Ороантральное соустье (ОАС) — это открытое сообщение между полостью рта и верхнечелюстным синусом. Является одним из возможных осложнений при выполнении хирургических вмешательств на верхней челюсти, в частности, при удалении зубов от клыка до третьего моляра [1].

Стадия «острой» перфорации считается, когда ОАС возникло и было обнаружено непосредственно во время операции удаления зуба или после нее в течение 24—72 ч. Далее от 72 ч до 3 нед происходит эпителизация стенок ОАС, формируя свищевой ход (стадия формирования стойкого ороантрального соустья) [2]. В 41,2—91,7% случаев наличие ОАС является основным этиологическим фактором в развитии перфоративной формы одонтогенного верхнечелюстного синусита [3, 4]. Согласно имеющимся данным, у 50% пациентов острый перфоративный верхнечелюстной синусит развивается в течение 48 ч, у 90% — в течение 14 сут. Острые перфорации в 10—20% случаев могут самостоятельно закрыться, и свищевой ход не образуется, особенно если перфорационное отверстие малого диаметра [2, 5, 6]. При наличии ОАС возможно попадание в верхнечелюстную пазуху остатков пищи и слюны, что приведет к развитию бактериальной инфекции [7]. Учитывая всевозможные риски, для предотвращения развития хронического верхнечелюстного синусита и формирования свищевого хода следует провести оперативное вмешательство по устранению ороантрального соустья в срок не позднее 24—48 ч [8]. В тех случаях, когда стадия «острой» перфорации либо пропущена по причине недостаточной диагностики, либо по причине позднего обращения пациента, при возникновении рецидива последующее вмешательство может усложниться необходимостью иссечения свищевого хода. Также при появлении клинико-рентгенологических признаков воспаления верхнечелюстного синуса возможно привлечение ЛОР-врачей для проведения мероприятий по его ревизии и санации [6, 9, 10].

Согласно данным, риск возникновения ОАС при удалении зубов жевательной группы на верхней челюсти составляет от 0,15 до 4,7% [1, 11]. Возраст большинства пациентов составляет 20—40 лет, т.е. это трудоспособное и социально активное население, что говорит о высокой общественной значимости проблемы [9, 12, 13].

Факторы риска возникновения ОАС

Предпосылками к возникновению ОАС можно считать прежде всего анатомические особенности строения дна верхнечелюстного синуса и его взаимоотношения с верхушками корней жевательной группы зубов верхней челюсти [2, 5, 9, 13].

Второй группой являются клинические факторы риска в виде участков воспаления как в периапикальных тканях, так и в области верхнечелюстного синуса, которые можно обнаружить при рентгенологическом обследовании и которые могут приводить к деструкции костной ткани между верхушкой корня зуба и дном верхнечелюстного синуса [2, 3, 5, 6].

Предположить высокий риск ОАС возможно до удаления зуба и необходимо быть готовым к выполнению оперативного вмешательства для его устранения. Об этом следует предупреждать пациентов. ОАС при отсутствии клинических изменений верхнечелюстного синуса обычно не приводит к развитию хронического воспалительного процесса при условии адекватного и обоснованного лечения [3]. Причем успех первичного закрытия ОАС достигает 95%, тогда как успех повторных вмешательств всего 67% [8].

Было выявлено, что наибольшая вероятность возникновения ОАС при удалении первого моляра — в 63,89% случаев, второго моляра — в 20,37%, второго премоляра — в 9,26%, третьего моляра — в 3,7%, первого премоляра — в 2,78% [12, 14, 15].

В учебном пособии А.К. Иорданишвили риски возникновения ОАС среди зубов верхней челюсти располагаются следующим образом согласно уменьшению процента риска перфорации: второй моляр — 46,5%, первый моляр — 36,7%, первый и второй премоляры — по 7,1%, третий моляр — 3,6% [11].

