Планирование стоматологического вмешательства на амбулаторном приеме у пациентов с хроническими заболеваниями

Посещение стоматолога для большинства людей сопряжено с психоэмоциональным напряжением, что нередко на фоне хронической соматической патологии провоцирует осложнения общего характера вплоть до неотложных состояний.

По данным литературы, не менее 30% пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме отягощены различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. В последние годы отмечается тенденция к значительному «омоложению» такой категории пациентов. Стоматологическое вмешательство может негативно сказываться на их общем состоянии [1, 2].

Неудовлетворительное состояние здоровья, различные социальные факторы, личностные особенности характера, а также приобретенный ранее негативный опыт общения со стоматологом истощают психологические и физиологические механизмы адаптации и отрицательно влияют на восприятие стоматологической помощи.

Мероприятия по предотвращению каких-либо осложнений должны начаться с момента входа пациента в холл поликлиники. Не будет излишним упомянуть, что все медицинские сотрудники, начиная с регистратуры, должны быть вежливы и излучать искреннюю благожелательность. Пациент, обратившийся за стоматологической помощью, уже находится в стрессовом состоянии, и даже небольшое раздражение и недовольство организацией медицинской помощи может усугубить имеющееся нарушение соматического состояния.

Врач-стоматолог при проведении первичного осмотра особое внимание должен уделить опросному листу, так называемой «анкете здоровья». Как правило, пациенту предлагается самостоятельно заполнить ее, указав, какие состояния из перечисленных в списке характерны для него. Врач обязан внимательно ознакомиться с анкетой и при необходимости задать дополнительные уточняющие вопросы. В ряде случаев опрос проводится непосредственно врачом, так как зачастую пациенты по разным причинам могут игнорировать некоторые пункты или ошибиться строчкой в анкете. Полноценная информация о сопутствующей патологии и принимаемых лекарственных препаратах имеет крайне важное значение [3, 4].

Собрав анамнез, оценив общее состояние как удовлетворительное, можно приступить к стоматологическому обследованию, установлению диагноза, составлению плана лечения. Необходимо комментировать свои действия, не забывая о том, что информированный пациент готов к сотрудничеству и уравновешен эмоционально.

У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся выбросом адреналина в кровь, может привести к повышению риска осложнений и развития неотложных состояний на стоматологическом приеме. Для профилактики повышения в крови эндогенного эпинефрина (адреналина) следует обеспечивать эффективное обезболивание и при необходимости проводить премедикацию (седацию) с помощью анксиолитических препаратов [5].

Так, у больных с сердечной недостаточностью повышение секреции адреналина как результат стресса и наличие эпинефрина (адреналина) в составе местноанестезирующего препарата могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды и трициклические антидепрессанты, эпинефрин (адреналин) может спровоцировать развитие сердечной аритмии. Для предотвращения осложнений следует тщательно собрать анамнез и оценить функциональное состояние пациента в день приема, четко планировать длительность и объем вмешательства. Для обезболивания следует использовать местноанестезирующий препарат без вазоконстриктора или с минимальным содержанием эпинефрина (адреналина), желательно во время лечения следить за артериальным давлением и пульсом. При удовлетворительном состоянии пациента стоматологические вмешательства можно проводить в амбулаторных условиях, в остальных случаях — только в условиях стационара и после консультации с лечащим врачом.

При ишемической болезни сердца следует учитывать, что страх и/или боль во время стоматологического вмешательства увеличивают выработку эндогенного адреналина и сочетание его с эпинефрином (адреналином), содержащимся в растворах местных анестетиков, может спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Учитывая, что эпинефрин (адреналин) снижает эффект нитратов, для профилактики повышения содержания в крови эндогенного адреналина целесообразно применение премедикации. Важно знать, что у пожилых людей эмоциональная окраска приступа стенокардии менее яркая и вегетативные сдвиги слабее [6]. Поэтому, если состояние пациента нестабильное и в анамнезе периодически отмечается боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя, стоматологическое вмешательство следует планировать только после консультации с лечащим врачом.

