Введение

Обоснование темы и актуальность

Спрос на ортодонтические услуги растет с каждым годом, что делает данную категорию медицины одним из ключевых факторов в организации ортодонтической помощи населению. Для оценки уровня нуждаемости населения в ортодонтическом лечении, его сложности и исходов используют индекс ICON (Index of Complexity, Outcome and Need). За последние 5 лет пороговое значение, при котором этот вид лечения необходим населению по оценке ICON, повысилось с 30 до 42%, и важно отметить, что манипуляции по ортодонтическому расширению верхней челюсти преодолевают данный порог и сейчас, составляя более 45% [1, 2].

Наиболее частыми причинами, по которым пациенты вынуждены прибегать к ортодонтическому лечению, являются аномалии размеров верхней челюсти, которые составляют около 30% от всех аномалий развития человека. На втором месте в структуре причин, требующих оказания ортодонтической помощи, — скученное расположение зубов (5,5–47,7%), а на третьем — ретенция зубов при дефиците места в зубном ряду [3, 4]. К перечню показаний для ортодонтического вмешательства на верхней челюсти также относятся перекрестный прикус, неравномерный (отстающий) рост верхней челюсти относительно нижней, приобретенные дефекты челюстно-лицевой области, аномалии окклюзии, проблемы жевания и дикции и др.

Широкий спектр причин, по которым пациенты вынуждены прибегать к помощи ортодонтов, а также эстетические и функциональные последствия дефекта обусловливают востребованность стоматологической помощи по расширению верхней челюсти. К тому же возрастная структура населения, нуждающегося в ортодонтических услугах, варьируется от младшего школьного до среднего возрастов.

В современной ортодонтии существует 2 принципиальных подхода к расширению верхней челюсти: зубоальвеолярное и скелетное расширение. Первый из них считается более компромиссным, так как не требует вмешательства в анатомию верхней челюсти, в то время как скелетное (небное) расширение — радикальный способ коррекции сужения кости, применяющийся при более серьезных дефектах [5].

Ограничения существующих методов коррекции сужения верхней челюсти

Зубоальвеолярное расширение челюсти, которое также называется медленным расширением челюсти (SME), осуществляется с помощью брекет-систем или элайнеров. Поперечный размер верхней челюсти увеличивается за счет расширения альвеолярного отростка и наклона зубов, что может занять от нескольких недель до месяцев [6]. При этом методе ортодонтического лечения специалист сталкивается с ограничениями, связанными с объемом костной ткани. Неправильно рассчитанные значения могут привести к выходу корней зубов за пределы обозначенной ткани, что вызовет рецессию и потерю зубов.

Такое лечение считается компромиссным решением, позволяющим скрыть визуальные несоответствия челюсти и добиться однородной улыбки. Однако при значительном сужении челюсти полученные результаты могут оказаться недостаточно стабильными.

Аппаратное небное расширение предназначено для увеличения пространства во рту за счет постепенного расширения верхней челюсти. Эту процедуру, известную как небное расширение (GNE), также называют быстрой, или расширение верхней челюсти (RME) в области небного шва [7]. Она позволяет добиться увеличения верхней челюсти в трансверзальной плоскости путем расширения в области срединного небного шва в течение нескольких дней. Кроме того, существует более инвазивная манипуляция по увеличению поперечных размеров верхней челюсти при помощи мини-имплантатов [8, 9].

По данным литературы, одним из недостатков скелетного расширения является временной промежуток стабилизации прикуса: в среднем он составлял от 2 до 3 лет и не всегда коррелировал с абсолютно благоприятным исходом процедуры [10]. На данный момент отсутствуют научные исследования, которые могли бы определить, какой из методов расширения верхней челюсти является наиболее эффективным. Таким образом, недоступны выводы о долговременной стабильности результатов, так как в исследованиях разных авторов длительность наблюдения значительно варьировалась.

Цель исследования заключается в анализе зафиксированных случаев осложнений, возникших после ортодонтического расширения верхней челюсти у пациентов, проходивших лечение в период с 2019 по 2025 г. Важным аспектом работы является обсуждение значимости полученных результатов, особенно в контексте растущего спроса на ортодонтические услуги.

Задачи исследования:

— ознакомиться с опубликованными в официальных источниках статьями о случаях осложненного ортодонтического расширения верхней челюсти;

— систематизировать перечень выявленных осложнений;

— сделать выводы о спектре причин, приводящих к осложнениям ортодонтического лечения.

Методология. Дизайн исследования

Статья представляет собой систематический обзор литературы, построенный согласно требованиям и стандартам PRISMA.

Критерии включения:

— Тип исследования: рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы.

— Популяция: пациенты, получившие ортодонтическое лечение по расширению верхней челюсти.

— Интервенция: разработка на основе полученных результатов стратегий диагностики и снижения риска осложнений после ортодонтического расширения верхней челюсти.

— Исходы: достижение эффекта (исправление прикуса, коррекция расположения зубов, эстетический эффект), развитие осложнений после вмешательства.

— Соблюдение языкового критерия (статьи на русском или английском языках).

— Публикации за период 2019–2025 гг.

Критерии исключения:

— Исследования in vitro и на животных моделях.

— Обзоры без метаанализа.

— Исследования без доступного полного текста.

— Публикации, не соответствующие языковым критериям (не на английском или русском языках).

— Статьи, опубликованные до 2019 г.

Поисковая стратегия

Текст статьи оформлен и структурирован согласно стандартам для объективных и прозрачных систематических обзоров (PRISMA) в пересмотре 2020 г. Источники литературы взяты из официальных научных электронных баз: PubMed, eLibrary.ru, CyberLeninka, The Cochrane Library. Взятые в обзор исследования по теме осложнений ортодонтического расширения верхней челюсти соответствовали критериям включения и прошли оценку качества с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias.

Поисковая стратегия была разработана с учетом комбинации ключевых слов. Примеры поисковых запросов:

— PubMed, The Cochrane Library: «orthodontic expansion» or «orthodontics», «upper jaw», «complications of orthodontic treatment».

— eLibrary.ru, CyberLeninka: «ортодонтическое расширение», «ортодонтия», «верхняя челюсть», «осложнения ортодонтического лечения».

Для снижения риска упущения релевантных публикаций был проведен ручной анализ библиографий ключевых публикаций.

Результаты

В результате поиска интересующих исследований было идентифицировано 188 источников для проверки на соответствие запросу и дальнейшего изучения. При анализе аннотаций и содержания статей выделено 91 исследование и проверено согласно критериям включения/исключения в обзор. 51 статья оказалась нерелевантной. Оставшиеся 38 статей были включены в исследование в соответствии с высоким и средним уровнем надежности данных по Cochrane Risk of Bias Tool (рисунок, таблица).

Диаграмма PRISMA, иллюстрирующая процесс отбора исследований, включенных в систематический обзор.

Характеристика статей, использованных в обзоре

Характеристика статей, использованных в обзоре (окончание)

Примечание. КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография, РКИ — рандомизированное клиническое исследование, ПКИ — проспективное клиническое исследование.

Осложнения после ортодонтического расширения верхней челюсти могут иметь диапазон от длительных головных болей, которые доставляют пациенту значительный дискомфорт в повседневной жизни, до более серьезных проблем: асимметрия лица или кровотечение [11]. Такие явления возникают из-за смещения анатомических структур в процессе расширения кости и их адаптации к новому положению. Длительность этого процесса может быть разной и зависит от индивидуальных особенностей организма.

Случаи осложнений при зубоальвеолярном расширении верхней челюсти

Резорбция корня

Зубоальвеолярное расширение требует значительного времени для перестройки зубного ряда. Одним из возможных осложнений ортодонтического лечения является резорбция корня зуба. При таком расширении зубы перемещаются в пределах альвеолярного отростка. Если давление на зубы слишком сильное или продолжительное, это может привести к резорбции корня из-за активации остеокластов и повреждению цемента корня и дентина. У некоторых пациентов наблюдается повышенная предрасположенность к резорбции корня, что обусловлено генетическими факторами, особенностями строения корней или состоянием костной ткани. Наличие заболеваний пародонта также увеличивает риск резорбции. Некоторые виды перемещения зубов, например интрузия или торк, чаще вызывают резорбцию корня. В литературе отмечается, что вероятность резорбции верхушки корня возрастает при использовании несъемных ретейнеров для расширения верхней челюсти. Выраженность атрофии костной ткани увеличивается при длительном ношении фиксированных конструкций, особенно в области верхнечелюстных клыков и боковых резцов [12, 13].