Диагностика ОАС

На этапе предоперационной диагностики анатомическую близость верхушек корней зубов верхней челюсти к верхнечелюстному синусу можно определить путем проведения рентгенологических исследований, например ортопантомографии (ОПТГ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Для оценки взаимного расположения верхушек корней зубов и дна верхнечелюстного синуса по ОПТГ используется классификация «корень — пазуха» (root —sinus [RS] classification) [16], согласно которой выделяют 5 типов их соотношения:

1. Линия дна верхнечелюстного синуса искривляется плавно и располагается далеко от верхушек корней зубов.

2. Линия дна верхнечелюстного синуса искривляется резко и частично накладывается на верхушки корней зубов.

3. Линия дна верхнечелюстного синуса резко опускается между премоляром и третьим моляром и пересекает большинство или все корни зубов.

4. Линия дна верхнечелюстного синуса повторяет очертания корней зубов, опускаясь ниже только между корней.

5. Соотношение между линией дна верхнечелюстного синуса и верхушками корней зубов определить затруднительно.

Также в качестве оценки можно использовать следующие рентгенологические признаки на ОПТГ:

— проецирование верхушек корней на верхнечелюстной синус;

— прерывание кортикальной пластинки дна верхнечелюстного синуса;

— отсутствие пространства периодонтальной связки (PDL);

— затемнение участка в области верхушки корня.

— искривление линии дна верхнечелюстного синуса, охватывающей корни зубов.

Авторами при исследовании 200 корней на ОПТГ и КЛКТ было выявлено, что такие признаки на ОПТГ, как «проецирование верхушек корней на верхнечелюстной синус» и «затемнение участка в области верхушки корня» на КЛКТ соответствуют ситуации, когда верхушки корней зубов проникают в верхнечелюстной синус [17].

При исследовании КЛКТ пациентов для выявления анатомических рисков возникновения ОАС можно использовать следующие варианты RS-классификации:

— на расстоянии: >2 мм между рентгенологической верхушкой и дном верхнечелюстного синуса;

— близость: <2 мм между рентгенологической верхушкой и дном верхнечелюстного синуса, отсутствует объединение кортикальных пластинок лунки корня зуба и дна верхнечелюстной пазухи;

— в контакте: объединение кортикальных пластинок лунки корня зуба и дна верхнечелюстного синуса. Верхушка корня зуба может находиться на одном уровне или проникать в верхнечелюстной синус [18].

Упрощенным вариантом данной классификации можно считать следующие варианты соотношения корней зубов верхней челюсти и верхнечелюстного синуса:

— тип ВП (IS): верхушки корней зубов находятся выше/внутри верхнечелюстного синуса;

— тип КО (CO): верхушки корней зубов находятся в контакте с дном верхнечелюстного синуса;

— тип НП (OS): верхушки корней зубов находятся ниже/вне верхнечелюстного синуса [19].

Интраоперационно обнаружить ОАС можно визуально при помощи зеркала, а также по некоторым клиническим признакам: из лунки зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами (маневр Valsalva [7], носо-ротовая проба, или тест Luc-Caldwell [14]), воздух со свистом выходит из лунки [6]. По данным P.A. Ehrl, данный метод имеет чувствительность 52% [14]. Также при надувании щек воздух выходит из соответствующей половины носа (рото-носовая проба). Недостатком данных тестов по отдельности является возможный ложноотрицательный результат при блокировании прохождения тока воздуха либо в сторону верхнечелюстного синуса, либо в сторону полости рта. Также следует принять во внимание, что при проведении рото-носовой пробы есть высокий риск заброса содержимого лунки в верхнечелюстной синус, что может привести к его инфицированию.

В качестве диагностического средства можно использовать тупой зонд Bowman для бужирования слюнных желез, аккуратно погружая его в лунку до соприкосновения со шнайдеровой мембраной (чувствительность метода 98%) [7, 14]. Данную пробу следует выполнять с особой осторожностью и под визуальным контролем.

