Среди пациентов, проходящих лечение в специализированном стационаре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильного госпиталя, больные, страдающие одонтогенной подкожной гранулемой лица (ОПГЛ), встречаются не часто и составляют 0,15—0,22% больных, проходящих лечение в таком отделении, в том числе 1,2% от больных, страдающих одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области [1, 2]. На этапе амбулаторно-поликлинической помощи дефекты первичной диагностики ОПГЛ выявляются более чем в 73% случаев [3, 4]. В последнее время ОПГЛ стала чаще встречаться у людей молодого и среднего возраста (см. рисунок) [5]. Поэтому в современной медицинской литературе отмечается, что врачи поликлиник часто путают эту патологию с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей, абсцедирующими фурункулами различной локализации [6—8]. Это является не только диагностической ошибкой, определяющей неверную лечебную тактику по отношению к такому больному [9, 10]. При хирургических вмешательствах на околочелюстных мягких тканях при сохранении хронического очага периапикальной инфекции возникновение рецидива патологии неизбежно [6, 11, 12].

Еще в 1912 г. были описаны особые щечные свищи, исходящие от зубов, а в последующие годы при изучении этой нозологической формы воспалительной патологии челюстно-лицевой области ее стали описывать под разными названиями, а именно: «ползучая гранулема», «подкожная мигрирующая гранулема», «мигрирующий абсцесс». Только в последующие годы было показано, что при ОПГЛ отсутствует истинная миграция воспалительного процесса в мягких околочелюстных тканях. Именно поэтому данное заболевание стали называть ОПГЛ [13]. Не имея отношения к истинной миграции (перемещению) воспалительного процесса, многолетними клиническими наблюдениями был исследован этиопатогенез этой патологии и разработан алгоритм ее лечения [4, 13].

Анализ современного состояния проблемы диагностики и лечения ОПГЛ показывает, что алгоритм ее лечения, который был предложен еще в шестидесятых годах 20-го века, сохранился по своей сути до настоящего времени без существенных изменений [2, 14].

В то же время оценка соблюдения стандарта оказания эндодонтической помощи показывает, что стандарт при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита однокорневых и многокорневых зубов выполняется в 77,8—89,9% случаев не в полном объеме, особенно на этапе пломбирования каналов корней зубов [15]. Анализ качества пломбирования каналов корней зубов показывает, что удовлетворительное пломбирование корневых каналов по завершении эндодонтического лечения пульпита однокорневых, двух- и трехкорневых зубов определяется соответственно в 77,8, 83,3 и в 5,3% случаев; по завершении эндодонтического лечения периодонтита соответственно в 73,3, 69,2 и в 66,7% случаев [9, 13].

Интересно отметить, что проведенная оценка эффективности лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов в ряде учреждений с использованием современных методов рентгенологического исследования в отдаленном периоде (в сроки 12 и 24 мес) показывает, что спустя год эффективность эндодонтического лечения осложненных форм кариеса однокорневых, двух- и трехкорневых зубов составляет соответственно 77,8, 60,7 и 60,6% случаев при пульпите и соответственно 69,2, 75,0 и 65,6% случаев при периодонтите. Спустя два года эффективность эндодонтического лечения осложненных форм кариеса однокорневых, двух- и трехкорневых зубов составляет соответственно 60,0, 61,5 и 59,7% случаев при пульпите и соответственно 66,7, 72,7 и 68,4% случаев при периодонтите [16]. Неэффективное эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса зубов врачи стоматологи-терапевты обычно связывают с перебоями в снабжении их учреждений инструментами и стоматологическими материалами, предназначенными для консервативного лечения пульпита и периодонтита [17]. После специализированного лечения хронического генерализованного пародонтита в амбулаторных лечебно-профилактических стоматологических учреждениях у пациентов часто сохраняются пародонтальные карманы [18]. Эти данные подтверждают, что в настоящее время сохраняются этиологические моменты возникновения ОПГЛ у взрослых людей разных возрастных групп.