После перенесенного пациентом инфаркта миокарда в течение первых шести месяцев из-за опасности рецидива проводят только неотложные стоматологические вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использовать местноанестезирующие растворы, не содержащие вазоконстриктор, или препараты артикаина, обладающие высокой анестезируюшей активностью, что позволяет снизить концентрацию эпинефрина (адреналина) до 1:200 000 и даже 1:400 000 [7]. Пациентам преклонного возраста дозу местноанестезируюшего препарата рекомендуется снижать: в возрасте 70 лет — на ¹/₃, в возрасте 80 лет и более — в 2 раза [2, 8].

В процессе лечения следует контролировать уровень артериального давления и пульс.

У больных с сердечной тахиаритмией на фоне повышения уровня адреналина может развиться сердечная недостаточность. Если у пациента брадикардия, то применение местного анестетика может провоцировать развитие атриовентрикулярной блокады. Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы перед вмешательством следует измерить артериальное давление, провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами и адекватное обезболивание местноанестезирующими растворами, не содержащими эпинефрин (адреналин). Если у больного частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту и имеются мерцательная аритмия, экстрасистолия, выбор обезболивания следует проводить после консультации лечащего врача пациента.

У пациентов, страдающих гипертонической болезнью, во время приема у стоматолога существует риск развития гипертонического криза или острой сердечной недостаточности. Для профилактики рекомендуется провести премедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать артериальное давление, использовать адекватные методы обезболивания и местноанестезирующие препараты без содержания эпинефрина (адреналина).

У больных с гипотонией при стоматологическом вмешательстве может развиться обморок, коллапс, шок. Следует учитывать, что использование успокаивающих средств, например гидроксизина, может еще больше снизить артериальное давление. В таких случаях для профилактики осложнений перед лечением необходимо медикаментозно отрегулировать и контролировать в процессе лечения артериальное давление и пульс. Стоматологические манипуляции следует проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение [9].

У больного с закрытоугольной глаукомой повышение уровня адреналина в крови и наличие эпинефрина (адреналина) в составе местноанестезирующего раствора, расширяя зрачок, может спровоцировать повышение внутриглазного давления, в связи с чем для местного обезболивания следует выбирать препараты, не содержащие эпинефрин (адреналин) или содержащие его минимальное количество. Кроме того, этим пациентам не следует применять препараты, блокирующие М-холинорецепторы (атропин).

У больного сахарным диабетом повышение уровня адреналина (антагониста инсулина) способно вызвать гипергликемическую кому. Хронический ДВС-синдром у больных сахарным диабетом может быть причиной послеоперационных кровотечений. С целью профилактики осложнений необходима консультация эндокринолога. Все стоматологические вмешательства у этих пациентов рекомендуется проводить утром, через 1—2 ч после приема пищи и обычно используемых препаратов. Для снятия волнения, напряжения проводят премедикацию, для местной анестезии выбирают препараты без вазоконстриктора или с минимальным его количеством. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стоматологические вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.

Приступ бронхиальной астмы тоже может быть спровоцирован психоэмоциональным возбуждением и усугублен медикаментами с резким запахом, а также наличием в местноанестезирующих растворах, содержащих вазоконстриктор, стабилизатора эпинефрина (адреналина) — бисульфита натрия.

Безусловно, каждый врач, независимо от специализации, обязан уметь выполнять мероприятия по оказанию экстренной и неотложной помощи. Но ни один врач не пожелает оказаться в ситуации, где необходимо использовать эти навыки. Именно поэтому следует помнить, что в практике врача-стоматолога особое место занимает профилактика неотложных состояний.

Таким образом, на амбулаторном приеме пациентам с хроническими заболеваниями следует обеспечить комфортную обстановку в клинике, внимательное и чуткое отношение. При планирования стоматологического вмешательства профилактикой неотложных состояний является тщательный анализ общего состояния, осведомленность о возможных осложнениях и информированность пациента о плане обследования и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.