Введение

На протяжении многих лет экспертное сообщество обсуждает вопросы повышения качества судебно-медицинских экспертиз и необходимость создания системы объективных критериев оценок в стоматологии для понимания правомерности претензий пациентов [1—4]. Около 15 лет назад автор первого учебника по судебной стоматологии Г.А. Пашинян в качестве основной причины увеличения количества судебных исков к специалистам этого профиля назвал отсутствие объективных критериев оценки проведенного лечения в сочетании с большим количеством рисков [5].

Исследования судебной практики по стоматологии показывают, что увеличение исков и количества судебно-медицинских экспертиз обусловлено не только дефектами оказания стоматологической помощи, но и ошибками в организации процесса лечения [6, 7]. Одним из важнейших моментов при оказании платных стоматологических услуг является согласование с пациентом сроков и стоимости лечения. Практика показывает, что критерии оценок сроков лечения столь же важны, сколь и неоднозначны в своем трактовании [3, 8—11].

Цель исследования — определение особенностей проведения судебно-медицинских экспертиз при оценке сроков оказания стоматологической помощи по данным анализа законодательной нормативной базы и соответствующей судебной практики по стоматологии.

Материал и методы

Изучены основные законодательные нормативные документы, определяющие оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи при стоматологических заболеваниях. Осуществлен анализ информации, содержащейся на сайте 15 страховых компаний, которая касается сроков оказания медицинской помощи. В рамках исследования проведен анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам в отношении некачественного оказания стоматологической помощи за период 2013—2022 гг. В ходе исследования учитывали только последние решения по делу в случаях, когда стороны подавали апелляционные или кассационные жалобы. Всего в расчетах участвовало 1800 дел. Определяемую частоту встречаемости признака выражали в процентах к общему объему всей группы исследования.

Результаты и обсуждение

Анализ законодательной нормативной базы показывает, что в документах, касающихся порядков, условий, объемов оказания медицинской помощи, используются термины «срок оказания/срок ожидания/срок предоставления/срок ожидания предоставления медицинской услуги или медицинской помощи», однако четко сформулированных определений этих понятий на законодательном уровне нет. На официальных сайтах страховых медицинских организаций зачастую идет подмена понятий «сроки ожидания медицинской помощи/медицинской услуги», «сроки предоставления платных медицинских услуг» и «сроки оказания медицинской помощи/медицинской услуги». С учетом того, что формулирование значения терминов организации проводят самостоятельно, необоснованная подмена понятий может негативно сказываться на оценке пациентами критериев доступности медицинской помощи.

Относительно сроков ожидания стоматологической помощи информация содержится в VII разделе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 г. и на плановый период 2025 и 2026 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 №2353 при определении критериев доступности медицинской помощи. Неотложная стоматологическая помощь в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) должна оказываться в течение 2 ч с момента обращения пациента, консультация врача-специалиста (врача-стоматолога) проводится в срок не более 14 сут от момента обращения в медицинскую организацию.

Сроки предоставления стоматологической услуги — наиболее сложное для трактовки понятие. По сути, им заменяют и понятие срока ожидания, и понятие срока оказания медицинской услуги.

О сроках оказания медицинской помощи упоминается в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в послед. ред.), в п. 16 ст. 94, в частности, говорится, что при осуществлении медицинской деятельности необходимо учитывать сроки оказания медицинской помощи в системе персонифицированного учета данных о лицах, которым она оказывается. Примерные сроки временной нетрудоспособности при болезнях органов пищеварения можно найти в Письме ФСС Российской Федерации от 01.09.2000 №02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (вместе с «Рекомендациями...», утв. 18.08.2000, Минздравом России 21.08.2000 №2510/9362-34, ФСС Российской Федерации 21.08.2000 №02-08/10-1977П), где обозначена средняя продолжительность болезни для периодонтита, перикоронита, альвеолита, сиалоаденита, периостита, флегмоны, болезни височно-нижнечелюстного сустава и других острых состояний, требующих хирургической стоматологической помощи.

При проведении ортопедического стоматологического лечения можно ориентироваться на рекомендуемые нормативные сроки изготовления зубных протезов, устанавливаемые региональными органами здравоохранения. Например, в Москве сроки изготовления бесплатных зубных протезов обозначены в письме Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.10.2021 №123-А, при этом делается отсылка к ст. 191 Гражданского кодекса Российской Федерации о начале исчисления срока ортопедического лечения на следующий день после получения оттисков челюстей. Кроме того, сроки проведения некоторых этапов лечения содержатся в соответствующих клинических рекомендациях по нозологиям.

Все эти документы содержат лишь примерную продолжительность оказания определенного этапа стоматологического лечения для льготных групп населения, не определяя порядок исчисления сроков оказания стоматологической услуги.

В свое время решение Верховного Суда Российской Федерации, содержащееся в Определении от 25.10.2017 №310-АД17-15068, установило необходимость внесения в типовую форму договора сроков оказания стоматологической услуги или отсылочных норм, положений, в которых эти сроки указываются. Кроме того, Верховный Суд разделил понятия «срок оказания медицинской услуги», «срок лечения пациента» и «срок действия договора».