Необходимо подчеркнуть, что причины возникновения ОПГЛ при хронических одонтогенных очагах инфекции до сих пор не исследованы. Поэтому актуальным является вопрос о расширении представления специалистов об иммунологических параллелях, имеющих место при хроническом периодонтите и ОПГЛ.

Цель исследования: оценить некоторые показатели местного иммунитета людей, страдающих ХГП и ОПГЛ для уточнения механизмов формирования дисфункций иммунной системы, приводящих к развитию ОПГЛ у лиц с хроническими очагами стоматогенной инфекции.

Обследованы 54 пациента (36 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 18 до 43 лет, страдающих ХГП, из которых у 19 (15 мужчин, 4 женщины) был установлен диагноз ОПГЛ. Группу сравнения составили 30 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, осмотренные в порядке плановой санации без признаков данных заболеваний.

Материалом исследования служила слюна пациентов. Забор слюны проводили утром с 9:00 до 10:00. Перед сбором слюны пациент полоскал ротовую полость 100 мл теплого бледно-розового раствора марганцовокислого калия. После этого в течение последующих 10—15 мин больной собирал слюну в сухую пробирку в количестве около 7 мл.

Содержание в слюне провоспалительных (интерлейкина-1β (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли-α (TNFα)) и противовоспалительных (рецепторного антагониста интерлейкина-1 (RAIL), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-10 (IL-10)) цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов согласно общепринятым рекомендациям [19, 20].

Обработку цифровых данных, полученных в ходе обследования, осуществляли с помощью стандартных методов вариационной статистики. Сравнение средних показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Материал обрабатывали на компьютере с использованием специализированного пакета для статистического анализа Statistica for Windows v. 6.0. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р≤0,05. Случаи, когда значения вероятности показателя р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10 расценивали как «наличие тенденции».

Клинически ОПГЛ проявляется в виде вялотекущего продуктивного воспалительного процесса в подкожной жировой клетчатке лица, связанного в своем возникновении и дальнейшем прогрессировании патологического процесса с периапикальных (чаще ХГП) и пародонтальных тканей (чаще хронический пародонтит) в околочелюстные мягкие ткани. В настоящее время в развитии ОПГЛ выделяют скрытый период, когда в челюсти формируется хронический периапикальный (реже пародонтальный) воспалительный процесс инфекционного происхождения (хронический гранулирующий периодонтит), и период кожных проявлений. Во время скрытого периода возможны неоднократные обострения хронического периапикального очага инфекции.

Патогенез развития ХГП связан с активацией патоген-опосредованной воспалительной реакции организма хозяина в ответ на бактериальную инвазию. Такие виды бактерий, как Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsaitia ассоциированы с развитием хронического пародонтита и периодонтита [21]. Эти виды представляют собой типичную группу патогенных микроорганизмов, участвующих в возникновении и прогрессировании пародонтита, так как способны придерживаться принимающей поверхности с образованием биопленок. Когда барьер на пути к бактериальной колонизации и вторжению преодолен, данные патогены вызывают местную воспалительную реакцию посредством антигенной стимуляции и выброс токсичных продуктов. Реакция защиты включает в себя активацию как врожденного, так и приобретенного иммунитета с инфильтрацией тканей десны, граничащих с десневой бороздой, нейтрофилами и экспрессии антител В-клетками. При этом эпителиальные клетки, фибробласты, лейкоциты, остеобласты и дендритные клетки высвобождают цитокины и хемокины, в том числе IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α и другие, а также протеазы, в том числе матричные металлопротеиназы (ММР), простагландины и другие медиаторы воспаления [22]. Усиленная продукция воспалительных молекул и протеаз может приводить к разрушению зубной ткани, соединительной ткани, в том числе периодонта, а также кости.

При этом ОПГЛ, по современным данным, считается аутоиммунным заболеванием, при котором развитие воспалительного процесса в подкожной жировой клетчатке лица вызывается продуктами распада тканей периодонта и пародонта, поступающими в околочелюстные мягкие ткани по лимфатическим сосудам, или в результате диффузии, а также в связи с тем, что при бактериологическом исследовании в очаге гранулемы часто не обнаруживается бактериальный или вирусный материал [4, 25].