Помимо этого при наличии ОАС кюретажная ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа [6]. Если во время удаления не была проведена диагностика перфорации, то в следующее посещение пациент может предъявлять жалобы на прохождение воздуха и попадание жидкости из полости рта в полость носа через лунку удаленного зуба [20].

Хирургические методики устранения ОАС

Существует большое количество методик устранения ОАС. Часть протоколов были описаны еще в 30-х годах прошлого века, и некоторые не теряют своей актуальности и в настоящее время. Среди авторов отсутствует единое мнение, какой способ устранения ороантрального соустья является наиболее эффективным [1].

Протоколы закрытия ОАС можно разделить на 3 основные группы по типу использованных материалов: аллогенные, ксеногенные и аутогенные.

1. Аллогенный материал:

— аллогенный фибриновый клей;

— аллогенный костный материал.

2. Ксеногенный материал:

— ксеногенная коллагеновая мембрана;

— ксеногенный костный материал.

3. Аутогенный материал:

Мягкие ткани (местные ткани):

— мобилизованный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка;

— небный языковидный лоскут;

— жировое тело щеки;

— свободные десневые трансплантаты.

Костная ткань (в зависимости от донорской зоны):

— подбородочная область;

— ретромолярная область;

— скуловая кость;

— гребень подвздошной кости.

Прочие аутогенные ткани:

— фибрин, обогащенный тромбоцитами;

— третьи моляры верхней или нижней челюсти (аутотрансплантация).

Нами были отобраны наиболее распространенные и выполнимые в условиях амбулаторной стоматологической практики хирургические протоколы и далее приведены их краткие описания. Положительные и отрицательные стороны методик устранения ОАС представлены в таблице.

Краткая характеристика методик устранения ОАС, их положительные и отрицательные стороны

Аллогенный материал для закрытия ОАС

В качестве алломатериалов для данных целей можно использовать как форму фибринового клея, так и костную ткань.

Z. Stajcić и соавт. в 1985 г. описали методику применения фибринового клея Tissucol: игла с подготовленным препаратом погружается в соустье на несколько миллиметров выше дна верхнечелюстной пазухи, и по мере выведения иглы выдавливается препарат таким образом, чтобы он заполнил всю область соустья. Но также имеются сведения, что при применении фибринового клея существует, хоть и незначительный, риск передачи вирусного гепатита [21].

Также возможно применение костного алломатериала для закрытия ОАС. Baek и соавт. применили методику «парашюта» с использованием костного алломатериала для одновременного закрытия ОАС и горизонтальной аугментации альвеолярного отростка. По данным авторов, после отслаивания вестибулярного полнослойного лоскута коллагеновая мембрана фиксируется с наружной поверхности альвеолярного отростка, затем заправляется внутрь соустья, формируя в области дна верхнечелюстной пазухи «парашют», в который укладывается леофилизированный костный алломатериал и сверху укрывается второй коллагеновой мембраной. Вестибулярный лоскут мобилизуется и фиксируется к слизистой небной поверхности альвеолярного отростка [22].

G. Sandhya и соавт. в 2012 г. предложили другой способ применения леофилизированного костного материала. Данная методика получила название сэндвич-техники: сначала подготавливается «сэндвич» в виде сложенной пополам коллагеновой мембраны, края которой с трех сторон фиксируются друг к другу резорбируемым шовным материалом, создавая карман. С четвертой незашитой стороны внутрь кармана укладывается костный материал, после чего края сшивают друг с другом. Такой «сэндвич» укладывается в лунку удаленного зуба, где возникло соустье, так, чтобы в сторону пазухи создавалась выпуклая поверхность, а в сторону альвеолярного отростка — вогнутая. Оставшееся пространство лунки заполняется дополнительным костным материалом и сверху укрывается мобилизованным полнослойным лоскутом с вестибулярной стороны альвеолярного отростка [23].

Ксеногенный материал для закрытия ОАС

В качестве ксеногенного материала можно использовать коллагеновые мембраны и костный материал животного происхождения как по отдельности, так и совместно.

M. Shaker и соавт. в 1996 г. описали методику применения леофилизированной коллагеновой мембраны для устранения ОАС: область соустья закрывается коллагеновой мембраной и сверху укрывается комбинированным мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и ротированным языковидным лоскутом с неба [24].

Ранее, в 1983 г., R. Mitchell и J. Lamb также успешно применяли коллагеновую мембрану для устранения ОАС, только в данном случае она не перекрывалась дополнительными лоскутами и велась открытым способом [25].

Аналогично использованию аллогенного костного материала подобные методики описаны и с ксеногенным костным материалом, например, сэндвич-техника C. Ogunsalu, согласно которой сначала подготавливается «сэндвич» из коллагеновой мембраны, куда укладывается ксеногенный костный материал, после чего «сэндвич» вносится в область дефекта и укрывается мобилизованным покрывным лоскутом [26].

Свой вариант «сэндвич-техники» предложили В.В. Шулаков и соавт. в 2015 г. По авторской методике для замещения костного дефекта в области дна верхнечелюстной пазухи и устранения ОАС применяются биорезорбируемые мембраны и остеопластический материал отечественного производства. Первая мембрана укладывается в области дна верхнечелюстной пазухи, создавая таким образом ложе для остеопластического материала, который укладывается поверх мембраны. Вторая биорезорбируемая мембрана покрывает остеопластический материал, и сверху «сэндвич» укрывает мобилизованный покрывной лоскут [10].

Аутогенный материал для закрытия ОАС

Мобилизованные лоскуты с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

Одним из способов закрытия ОАС является методика, описанная Môczár в 1930 г. Обнаруженное ОАС устраняется следующим образом: продольный разрез распространяется от зоны бугра верхней челюсти до клыка, его окаймляют два вертикальных косых послабляющих разреза. После проведения горизонтального разреза лоскут мобилизуют. Со стороны неба также отслаивают лоскут в области дефекта и после перекрывают дефект мобилизованным вестибулярным лоскутом, фиксируя его горизонтальными матрацными швами к слизистой с небной стороны. Таким образом, при перемещении лоскута мезиальные десневые сосочки зубов оказываются на месте дистальных [27].

Самой распространенной «однослойной методикой» пластики ОАС является классический трапециевидный лоскут, мобилизованный с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Такая методика была предложена A. Rehrmann в 1936 г. Согласно ей, проводятся два вертикальных расходящихся косых разреза с мезиальной и дистальной стороны дефекта, отслаивается полнослойный трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, после чего у его основания производится горизонтальный разрез для рассечения надкостницы и мобилизации лоскута. После перекрытия дефекта лоскут фиксируется швами к слизистой с небной стороны [28].

W. Lam в 1979 г. для уменьшения рецидивов предложил модификацию методики Rehrmann, при которой создается широкий контакт вестибулярного мобилизованного лоскута со слизистой неба. Согласно ей, на небе производят иссечение эпителия на глубину не более 1,5 мм, площадью соответственно вестибулярному лоскуту, который мобилизуют больше обычного для значительного перекрытия ОАС [29].

Небные лоскуты

Другими распространенными способами закрытия ОАС являются методики использования лоскута с неба на питающей ножке. Впервые применение небного лоскута было описано Ashley в 1939 г. [5]. Выкраивается полнослойный языковидный лоскут на твердом небе со стороны дефекта, содержащий в себе большую небную артерию и основанием обращенный к большому небному отверстию, который перемещают, закрывая ОАС, после чего фиксируют швами к слизистой вестибулярной части альвеолярного отростка. Следует отметить, что длина лоскута должна быть больше ширины в 3 раза, а расстояние от края отверстия до переднего края лоскута — в 2 раза больше расстояния между зубами [6].

