анализа судебных дел определено, что претензии к качеству, объемам и срокам диагностических мероприятий, в том числе приведших к позднему выявлению злокачественных заболеваний, содержались в 11,15% судебных дел. Наиболее часто встречающимся нарушением было отсутствие рентгенологического контроля до или после терапевтического стоматологического лечения.
Основной группой нарушений, выявленных в 72,36% случаев, были ошибки и осложнения при выполнении стоматологических манипуляций. Примечательно, что эстетические результаты терапевтического стоматологического лечения в отличие от ортопедического гораздо реже становились причинами обращения пациентов в суды. Только в 1,19% случаев пациенты в качестве ведущей жалобы говорили о низком качестве отбеливания зубов или о неудовлетворительных результатах эстетических реставраций зубов. На первом месте по частоте встречаемости были претензии к качеству пломбирования каналов. Важно отметить, что претензии к выведению пломбировочного материала за пределы канала корня или к недопломбированию каналов до верхушек корней предъявлялись как в случаях, когда возникали осложнения (28,59% от всех случаев), так и при отсутствии таковых (в 7,0% случаев). Это связано прежде всего с влиянием качества терапевтической подготовки зубов на результаты последующего ортопедического лечения. Определение причин неблагоприятного исхода протезирования обусловливало дополнительное обследование и оценку качества терапевтического лечения опорных зубов. Значительная часть нарушений связана с такими осложнениями лечения, как поломка инструмента в канале зуба (5,81%), перфорации стенок корня или дна полости рта (4,63%), повреждение соседнего зуба или протеза (1,30%).
С позиций риск-ориентированного подхода в оказании стоматологической помощи необходимо снова упомянуть важность фиксации в медицинской карте достигнутых результатов лечения либо обстоятельств, которые препятствовали достижению возможного результата. Из 49 судебных дел, в которых основной претензией было удаление зуба в результате того, что ранее был оставлен инструмент в канале корня, только в одном случае врач-стоматолог предупредил пациента об осложнении и зафиксировал свои действия и рекомендации пациенту. Сокрытие информации негативно влияло на доверие пациента к врачу и лишало врача — стоматолога-ортопеда возможности своевременно изменить план лечения.
Значимой группой нарушений были ошибки, связанные с анестезией, постпломбировочными болями, гиперестезией зубов и т.д.
Основными претензиями к проводимому пародонтологическому лечению было неправильное использование лекарственных препаратов, травматичное удаление зубодесневых отложений и нарушение методики лечения (2,14% от общего числа жалоб).
Расчет размеров запрашиваемых пациентами компенсационных выплат осуществлялся по судебным делам, где проводилось исключительно терапевтическое стоматологическое лечение. В 7% этих дел суммы выплат, содержащиеся в исковых заявлениях, превышали 1 млн руб., максимальная сумма иска составляла 6 млн руб., в среднем размер требуемых пациентами компенсационных выплат за 10 лет составил 750 тыс. руб. В тех случаях, когда в ходе судебного разбирательства были подтверждены факты наличия нарушений при оказании терапевтической стоматологической помощи, средние выплаты были в размере 80 тыс. руб., они в 19 раз превышали стоимость проведенного лечения. Максимальная выплата, в размере 250 тыс. руб., была назначена за нарушения при оказании терапевтической стоматологической помощи по ОМС.
Заключение
В целом следует отметить несколько особенностей судебной практики по делам, связанным с некачественным терапевтическим стоматологическим лечением:
1. Наличие значимой доли (18%) дел, где лечение проводилось по ОМС.
2. Взаимосвязь оценки качества терапевтического лечения с неблагоприятными исходами последующего протезирования.
3. Высокая частота встречаемости жалоб, обусловленных некорректными коммуникативными взаимоотношениями с пациентами.
4. Размеры компенсационных выплат, которые требуют пациенты за некачественное лечение, в 15% дел превышают 1 млн руб.
Изучение структуры и частоты встречаемости нарушений при оказании терапевтической стоматологической помощи, которые стали причинами обращения пациентов в судебные инстанции, выявило весьма значительное число нарушений, напрямую не связанных с процессом лечения, а обусловленных неправильной организацией процесса, отсутствием алгоритма взаимоотношений сторон и неграмотным ведением пациентов при возникновении осложнений.
Претензии к нарушениям методологии в процессе лечения встречались в 72,36%, диагностики — в 11,15% случаев. Жалобы на нарушения, связанные с оформлением медицинской помощи и согласованием объемов лечения, определены в 44,83% и 60,97% дел соответственно.
Знание основных нарушений при оказании терапевтической стоматологической помощи само по себе не имеет смысла без разработки корректирующих мероприятий. Учитывая тот факт, что обязанность предоставлять доказательства своей невиновности и правильности своих действий в соответствии с законодательством лежит на медицинской организации и лечащем враче, что подтверждается определением Верховного суда Российской Федерации от 02.09.2019 №48-КГ 19-9, важно на практике реализовывать принципы профилактики конфликтных ситуаций и рисков судебных разбирательств. При этом можно использовать дополнительные возможности, предоставляемые оформлением индивидуальных информированных добровольных согласий на лечение, письменным согласованием планов и объемов вмешательств, фиксацией анатомических особенностей в сложных клинических случаях, производством фотопротоколов лечения и т.д.
Использование принципов риск-ориентированного подхода и профилактики конфликтных ситуаций является общепринятым в мировой практике и показывает свою несомненную эффективность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.