Исследователи все больше и больше заинтересованы в слюне в качестве диагностического материала, поскольку данная биологическая жидкость показала потенциал в качестве диагностического предиктора нескольких заболеваний, начиная от системных, таких как синдром Шегрена, системный склероз, сахарный диабет [23], местных проявлений [24] и даже неопластических расстройств, таких как опухоли слюнных желез [15].

Изменение показателей цитокинового профиля слюны при различных заболеваниях может считаться важным диагностическим показателем, выявляющим развитие воспаления [14]. Преобладание про- или противовоспалительных цитокинов приводит к снижению эффективности воспаления, развитию гнойных осложнений или аутоиммунной патологии. Результаты исследования концентрации провоспалительных цитокинов в слюне (IL-1β, IL-6, IL-8,TNFα) у лиц, страдающих ХГП, ОПГЛ, и контрольной группы приведены в табл. 1.

Учитывая, что хронический периодонтит характеризуется развитием местного воспаления, уровни классических провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNFα, которые являются ключевыми медиаторами воспаления пародонта и индукторами резорбции кости остеокластами [22], были повышены по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Также были повышены уровни цитокинов IL-6 и IL-8, которые являясь основным хемокином нейтрофильных гранулоцитов, а IL-8 дополнительно активирует адгезию нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и субэндотелиальным матричным белкам, способствуя активации местного иммунитета. Усиление секреции ИЛ-8 обычно приводит к рекрутированию в очаг воспаления нейтрофилов, высвобождающих продукты окислительного взрыва, оказывающих повреждающие действие на окружающие ткани, а также слизистую оболочку ротовой полости, подавлению процессов репарации и прогрессированию воспаления. Концентрация основных провоспалительных цитокинов в слюне пациентов с ОПГЛ не отличалась от показателей больных с периодонтитом, однако достоверно превышала норму (р<0,05).

Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг воспаления эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа. Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию органных дисфункций. Во избежание избыточных проявлений воспалительного процесса в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов.

Содержание противовоспалительных цитокинов (RAIL, IL-4, IL-10) в слюне пациентов приведено в табл. 2.

Не было отмечено достоверной разницы между обеими группами (ХГП и ОПГЛ) по содержанию в слюне IL-4 (р>0,05). Однако наблюдали повышение концентрации в слюне у пациентов обеих групп (с ХГП и ОПГЛ) основного антагониста IL-1 (RAIL) и IL-10. При этом содержание IL-10 у больных с ОПГЛ достоверно превышало показатели у пациентов с ХГП (р<0,05). IL-10 ингибирует синтез провоспалительных цитокинов и реактивных форм кислорода макрофагами и моноцитами, также снижая активность клеточного иммунитета. Вероятно, повышение уровня IL-10 при ОПГЛ может являться одним из факторов нарушения развития воспаления и, в конечном итоге, приводить к возникновению вялотекущего продуктивного воспалительного процесса в подкожной жировой клетчатке лица.

Таким образом, хронический периодонтит является комплексным воспалительным заболеванием, которое приводит к разрушению тканей пародонта и, в конечном счете, при неэффективном эндодонтическом или консервативно-хирургическом лечении — к потере зубного ряда. Развитие воспаления при хроническом периодонтите и ОПГЛ характеризуется усилением местного иммунитета и повышением уровня в слюне целого ряда провоспалительных цитокинов. Нарушение процесса воспаления при хронической очаговой одонтогенной инфекции с преобладанием синтеза противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, может привести к развитию вялотекущего воспаления в подкожной жировой клетчатке лица и возникновению ОПГЛ. Редкость заболевания людей ОПГЛ и недостаточность материала для анализа пока не позволяют сделать достоверных выводов о роли интерлейкинов местного иммунитета в развитии ОПГЛ, однако поиск актуальных лабораторных маркеров развития воспаления при ХГП и ОПГЛ является важной задачей на стыке стоматологии и клинической лабораторной диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала