Алгоритм обследования пациентов с деформацией назолабиального комплекса после устранения врожденной двусторонней расщелины губы и неба

Авторы:
  • Т. З. Чкадуа
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Л. В. Агеева
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. А. Павлович
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. М. Якубов
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Российская стоматология. 2019;12(1): 14-22
Просмотрено: 335 Скачано: 36

Материал и методы

За период с 2015 по 2018 г. в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (ЦНИИС и ЧЛХ) обследованы и прооперированы 33 пациента с диагнозом: «деформация носовой перегородки, рубцовая деформация верхней губы и неба. Состояние после ряда реконструктивных операций по поводу врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба», в том числе 15 мужчин и 12 женщин. На этапе предоперационной подготовки выполняются следующие методы обследования:

1. Антропометрические исследования носа и верхней губы.

2. Мультиспиральная компьютерная томография.

3. Передняя активная и акустическая риноманометрия.

4. Электромиография.

5. Дерматоглифическое исследование.

6. Микробиологическое исследование.

При проведении хирургического вмешательства применяли различные методики: 16 пациентам выполнена реконструктивная хейлоринопластика с применением реберного аутохряща и фасции прямой мышцы живота, 4 — реконструктивная хейлопластика, 11 — реконструктивная хейлоринопластика местными тканями.

Исследование пропорций лица

После госпитализации всем пациентам выполнены фотометрическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография средней зоны лица, проведено измерение различных пропорций носа, губы, расстояния различных отделов лицевого скелета от известных анатомических ориентиров, определена толщина мягких тканей на определенных участках и т. п. (рис. 1—3).

Рис. 1. Исследуемые углы носа и верхней челюсти.
Рис. 2. Исследование пропорций лица. Измеряемые антропометрические параметры назолабиального комплекса.
Рис. 3. Измерение размеров преддверия носовых ходов и колумеллы.
На основании данных МСКТ оценено состояние костных структур, при наличии дефектов и деформаций определены их размеры, степень смещения определенных участков кости и мягких тканей. Также на основании МСКТ в специализированном программном комплексе создали 3D-модель носа и верхней губы (рис. 4)
Рис. 4. Исследование пропорций лица. 3D-снимок лица с зонами деформации назолабиального комплекса.
в том виде, к которому мы стремимся по исходу операции, при этом учитывали известные пропорциональные значения данной области и, конечно же, особенности в конкретном клиническом случае, такие как ранее выполненный объем хирургического вмешательства, степень анатомических и функциональных нарушений, а также эстетические предпочтения пациента. Измерение пропорций лица свидетельствует о том, что у 19 пациентов показатели имели отклонение от нормальных значений на 43%, у 10 — на 30% и у 4 — на 14%. При сравнительном анализе послеоперационных показателей пропорциональных соотношений различных отделов лица у 7 пациентов отмечено превышение значений выше средних (гиперкоррекция), у 26 — отклонение от нормальных значений в среднем на 16—24%, что указывает на положительную динамику.

Электромиография

С целью оценки биоэлектрической активности круговой мышцы рта и мышц, формирующих носогубные складки, а также определения соотношения активности симметричных участков мышцы в покое и при выполнении функциональных нагрузок проведено электромиографическое исследование. Применен интерференционный метод, при котором электроды накладываются на кожу (рис. 5).

Рис. 5. Электромиография. Проекция зон для установки датчиков.
Проведена оценка биоэлектрической активности круговой мышцы рта и мышц, формирующих носогубные складки. Определено соотношение активности симметричных участков мышцы в покое и при выполнении функциональных нагрузок: наморщивание носа с поднятием верхней губы с фиксацией в этом положении до команды расслабиться (рис. 6).
Рис. 6. Электромиография. Схематично выделены исследуемые мышцы.
Результаты проведенного исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты электромиографии

Риноманометрия

Для оценки функционального состояния дыхательных путей проведена передняя активная риноманометрия — наиболее распространенный метод количественной характеристики потока воздуха, проходящего через полость носа, и сопротивления, которое оказывают внутриносовые структуры. Анализ полученных данных показал следующее. У всех пациентов имеется снижение объемного потока воздуха, повышение суммарного сопротивления воздушной струе. Сравнение показателей ринометрии с данными электромиографического исследования поз-волило выявить следующую особенность: у всех обследованных пациентов показатели повышения суммарного сопротивления воздушной струе прямо пропорциональны показателям изменения биоэлектрической активности мышц на той же стороне, т. е. чем ниже показатели БЭА, тем выше отклонения показателей риноманометрии. Это свидетельствует о преобладании мышц-антагонистов. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты передней активной риноманометрии и акустической ринометрии