Наклон зубов в щечную сторону

Наклон зубов в щечную сторону (вестибулярный наклон) при зубоальвеолярном расширении верхней челюсти — это распространенное явление, обусловленное особенностями биомеханики ортодонтического лечения. Такое расширение предполагает перемещение зубов и альвеолярного отростка в пределах костной ткани, что может привести к изменению положения зубов и увеличению поперечных размеров верхнего этажа ротовой полости. В отличие от скелетного расширения, при зубоальвеолярном расширении зубы перемещаются в пределах альвеолярного отростка без расхождения срединного небного шва [14]. Это приводит к наклону зубов в щечную сторону под действием приложенных сил. Некоторые аппараты для расширения (зубодесневые или зубные расширители) создают силы, которые преимущественно воздействуют на коронки зубов, что способствует их наклону. Чрезмерно быстрое или сильное расширение усугубляет формирование вестибулярного наклона. Исследования показывают, что смещению и отклонению подвергаются не только те зубы, на которые установлены фиксирующие аппараты, но и соседние зубы, что приводит к значительному увеличению межмолярного промежутка и повышению риска щечного перелома [15–17].

Кровотечение

Кровотечение после ортодонтического расширения верхней челюсти — это редкое, но возможное осложнение. Оно может быть связано с повреждением тканей, сосудов или индивидуальными анатомическими особенностями пациента. Ортодонтический аппарат для расширения (например, Rapid Palatal Expander (RPE)) может вызывать раздражение или повреждение слизистой оболочки неба, что приводит к локальному кровотечению. У некоторых пациентов могут быть аномалии расположения сосудов или тонкая костная ткань, что увеличивает риск кровотечения [18, 19]. Перед установкой аппарата необходимо провести рентгенологическое исследование, например КТ, для оценки анатомии сосудов и состоятельности костной ткани.

Случаи осложнений при небном расширении верхней челюсти

При использовании небного расширителя побочные эффекты и осложнения ортодонтического лечения могут быть разнообразными из-за более жесткого воздействия. Возможны проблемы со зрением, вызванные увеличением межзрачкового расстояния, а также носовые кровотечения, связанные с разрывом мелких кровеносных сосудов. Особенно это актуально для пациентов, страдающих частыми ринитами и синуситами, у которых адаптационный период после вмешательства осложняется воспалением слизистой оболочки полости носа и пазух. Некоторые осложнения могут быть временными, но способны рецидивировать через какое-то время [20, 21].

К нежелательным последствиям также относится дискомфорт в области резцов или небного шва, а также изъязвление или некроз слизистой оболочки неба. Ишемия и некроз слизистой оболочки неба могут возникнуть, если шовный материал не выдерживает нагрузки, создаваемой аппаратом, опирающимся на слизистую оболочку и зубы. Повреждение слизистой оболочки, вызванное снижением кровотока из-за статической нагрузки, усугубляет процесс адаптации после расширения. Развитие осложнений при расширении неба связывают с особенностями лицевого скелета пациента, способствующими смещению верхней челюсти вниз, а верхняя челюсть впоследствии остается неизменной или возвращается в исходное положение.

Метод расширения верхней челюсти, как показывают исследования, также играет роль в риске развития осложнений после ортодонтического лечения. При выборе методик без рассечения крыловидно-челюстного шва увеличивается количество незначительных осложнений (болевой синдром и локальное кровотечение), в то время как схема с рассечением указанного шва повышает вероятность развития асимметрии лица [22, 23].

Рецидив патологического сужения

Рецидив после ортодонтического расширения верхней челюсти — это достаточно распространенное осложнение, особенно если не соблюдаются рекомендации по ретенционному периоду или если лечение проводилось без учета индивидуальных особенностей пациента. Рецидив может проявляться в виде сужения зубной дуги, возврата зубов в исходное положение или других изменений [24, 25]. После завершения активной фазы расширения важно использовать ретенционные аппараты (например, несъемные ретейнеры или пластинки), чтобы зафиксировать результат. Без этого зубы могут вернуться в исходное положение.

Если расширение проводилось слишком быстро или без учета состояния костной ткани, может возникнуть недостаточная поддержка зубов, что приводит к рецидиву. У взрослых пациентов рецидив встречается чаще, так как с возрастом снижается эластичность костной ткани и замедляются процессы ремоделирования [26]. Напряжение мягких тканей (например, языка, щек) и мышечные привычки могут способствовать возврату зубов в исходное положение.

Развитие асимметрии лицевого скелета

Распространенным осложнением быстрого расширения верхней челюсти является неравномерное расширение между левой и правой сторонами, что требует повторного хирургического вмешательства. В целом распространенность асимметричного расширения в поперечном направлении составляет около 8%, при этом, по статистике, только 13% пациентов обращаются за повторным вмешательством для коррекции [27].

Хотя основная цель быстрого небного расширения — коррекция отклонений верхнечелюстной дуги, его воздействие не ограничивается альвеолярным отростком верхней челюсти и срединным небным швом, а также затрагивает несколько других смежных структур лица и черепа. Силы, возникающие при быстром расширении верхней челюсти, в первую очередь воздействуют на передние швы (межчелюстные и верхнечелюстные лобно-носовые соединения) по сравнению с задними (скуловыми) черепно-лицевыми структурами [28].

Одним из сопутствующих осложнений при воздействии на верхнюю челюсть является искривление носовой перегородки после ортодонтического расширения. Это редкое, но возможное осложнение. Оно может быть связано с изменением положения костных структур верхней челюсти и неба, которые анатомически связаны с носовой полостью. При расширении верхней челюсти (например, с использованием аппарата Rapid Palatal Expander, RPE) происходит расхождение срединного небного шва, что может повлиять на структуры носовой полости, включая перегородку [29, 30]. Расширение верхней челюсти может вызвать смещение сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости, что приведет к деформации носовой перегородки. У некоторых пациентов изначально может быть предрасположенность к деформации носовой перегородки, которая реализуется после расширения.

Кровотечения

Небное расширение (например, с использованием аппарата Rapid Palatal Expander, RPE) предполагает воздействие на срединный небный шов и окружающие структуры, что может привести к травме сосудов или мягких тканей. В области неба обильно расположены кровеносные сосуды, которые могут быть повреждены при установке аппарата или во время его активации. Это особенно актуально при использовании микроимплантатов (например, MARPE) [31].

Если расширение проводится с хирургической ассистенцией (SARPE — Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion), риск кровотечения увеличивается из-за повреждения сосудов во время остеотомии. У некоторых пациентов сосуды в области неба могут располагаться атипично или быть более поверхностными, что увеличивает риск их повреждения.

Повреждение нерва

Повреждение верхнечелюстного нерва после расширения верхней челюсти — это редкое, но серьезное осложнение, которое может возникнуть при использовании ортодонтических аппаратов, особенно если применяются микроимплантаты или хирургически ассистированные методы. При установке микроимплантатов возможно случайное повреждение нервных волокон, особенно если процедура проводится без прицельного планирования [32, 33]. Замечено, что при быстром небном расширении риск повреждения тройничного нерва выше, так как интенсивное расширение и остеотомия могут вызвать компрессию нервных волокон. У некоторых пациентов верхнечелюстной нерв может располагаться атипично, что увеличивает риск его повреждения.

Снижение качества дыхания

Одним из менее изученных аспектов ортодонтического расширения верхней челюсти является его влияние на дыхательную функцию. Хотя основная цель такого лечения — коррекция зубочелюстных аномалий, изменения в структуре верхней челюсти могут косвенно влиять на верхние дыхательные пути. Некоторые исследования указывают на возможное снижение скорости потока воздуха после проведения быстрого небного расширения. Например, в одном из исследований было зафиксировано уменьшение скорости выдоха с 2,79 до 2,28 м/с. Однако существенных изменений в аэродинамических характеристиках дыхательных путей выявлено не было [34, 35].