Постановление Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 №736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006» (далее — постановление Правительства Российской Федерации №736) несколько изменило в п.17 формулировки относительно сроков оказания медицинских услуг. Согласно новому постановлению Правительства Российской Федерации №736 (п. 23), все медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь на возмездной основе, обязаны информировать пациента о сроках ожидания оказания медицинской помощи по ОМС и сроках ожидания предоставления платных медицинских услуг, а также включать эти данные в договор, т.е. сроки оказания медицинской услуги в документе не упоминаются.

Однако при вынесении Определения от 25.10.2017 №310-АД17-15068 Верховный Суд руководствовался не только порядком оказания платных медицинских услуг, но и ст. 783 Гражданского кодекса Российской Федерации об отнесении договора возмездного оказания медицинской услуги к договору подряда, а также ст. 27 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-1 (в послед. ред.) «О защите прав потребителей» об обязанности исполнителя осуществлять выполнение услуги в срок, установленный правилами выполнения отдельных видов работ или услуг или договором о выполнении работ/оказании услуг. Таким образом, независимо от изменения перечня сведений, которые должны быть указаны в договоре, по постановлению Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 №736, при оказании стоматологической помощи необходимо указывать сроки оказания услуги.

Важно понимать, что в клинической практике врач-стоматолог не всегда может четко определить срок оказания медицинской услуги по нескольким причинам:

— отсутствуют нормативные документы по данному вопросу, на которые можно было бы ориентироваться;

— специфика многоэтапного лечения делает взаимозависимыми сроки одного этапа от успешности и длительности предыдущего этапа лечения;

— нет четкого определения, что является моментом окончания услуги (например, может ли фиксация несъемных ортопедических конструкций в полости рта пациента на временный цемент считаться сроком окончания услуги);

— не вполне понятно, что именно подразумевается под стоматологической медицинской услугой.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская услуга может быть отдельной услугой или комплексом услуг, «имеющих самостоятельное законченное значение» и направленных на диагностику и лечение заболеваний. Если переложить теорию на практику, мы увидим, что стоматологический пациент иногда обращается только для лечения кариеса одного зуба. После проведения полного обследования составляется комплексный план лечения, который может включать в себя не только лечение кариеса, но и проведение профессиональной гигиены, восстановление целостности зубных рядов или исправление деформации зубных рядов и т.д. Является ли каждый этап оказания стоматологической помощи пациенту, например ортодонтическое лечение, детальная имплантация, терапевтическая подготовка, отдельной стоматологической услугой либо следует трактовать все этапы лечения как единую услугу по санации полости рта пациента? В случаях проведения различных этапов стоматологического лечения в разных клиниках это воспринимается как несколько разных услуг, но если весь комплекс услуг осуществляется в одном учреждении, то определить сроки лечения затруднительно, что и доказывает существующая судебная практика.

Так, например, судебная коллегия по гражданским делам Липецкого областного суда в решении по делу №33-475/2018 по исковым жалобам пациента К. о дефектах диагностики, планирования и лечения, ненадлежащей установке имплантатов отметила, что имплантация верхней и нижней челюстей является законченным случаем лечения. Такая же позиция высказана в решении Кировского областного суда по делу №33-1719/2017, в частности суд не усмотрел оснований для взыскания полной стоимости лечения по установке дентальных имплантатов и протезированию в связи с тем, что выявлены дефекты только ортопедического лечения. В деле №2-2596/2015 (Железнодорожный районный суд) и деле №2-233/2015 (Калининский районный суд г. Новосибирска) также были разделены услуги по терапевтическому, хирургическому лечению зубов и протезированию с использованием дентальных имплантатов.

Но есть и противоположная позиция. Пуровский районный суд Ямало-Ненецкого автономного округа при рассмотрении гражданского дела №2-842/2017 и определении ответчиков для компенсации причиненного пациенту морального вреда отметил, что «установка имплантатов является неотъемлемой частью протезирования на них». Так же, как в делах №2-1531/2014 (Московский районный суд г. Калининграда) и №2-4763/2015 (Балашихинский городской суд Московской области), суды высказались о неделимости стоматологической услуги и необходимости взыскания с ответчиков сумм в полном объеме, а доводы о том, что некоторые этапы лечения выполнены качественно и стоимость лечения не подлежит возврату в полном объеме, суды находят противоречащими п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2-11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закону от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».

Таким образом, нет единого мнения о том, является ли хирургическое, терапевтическое и ортопедическое лечение отдельной медицинской услугой или это единая стоматологическая услуга.