A. Sakakibara и соавт. в 2014 г. описали методику тоннельного полнослойного лоскута с неба для закрытия ОАС. Согласно статье, слизисто-надкостничный лоскут выкраивается таким образом, чтобы содержать в себе большую небную артерию. Проводится деэпителизация слизистой вокруг соустья и от места возникновения соустья до основания языкообразного лоскута формируется поднадкостничный тоннель. На том участке лоскута, который будет находиться в тоннеле, также проводится деэпителизация слизистой. Помимо этого лоскут максимально истончается во избежание его деформации при перемещении. После закрытия языкообразным лоскутом ОАС рана ушивается. На небе остается участок оголенной костной ткани, заживающий вторичным натяжением [30].

K. Blal и соавт. предложили закрывать ОАС надкостничным лоскутом на ножке. Так, отслаивается полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к преддверию и захватывающий область соустья, выходя на небную поверхность альвеолярного отростка. Затем лоскут с небного края расщепляется на поверхностный и глубокий надкостничные лоскуты, и последний складывается пополам, перекрывая соустье, и фиксируется к небной поверхности лоскута. Общий лоскут возвращается в исходное положение и фиксируется швами [31].

Методика с использованием васкуляризованного субэпителиального небного лоскута описана и запатентована А.М. Щипским и П.Н. Мухиным в 2009 г. Согласно ей, под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производят разрез слизистой оболочки неба по десневому краю при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевают дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву в области клыка или первого премоляра. Отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, после чего сформированный полнослойный небный лоскут расщепляют с помощью скальпеля на субэпителиальный васкуляризированный лоскут и эпителиальный лоскут. При слабо выраженной подслизистой основе такая манипуляция должна быть особо осторожной во избежание перфорации слизистого лоскута. Субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подшивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом по типу матрацного. Эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами [32].

Свободные десневые трансплантаты

А.М. Сипкин и М.А. Амхадова в 2012 г. предложили способ устранения ОАС с помощью свободного десневого трансплантата, полученного с зоны твердого неба пациента. Под местной анестезией делали разрез слизистой оболочки, отступя 3 мм от края ОАС, с последующей ее деэпителизацией в области соустья и по его протяженности до дна верхнечелюстного синуса. Проводили сепарацию слизистой оболочки ОАС с перемещением ее внутрь верхнечелюстного синуса до соприкосновения краев слизистой оболочки соустья с их ушиванием, далее производили забор свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба со стороны ОАС по размерам дефекта ОАС, аутотрансплантат укладывали на подготовленное ложе и фиксировали с подлежащей слизистой оболочкой атравматическими швами. При формировании ОАС непосредственно после удаления зуба проводили деэпителизацию краев слизистой оболочки, а затем забор и фиксацию свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба [9].

Жировое тело щеки

Многообещающей является методика закрытия ОАС с помощью жирового тела щеки (ЖТЩ) пациента, описанная еще в 1977 г. P. Egyedi. ЖТЩ было использовано авторами для закрытия ОАС после иссечения новообразования твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти [33]. Помимо применения в челюстно-лицевой хирургии модификации данной методики можно применять в амбулаторной практике хирурга-стоматолога.

Доступ к ЖТЩ можно получить в зоне преддверия в области вторых или третьих моляров и ретромолярной области верхней челюсти как при рассечении основания полнослойного слизисто-надкостничного лоскута [34], так и не формируя лоскут, при тоннельной технике через горизонтальный разрез слизистой оболочки [35]. После закрытия дефекта ЖТЩ его можно как закрывать покровным лоскутом, так и вести открытым способом [34—36].

Анатомическая близость ЖТЩ, богатое кровоснабжение и высокая скорость эпителизации, отсутствие необходимости перекрытия участка ЖТЩ в области соустья обусловливают простоту метода и его эффективность как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде [36, 37].

Также в литературе описаны протоколы применения ЖТЩ в хирургической стоматологии для лечения периимплантитов [38], в качестве покрывного материала при операциях одномоментной имплантации [39], при лечении анкилоза ВНЧС [40] и устранении рецессий десны [41].