Тем не менее, у некоторых пациентов может наблюдаться временное ухудшение качества дыхания, особенно в первые недели после установки аппарата. Это связано с адаптацией тканей к новому положению и возможным отеком в области носовых ходов. В редких случаях изменения в структуре верхней челюсти могут привести к незначительным нарушениям носового дыхания, что требует дополнительного наблюдения и, при необходимости, коррекции [36].

Обсуждение

В ходе обзора было выявлено, что спектр осложнений после ортодонтического вмешательства на верхнюю челюсть по поводу ее сужения весьма широк: после зубоальвеолярного расширения возможно развитие резорбции корня зуба, наклон зубов в щечную сторону, развитие кровотечений разной степени выраженности; при быстром небном расширении перечень возможных осложнений дополняется риском рецидива патологического сужения верхней челюсти, развитием асимметрии лицевого скелета, в том числе формированием искривления перегородки носа, а также нередко повреждением ветвей верхнечелюстного нерва и снижением качества дыхания.

Причины, способствующие развитию осложнений, неоднозначны: нежелательные эффекты от ортодонтического лечения могут зависеть от уровня оказания стоматологической помощи, анатомических и индивидуальных особенностей организма, степени адаптации к перестройке зубочелюстного аппарата, а также от соблюдения пациентами рекомендаций ортодонта после проведенного лечения.

В ходе анализа литературы были выявлены следующие ограничения проведенных исследований:

— дефицит литературных обзоров и клинических исследований, проведенных на территории РФ, по сравнению с англоязычными публикациями;

— в обозреваемых исследованиях — малая выборка исследуемых групп без четкого разделения по возрастам и без структурирования причин развития осложнений после ортодонтического вмешательства на верхнюю челюсть;

— в части обозреваемых исследований фокус внимания авторов нацелен на коммерческую рекламу аппаратов для ортодонтического расширения верхней челюсти, что чревато необъективной оценкой результатов исследований.

Исследование структуры осложнений ортодонтического расширения верхней челюсти имеет значительные перспективы, так как понимание причин и механизмов возникновения осложнений позволяет улучшить методы лечения, минимизировать риски и повысить качество жизни пациентов. Наиболее перспективные направления дальнейшего изучения:

— углубленное изучение биомеханики расширения кости для разработки новых аппаратов и методик, которые обеспечат более равномерное распределение сил, снижая риск осложнений, таких как резорбция корня или наклон зубов;

— широкое использование компьютерного моделирования для прогнозирования результатов лечения и выбора оптимального метода расширения;

— изучение генетической предрасположенности к осложнениям посредством выявления маркеров, которые позволяют прогнозировать индивидуальную реакцию пациента на ортодонтическое лечение;

— создание новых ретенционных аппаратов, которые обеспечат долгосрочную стабильность результатов;

— совместная работа ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов и других специалистов для комплексного подхода к лечению.

Заключение

Сужение верхней челюсти — очень распространенная проблема, встречающаяся во всех возрастных группах. Если ее вовремя не устранить, она может усугубиться и перерасти в сложное нарушение прикуса, препятствующее росту и развитию лица.

Ортодонтическое расширение верхней челюсти — это эффективный метод коррекции зубочелюстных аномалий, но оно может сопровождаться рядом осложнений. К ним относятся резорбция корня зуба, наклон зубов в щечную сторону, кровотечения, рецидив, асимметрия лицевого скелета и искривление носовой перегородки. Для минимизации риска осложнений важно проводить тщательную диагностику перед началом лечения, выбирать подходящий метод расширения и соблюдать рекомендации по ретенционному периоду [37, 38].

Кроме того, важно учитывать индивидуальные особенности пациента: состояние костной ткани, расположение сосудов и нервов, а также наличие сопутствующих заболеваний. Регулярное наблюдение за пациентом во время и после лечения позволяет своевременно выявить и устранить возможные осложнения.

Перспективы исследования структуры осложнений ортодонтического расширения верхней челюсти связаны с развитием новых технологий, улучшением диагностики и персонализацией лечения. Эти исследования позволят не только снизить частоту осложнений, но и повысить эффективность ортодонтического лечения, сделав его более безопасным и комфортным для пациентов. Внедрение междисциплинарного подхода и использование современных технологий, возможностей искусственного интеллекта и 3D-моделирование открывают новые горизонты для ортодонтии.