Комплаентность как результат компетентностного подхода к лечению в стоматологической практике

С медицинской точки зрения комплаентность основана на соблюдении пациентом указаний врача. Комплаентность как приверженность лечению в применении к стоматологии не может не вызывать недоверие. Действительно, трудно найти человека, который бы утверждал, что любит лечиться у стоматолога. Но если в фармакологии, где, собственно, и родилась концепция комплаентности пациента, долг понимается как ответственность пациента за прием назначенных врачом лекарственных средств, то в стоматологии данное понятие необходимо применять более широко — компетентность пациента в вопросах профилактики, ответственность за выполнение назначений врача и результат лечения. Мы предположили, что в этом смысле комплаентное/некомплаентное поведение — есть результат действия разнообразных причин. Следовательно, существует имплицитная зависимость между этими причинами и персонификацией комплаентности [3]. Рассмотрим лишь некоторые причины.

В стоматологической практике проблема заинтересованности и ответственности пациента за соблюдение регламента лечения стоит достаточно остро [1, 2]. В этом плане важность его участия в терапевтическом процессе зависит от объема медицинских вмешательств и от степени понимания рисков возможных осложнений, связанных с отказом от лечения [5]. Также знание врачом структурных изменений периапикальных тканей при контакте с тем или иным эндогерметиком позволяет не только констатировать изменения ткани периодонта в отдаленные сроки, но и использовать их для решения прогностических задач в практической терапевтической стоматологии [4].

Таким образом, пациенту предоставляется возможность чувствовать себя соучастником терапевтического альянса. В дальнейшем, получая подробную и необходимую информацию от врача о заболевании, методах лечения, прогнозе и рисках, а также возможных последствиях отказа от вмешательства, пациент осознает сложность самой болезни и необходимость ее лечения. Конечно, уровень осознания будет зависеть и от компетентности пациента, и от умения врача предоставить информацию в доступной форме. Этому этапу взаимодействия врача и пациента необходимо уделять особое внимание, так как именно в данный момент идет формирование мотивации к преодолению болезни и комплаентному поведению в ходе лечения. Несмотря на то что сегодня в стоматологической практике не существует единого стандарта информированного согласия, имеются разные точки зрения на его целесообразность, необходимость в его существовании продиктована современными социальными, экономическими, правовыми и этическими требованиями.

Цель работы состояла в изучении роли компетенций в формировании комплаентного поведения пациента (на примере стоматологической практики).

Проведено социологическое исследование, которое включало анкетирование и интервьюирование пациентов стоматологического профиля. Выяснялся выбор приоритетной модели взаимоотношений с врачом (информационной, интерпретационной, патерналистской). В опросе принимали участие 800 респондентов в возрасте от 18 до 56 лет. По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: среднее образование имели 288 человек, среднее специальное образование — 384, высшее образование — 128. Анкета содержала как альтернативные вопросы, в которых респонденту предлагается выбрать только один из ответов, так и «вопросы—меню», в которых респонденту предлагается набор ответов с правом выбора нескольких.

Все материалы были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики по критерию Стьюдента. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической величины (m), среднеквадратическое отклонение (δ).

На принятие и соблюдение назначений и рекомендаций во время стоматологического лечения влияет осознание пациентом необходимости и пользы предстоящих процедур для него. Само по себе осознанное решение не может быть принято пациентом без полной, доступной информации, которую должен предоставить врач о заболевании, методах лечения и возможных рисках, с ним связанных. Было проанализировано 800 ответов пациентов различных стоматологических поликлиник на вопрос, какой позиции они придерживаются при обсуждении плана лечения. Анализ результатов показал, что 39,1±1,7% пациентов основную роль в лечебном процессе отводят врачу. Стоматолог, обследуя больного, устанавливает диагноз и определяет дальнейшее лечение. От пациента в данном случае необходимо лишь согласие. Патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, поведение которых в отношении своего здоровья формируется на основе низкого уровня компетентности в вопросах медицины, больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, дезориентации в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах.

Для 38,9±1,7% респондентов принятие решения относительно лечения обязательно только после консультации или совета врача (интерпретационная модель). В данном случае врач должен выяснить требования пациента и помочь ему в выборе лечения, обязан информировать пациента о пользе и рисках лечения. При этом автономия пациента большая и заключается не только в свободе выбора, но и в понимании аргументов в пользу правильного выбора.

Остальные 22,0±1,4% пациентов при обсуждении методов лечения основываются на своем праве выбора. Они предпочитают самостоятельно выбирать вид медицинской помощи и контролировать проводимое лечение. Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала. Он предоставляет и разъясняет всю информацию о болезни самому пациенту. В этом случае реализуется информационная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Пациент обладает полной автономией, роль врача минимальна. Деятельность врача регулируется не столько изнутри его профессии, сколько контролируется и корректируется извне — с точки зрения интересов пациентов. Именно пациенту предоставляется право самостоятельного выбора из разных возможностей, в том числе и отказа от лечения, тогда как врач, по определению, не имеет права отказываться лечить.

Полученные данные свидетельствуют о высоком доверии пациентов к врачу-стоматологу, уверенности в его профессиональной компетентности. Ответственность за проводимые лечебно-профилактические мероприятия в большинстве случаях пациенты возлагают на врача.

В современной стоматологической практике все больше приобретает значение культура посещения одного врача. Наблюдение и лечение у «семейного» доктора позволяет решать многие проблемы профилактики, лечения различной стоматологической патологии. Врач может с большей эффективностью контролировать и прогнозировать развитие и исход заболевания, зная индивидуальные особенности организма своего пациента. Кроме того, для повышения комплаентности пациента имеет значение опыт общения как процесса взаимодействия таких субъектов, как врач и пациент. Чтобы выяснить распространена ли практика обращения к одному специалисту среди наших респондентов, мы включили в анкету вопрос: «Вы посещаете всегда одного и того же стоматолога?» Результаты опроса показали, что 36,4±1,7% респондентов обращаются к одному стоматологу, 45±1,7% стараются придерживаться такой тактики. Остальные 18,6±1,3% пациентов не считают для себя это правило нужным.

Оценка осведомленности населения о стоматологических заболеваниях и их роли в аспекте общего состояния организма показывает, что респонденты не владеют информацией по предупреждению и своевременному лечению заболеваний полости рта и не осознают в полной мере их последствия. Насколько информированы пациенты о наличии такой взаимосвязи и кто (или что) для них является источником подобных знаний, мы выяснили, получив ответы на следующий вопрос: «Какие источники для Вас являются наиболее достоверными в плане получения информации о поддержании здоровья полости рта?» Опрос показал, что 42,8±1,6% пациентов постоянно используют в качестве источника информации интернет-ресурсы; 20,0±1,4% респондентов подобную информацию предпочитают получать у врача-стоматолога; остальные 37,2±1,7% считают объем своих знаний достаточным для поддержания полости рта в удовлетворительном состоянии.

Субъективное восприятие успешности лечения, безусловно, влияет на мотивацию соблюдения пациентом рекомендаций и назначений врача. В связи с этим нас интересовало, что означает для пациента качественное стоматологическое лечение: 33% составили ответы — «избавление от боли». Мотивация обращения объясняет и основные ожидания пациента от лечения: 29,3% составили ответы — «недорогое лечение», 20,2% — «эстетичный вид зубов», 17,5% — «быстрое лечение». Если лечение предусматривает продолжительный период посещений к врачу, вероятность отказа от дальнейших визитов при купировании острых явлений у данных пациентов возрастает.

Из всех опрошенных только 23,4% респондентов проходят все этапы лечения, связывая его успех с четким соблюдением регламента. Стараются придерживаться назначенных сроков лечения 47,1% пациентов. Выбирая именно этот вариант ответа, респонденты честно признавались, что не всегда доводят лечение до конца. Оставшиеся 29,5% лиц избирают для себя тактику эпизодических визитов к врачу-стоматологу, в основном для избавления от острой боли.

Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью и достаточная компетентность пациента в вопросах профилактики стоматологических заболеваний определяет его ответственность к выполнению лечебных мероприятий.