Микробиологическое исследование

У пациентов с перенесенными реконструктивно-восстановительными операциями ввиду врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба провоцирующими факторами развития осложнений могут быть обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей, аллергические реакции, нарушения гормонального фона, т. е. состояния, веду-щие к развитию общей и тканевой гипоксии с изменением репаративных процессов в тканях. Соотношение представителей нормальной флоры и условно-патогенных микроорганизмов, а также состояние иммунной системы могут влиять на возникновение, тяжесть и длительность течения раневого процесса. Исследование посевов со слизистых оболочек полости носа и рта показало, что у 80% из них имеются значительное превышение показателей патогенной микрофлоры и снижение показателей нормальной микрофлоры. Процентное соотношение патогенной микрофлоры, обнаруженной в ходе исследования на слизистой оболочке полости носа и рта, представлено в табл. 3.

Таблица 3. Процентное соотношение патогенной микрофлоры, обнаруженной на слизистой оболочке полости носа и полости рта

Таким образом, предложенный нами алгоритм обследования пациентов позволяет сформировать объективную картину как функционального, так и эстетического состояния тканей назолабиального комплекса, оценить состояние микрофлоры полости носа и рта, что дает возможность рационально применять антибактериальную терапию.

Клинический пример 1

Пациент Р. находился на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «рубцовая деформация верхней губы и хрящевого отдела носа в результате ряда реконструктивных операций по поводу врожденной двусторонней расщелины губы и неба. M95.0».

Пациент поступил с жалобами на деформацию верхней губы и хрящевого отдела носа, нарушение дыхания и речи.

Анамнез: заболевание врожденное, в течение жизни пациенту выполнен ряд реконструктивных операций (в том числе ринохейлопластика, уранопластика).

На момент поступления (рис. 7)

Рис. 7. Вид пациента Р. до операционного вмешательства.
при внешнем осмотре в фас отмечены деформация в области костно-хрящевого отдела носа и рубцовая деформация красной каймы верхней губы. Спинка носа была s-образно искривлена, смещена вправо от срединной линии на 0,3 мм. Кончик носа незначительно смещен вправо от срединной линии. Крылья носа асимметричны, носовые ходы широкие (размеры правого носового хода 0,6×1,4 см, левого — 0,7×1,7 см, за счет рубцовой деформации хрящевого отдела носа и верхней губы колумелла смещена вправо от срединной линии на 0,2 см. В области верхней губы отмечался U-образный нормотрофический нормохромный послеоперационный рубец шириной до 0,3 мм, нижняя граница на 0,6 см выше красной каймы верхней губы, на 0,9 см ниже основания колумеллы, продолжается до основания крыльев носа. По центру красной каймы верхней губы в преддверие полости рта проходит нормотрофический рубец, рубец переходит на красную кайму верхней губы и далее на слизистую преддверия полости рта. Линия лука Купидона асимметрична, правая сторона ниже на 0,2 см за счет приподнятия красной каймы в центральной части в результате рубцовой деформации, размеры красной каймы справа 0,1 см, в центре 0,4 см, слева 0,2 см. Симптом «ступени» отрицательный. При осмотре в профиль выстояние нижней губы вперед до 0,8 см. Кончик носа притянут вниз за счет рубцовой деформации колумеллы, проекция кончика низкая, назолабиальный угол более 1000. При осмотре в носоподбородочной проекции отмечено резкое укорочение колумеллы до 0,4 см и расширение ее до 0,9 см у основания, у места перехода в арки носовых ходов ширина колумеллы составляет 1,0 см.

Данные предоперационного обследования представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты проведенного обследования пациента Р.

Учитывая данные инструментального обследования, было принято решение выполнить одноэтапное оперативное вмешательство в объеме «реконструктивная хейлоринопластика с применением аутотранс-плантата из реберного хряща и фасции прямой мышцы живота». Операция и послеоперационный период прошли без особенностей. В послеоперационном периоде проводили консервативную антибактериальную, десенсибилизирующую и обезболивающую терапию, а также физиотерапевтическое лечение. В результате оперативного вмешательства устранена деформация костно-хрящевого отдела носа, частично устранена рубцовая деформация верхней губы. Функциональные исследования спустя 3 и 6 мес после оперативного вмешательства указывали на улучшение носового дыхания, также по данным фотометрии отмечено улучшение эстетических параметров. Жалоб на эстетическую деформацию и нарушение носового дыхания пациент не предъявлял. Срок реабилитации составил 8 мес (рис. 8).

Рис. 8. Вид пациента Р. после операционного вмешательства.

Клинический пример 2

Пациент Б. находился на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом «субтотальный дефект костно-хрящевого отдела носа, рубцовая деформация верхней губы и преддверия полости носа в результате врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба. Состояние после ряда реконструктивных операций. Q30.2».

Пациент поступил с жалобами на деформацию верхней губы и костно-хрящевого отдела носа, нарушение носового дыхания, гнусавый оттенок речи.