В делах №2-1/2017(рассматриваемого Балаковским районным судом Саратовской области) и №2-465/2022 (находящегося в Канавинском районом суде г. Нижнего Новгорода) решались вопросы о критериях сроков окончания оказания стоматологической услуги с учетом того, что несъемные ортопедические конструкции были фиксированы на временный цемент. Претензии истцов о нарушении окончательного срока проведения работ были основаны на том, что зубные протезы не зафиксированы на постоянной основе. И вновь приходится констатировать, что нет законодательного определения срока окончания лечения. Для пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях, сроком окончания лечения можно считать дату окончания госпитализации. Для пациентов стоматологического профиля, получающих комплексное лечение в амбулаторных условиях у нескольких специалистов, сроки и критерии оценки окончания терапевтического и ортодонтического лечения будут разными. В делах, упомянутых выше, в судебной инстанции определялось, является ли сроком окончания лечения момент фиксации протезов во рту пациента. В большинстве случаев ответ будет да. Однако при ведении пациентов с дисфункцией челюстно-лицевой области или при изготовлении иммедиат-протезов фиксация временных конструкций — это только один из этапов лечения, а значит, фиксация зубных протезов не будет являться критерием законченности лечения.

Проблемы возникают и с указанием сроков лечения. Пациентка Л. (дело №33-33/2015, Ставрополь) обратилась в суд в связи с тем, что ортопедическое лечение с использованием метода дентальной имплантации было проведено некачественно и с нарушением сроков лечения (более 5 лет). Судом было определено, что нарушения сроков предоставления услуг со стороны ответчика не установлено, поскольку срок действия договора установлен до момента выполнения сторонами обязательств в рамках данного договора. Однако с учетом изменения законодательных требований в договоре должен быть указан срок выполнения услуги или сделана отсылка к документу, где этот срок указан.

В судебной стоматологической практике нет единого мнения о том, являются ли сроки оказания медицинской услуги существенным условием договора. В определении Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.02.2009 №292/09 пояснялось, что согласно п. 1 ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Поэтому, учитывая требования п. 23 постановления Правительства Российской Федерации №736, можно говорить о том, что предмет и стоимость договора относятся к существенным условиям договора возмездного оказания медицинской помощи, а срок оказания услуги — нет.

Изучение судебных дел по некачественному оказанию стоматологической помощи за 2013—2022 гг. и анализ вопросов, связанных с качеством организации и сроками лечения, а также согласования и оформления оказываемой помощи, позволил выявить определенные характерные тенденции. Как мы уже писали ранее [9—11], основную часть исковых жалоб пациентов составляют жалобы на ухудшение общего самочувствия и качество стоматологического лечения (до 70% всех исковых жалоб). Однако значительную долю жалоб можно отнести к претензиям на качество организации оказания помощи, а именно оформления договоров, информированных добровольных согласий и иной медицинской документации. В 2013—2017 гг. доля таких жалоб со стороны пациентов составляла всего 16,5% от общего количества жалоб, а к 2018—2022 гг. она увеличилась до 29,4%, т.е. прирост за 5 лет составил 78%.

В структуре жалоб на организацию оказания стоматологической помощи преобладали претензии к качеству согласования плана лечения, получения информированного добровольного согласия (24% от общего количества жалоб), к нарушениям ведения первичной медицинской документации (18%) и отсутствию договоров (12%) (см. рисунок на цв. вклейке).

Структура исковых жалоб пациентов на качество организации оказания стоматологической помощи в 2013—2022 гг.

Доля дел, где рассматривались сроки оказания стоматологической помощи, составила 3% от всех дел. С учетом общего количества дел стоматологической направленности 3% — это значительное количество судебно-медицинских экспертиз, где на рассмотрение экспертов ставятся вопросы о соблюдении сроков лечения.

Анализ претензий к качеству проведенных судебно-медицинских экспертиз по стоматологии за 2018—2022 гг. путем исследования апелляционных жалоб позволил определить, что в каждом 2-м (56,5% от общего числа) случае были претензии к тому, что выводы экспертов носят вероятностный характер, а в 22,6% случаев были жалобы на отсутствие обоснованности выводов экспертов законодательной нормативной базой.

Заключение

Таким образом, анализ законодательной нормативной базы показал, что в документах используются термины «сроки оказания/ожидания/предоставления медицинской услуги». Но, несмотря на то, что эти понятия упоминаются в законодательных нормативных документах, нет четкого их определения, что приводит к казуистическим случаям в судебной практике в результате неоднозначной трактовки этих понятий.

Специфика стоматологической медицинской услуги заключается в том, что она зачастую является многоэтапной, с разной длительностью этапов и взаимозависимостью сроков ожидания каждого этапа от достигнутых результатов и сроков оказания предыдущего этапа лечения. Анализ показал, что примерно 3% гражданских дел по некачественному оказанию стоматологической помощи связаны с нарушением сроков лечения. Кроме того, определено, что 22,6% жалоб на качество судебно-медицинских экспертиз обусловлено необоснованностью выводов экспертов законодательной нормативной базой.

Таким образом, отсутствие утвержденных норм и единой судебной практики по вопросам сроков оказания стоматологической помощи, делимости стоматологического лечения и критериев законченности оказания стоматологической помощи осложняет работу судебно-медицинских экспертов при составлении заключений и затрудняет работу по организации мероприятий в рамках риск-ориентированного подхода в работе медицинских организаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.