В составе ЖТЩ также обнаружены стволовые клетки, способные дифференцироваться в различные клетки, в том числе обладающие остеогенным потенциалом, причем их способность образовывать костную ткань — одна из самых высоких среди других источников стволовых клеток, что делает его ценным объектом для изучения в рамках тканевой инженерии [42, 43].

Аутогенная костная ткань

Для закрытия ОАС можно использовать костную ткань от того же пациента, полученную из разных отделов тела и полости рта: гребень подвздошной кости (B. Proctor [44]), ретромолярную область (G. Watzak [45]), подбородок (R. Haas [46]) и скуловую кость (M. Pecarrocha-Diago [47]). Методика выполняется следующим образом: костный дефект ОАС расширяется трепаном до стандартной круглой формы, трепаном на один размер большего диаметра производится забор костного блока, далее костный блок адаптируется в реципиентном ложе с помощью остеотомов и перекрывается мягкими тканями с помощью мобилизованного полнослойного трапециевидного лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка [44—47].

Прочие аутогенные ткани

1Для закрытия соустья с верхнечелюстной пазухой также подходят собственные зубы пациента, и устранение ОАС можно провести в ходе операции аутотрансплантации. Так, K. Yoshimasa и соавт. в 2005 г. описали 2 клинических случая, в которых в лунку удаленного верхнего моляра при возникновении ОАС были помещены удаленные в это же посещение третьи моляры со сформированными корнями. Трансплантированные зубы зафиксированы в новом положении, через 3 нед проведено эндодонтическое лечение. Резорбции корней и возникновения рецидива не наблюдалось [49].

Осложнения хирургического лечения

Осложнения операции по устранению ОАС можно разделить на интраоперационные, возникающие непосредственно во время вмешательства, и на послеоперационные.

Во время операции хирург-стоматолог при использовании методик с отслаиванием лоскутов может столкнуться с перфорацией и разрывом лоскута, с обильным кровотечением при пересечении большой небной артерии во время формирования небного лоскута. При использовании дополнительных материалов (костного материала, мембран) возможно их проталкивание через ОАС в верхнечелюстной синус.

После операции может возникнуть расхождение краев раны при несостоятельности швов, нарушение адгезии при использовании фибринового клея, некроз покрывных лоскутов из-за нарушения питания при их чрезмерной мобилизации и/или истончении. Костные имплантаты/трансплантаты, используемые для закрытия ОАС, могут инфицироваться. И, в конечном счете, любое из таких осложнений может привести к рецидиву заболевания и развитию верхнечелюстного синусита и дальнейшим осложнениям.

Таким образом, существует большое количество методик устранения ОАС и каждая имеет свои преимущества и недостатки. Исходя из того, что среди профессионального сообщества нет однозначного мнения о необходимости применения одного конкретного способа, требуются дальнейшие исследования для определения наиболее эффективного способа устранения ОАС.

На основе полученных данных среди всех используемых методик наименее изучен протокол закрытия ОАС с помощью ЖТЩ. Тем не менее его применяют при устранении даже больших ороантральных соустьев (>5 мм в диаметре), отмечая в качестве положительных сторон близость донорской зоны, отсутствие необходимости мобилизации покровного лоскута и перекрытия ЖТЩ в области ОАС, а также высокую скорость эпителизации [34, 36, 37].

На сегодняшний день активное применение ЖТЩ стоматологами-хирургами в клинической практике ограничивается прежде всего недостаточно широкими сведениями о его клинической анатомии и анатомически безопасных хирургических доступах к ЖТЩ. Положительные стороны методики, наличие в составе ЖТЩ стволовых клеток, обладающих остеогенным потенциалом, и отсутствие большого количества исследований открывают новые перспективы для дальнейшего изучения вопроса о применении ЖТЩ для устранения ОАС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.