Анамнез: заболевание врожденное, в течение жизни выполнен ряд реконструктивно-восстановительных операций: хейлопластика, уранопластика, септопластика в 2015 г. без положительного эффекта.

На момент поступления (рис. 9)

Рис. 9. Вид пациента Б. до операционного вмешательства.
при внешнем осмотре в фас отмечены деформация в области костно-хрящевого отдела носа и рубцовая деформация красной каймы верхней губы. Спинка носа ровная, кончик носа незначительно смещен вправо от срединной линии. Крылья носа асимметричны, носовые ходы широкие, за счет рубцовой деформации хрящевого отдела носа отмечено сужение левого носового хода, колумелла смещена вправо от срединной линии на 0,2 см. В области верхней губы имелся нормотрофический нормохромный послеоперационный рубец, продолжающийся до основания колумеллы, размерами 1,8×2,1 см. По центру красной каймы верхней губы проходит в преддверие полости рта нормотрофический рубец, рубец переходит на красную кайму верхней губы и далее на слизистую преддверия полости рта. Линия лука купидона асимметрична, правая сторона ниже на 0,2 см за счет приподнятия красной каймы в центральной части в результате рубцовой деформации. Симптом «ступени» отрицательный.

При осмотре в профиль выстояние нижней губы вперед до 0,6 см. Кончик носа притянут вниз за счет рубцовой деформации колумеллы, проекция кончика низкая, назолабиальный угол более 95°. При осмотре в носоподбородочной проекции отмечена рубцовая деформация колумеллы, высота колумеллы 2,0 см, ширина у основания 2,1 см, в области перехода в крыльные арки 1,3 см.

Данные предоперационного обследования представлены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты проведенного обследования пациента Б.

Исходя из данных, полученных при обследовании, принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме «реконструктивная хейлоринопластика с применением аутотрансплантата из реберного хряща и фасции прямой мышцы живота». Операция и послеоперационный период прошли без особенностей. В послеоперационном периоде проводили консервативную антибактериальную, десенсибилизирующую и обезболивающую терапию, а также физиотерапевтическое лечение. В результате оперативного вмешательства устранена деформация костно-хрящевого отдела носа, а также частично устранена рубцовая деформация верхней губы. Функциональные исследования спустя 3 и 6 мес после оперативного вмешательства указывали на улучшение носового дыхания, также по данным фотометрии отмечено улучшение эстетических параметров. Жалоб на эстетическую деформацию и нарушение носового дыхания пациент не предъявлял. Срок реабилитации составил 10 мес. Планируется коррекция рубцовой деформации верхней губы (рис. 10).

Рис. 10. Вид пациента Б. после операционного вмешательства.

Результаты и обсуждение

На основании данных проведенных исследований принимается решение об объеме и тактике хирургического лечения. Показатели, выявленные в ходе антропометрического исследования и мультиспиральной компьютерной томографии, способствуют определению объема планируемого вмешательства и необходимости применения реберного хрящевого аутотрансплантата (в том случае, когда степень увеличения углов отклонения более 40%). Также на определение объема и тактики хирургического вмешательства влияют данные риноманометрии, показания этого исследования дают нам возможность оценить наличие и степень выраженности клапанного компонента в проблеме нарушения носового дыхания, а анализ данных электронейромиографии позволяет выявить влияние тонуса мышц назолабиального комплекса на ухудшение показателей носового дыхания. Важнейшим этапом в подготовке пациентов к операции являются состояние микробиоценоза в полости носа и рта, выявление патогенной микрофлоры, определение чувствительности к антибиотикам и корригирующая консервативная терапия, способствующая более эффективному лечению и сокращению сроков реабилитации пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Список литературы:

  1. Mossey P, Little J, Munger R, Dixon M, Shaw W. Cleft lip and palate — ProQuest. Lancet. 2009. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60695-4
  2. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Лечение врожденных двусторонних расщелин верхней губы. Стоматология детского возраста. 2013;7(4822):60-64.
  3. Чкадуа Т.З., Иванова М.Д., Даминов Р.О. и др. Восстановление носового дыхания и устранение деформации костнохрящевого отдела носа у пациента с правосторонней атрезией хоаны и врожденной левосторонней расщелиной губы и неба. Стоматология. 2016;95(1):35-39. https://doi.org/10.17116/stomat201695135-39.с
  4. Sykes JM, Tasman AJ, Suárez GA. Cleft lip nose. Clinics in Plastic Surgery. 2016;43(1):223-235. https://doi.org/10.1016/j.cps.2015.09.016
  5. Krupp S. Plastische Chirurgie: Klinik und Praxis. S. Krupp. Ecomed, Landsberg. 2014;54(2):94-99. https://doi.org/10.1111/cga.12038